《伤寒论》脉证的再探讨

（此文完成于1982年）

内容提要

《伤寒论》全论398条，其中脉证并举的，基本上有135条（它如脉暴出、脉不还、脉不负等无具体脉象的除外），共叙述了58种脉象，分见104证候，计：浮脉7，浮紧脉4，浮缓、浮大脉各2，浮数脉3，浮弱、浮细、浮动数、浮滑、浮迟、浮虚、浮芤、浮涩、浮虚涩脉各1，沉脉、沉紧、沉迟各3，沉微、沉结、沉滑、沉弦、沉实脉各1，迟脉5，迟浮弱脉1，数脉5，数急脉1，虚脉1，实脉2，细脉、细数脉各2，细沉数脉1，微脉4，微缓、微弱、微数、微沉、微涩、微细、微细沉、微浮、微弱数脉各1，洪大脉1，弦脉3，弦细、弦迟、弦浮大各1，短脉1，弱脉4，弱涩脉1，紧脉4，缓脉1，促脉3，滑脉、滑疾、滑数脉各1，小脉1，涩脉3，结代脉1。

经本文分析，不同的证候，既可见到不同的脉象，亦可以见到相同的脉象；相同的证候，也还有不同的脉象表现。这同与不同之间，是疾病变化的根本所在。因此，临床辨证，必须要深刻地认清脉象与病症的关系，才能较确切地分辨出反映疾病本质的证候来。要之，大论的平脉辨证，既从证以识脉，亦因脉而析证，证因脉明，脉以证著，从而确定证候，而为立法论治的根据。仲景这一发明，是非常伟大的，我们有责任努力进行发掘、整理、研究、提高，使中医学这一特点不断发扬光大，更好地为人类服务，为祖国社会主义四化建设服务。

平脉辨证，是《伤寒论》辨证论治的主要方法，所以仲景在自序中便开门见山地说：“并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”还于大论之首，列《辨脉》《平脉》两篇，备论外感内伤的脉法。对当时有的医生“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无髣髴”，竟给予无情的痛斥，说明仲景对于脉法是十分讲究的。

我于《伤寒论》中有关脉法的研究，亦曾经下过一番工夫，早在1941年就写成《仲景脉法学案》一书，由复兴医药杂志社发行。岁月如流，40年已经过去了。回头来看看这本处女作，却令人愧赧无已，由于当时知识的浅薄，不仅字里行间存在不少问题，甚至某些论点也是错误的。现已经到了晚年，就仲景“平脉辨证”的精神，再从头学习大论，似又有不同的体会和收获，爰草成本文，试作再一次的探讨。

一、诸浮脉的辨证

由于伤寒是外感病，而浮脉主表，所以论中辨浮脉之证特多。因外感邪气有风、寒、暑、湿、燥、火之殊，而受病之体，亦有阴阳虚实之异，宜其辨证有多种不同的浮脉，正如郭元峰《脉如》所云：“浮紧伤寒，浮缓伤风，浮迟中风，浮数伤热，浮洪热极。浮洪而实热极经络，浮迟风湿，浮弦头痛，浮滑风痰，浮虚伤暑，浮濡（音软，义同）汗泄，浮微气虚，浮散劳极，此大概主于浮脉，而各有兼诊之殊也。”脉何以能浮？总是由于阳气上升的多，下降的少所形成，所以浮为阳脉。但有阴实而拒阳于外，有阴虚而阳越于上之不同，前者多为寒盛于内，后者乃阴少薄而不能吸阳之故也。故同一浮脉，既可见于实证，亦可见于虚证，脉之与证，密切相关，而不可割离。兹就《伤寒论》中所述种种浮脉之证，列举如下。

（一）单浮脉

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1条）

“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”（6条）

“太阳病，十日以去，……脉但浮者，与麻黄汤。”（37条）

“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”（45条）

“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51条）

“太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”（71条）

“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”（112条）

“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”（115条）

“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出。……”（116条）

“太阳病下之，……脉浮者，必结胸。”（140条）

“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”（170条）

以上十一条，均为太阳经表证而出现的浮脉。方有执说：“太阳者，……六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始也。《难经》曰：浮，脉在肉上行也。滑氏曰：脉在肉上行，主表也，表即皮肤，营卫丽焉，故脉见尺寸俱浮，知为病在太阳之诊也。”所谓表证，即风寒热湿诸邪自皮肤而入，人体正气起而御之，即欲从肌表以驱邪而使之外出所出现的一系列症状。如脉浮、头痛、项强、发热、恶风、恶寒、出汗、无汗等，皆为表证的具体表现。其中尤以脉浮，最能表示表证的存在，因脉浮是阳气趋于上升，抗御病邪的集中反映。凡属六淫之邪自外来者，但诊得浮脉，即知病位深浅，病邪未甚，正气搏斗，抗力方兴。但察其有汗无汗病势之所趋，而酌量用桂枝、麻黄以施治，则药到病除，效如桴鼓，因势利导，使之然也。以上37条51条，都是很好的说明。如果不因势利导，顺其病机之所趋而治，势必发生它变。45、112、115、116、140诸条，是其例证。

“脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。”（227条）

“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”（232条）

“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”（235条）

以上三条，是病邪已经传入阳明，但犹有表证存在所出现的浮脉。227条太阳病尚未全罢，故脉浮而发热；惟阳明里证亦未全成，故口燥、鼻干、能食。232条是紧接前面231条来的，前条说：“阳明中风，脉弦浮大”，这里则谓“脉但浮”，就是浮而不弦大了，说明不是阳明、少阳的脉象。“无余证”，即无前条所述短气、腹满、胁下及心痛、鼻干嗜卧等症，也就是并没有阳明及少阳经症，只是太阳的表邪未散，所以即用麻黄汤以解表既行了。235条虽然已现不恶风寒但恶热之阳明病，但脉浮不大，又见无汗而喘，却是一派寒伤营的表证，故仍用麻黄汤以发汗。这就是辨病必须要辨证的精神所在。

“太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”（276条）

既言太阴病，当有腹满、呕吐、自利、腹痛、食不下等症，但脉不沉细，反见浮脉，此时验之于舌，往往有薄白苔，甚至还有微恶寒的自觉症，便当辨为太阳的表证犹在，每用桂枝汤热服，一剂取效，亦“外疏通，内畅遂”之义也。

“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。”（394条）

伤寒既愈已后，又见发热，有两种可能性：一是病后余邪所作的虚热，一是新有外感。用小柴胡汤，当属于前一种；发热而脉浮，当属于后一种，所谓“以汗解之”，亦只宜于桂枝解肌、调和营卫之法。

以上皆为浮脉之见于表证者，表证虽有多种，其为外邪之所侵则一。从这个角度而言，脉浮应为邪实之脉。但于阳气虚时，确亦能见到脉浮。如：

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。”（29条）

“阳明病，……但浮者，必盗汗出。”（201条）

前一条脉浮而自汗出、小便数，乃阳虚，气不能收摄之所致；心烦，亦为真阳虚脱，气浮游而上走的表现；故脉浮、汗出、恶寒虽似桂枝证，而实非桂枝证，以其无头痛、项强诸症也，所以不能误用桂枝汤以攻表。后一条为胃阳虚，而中气失守的所致，睡则阴气盛，阳益不能入而浮游于外，故脉浮而盗汗出。要之，两条均非表证，而为里证。

同样的脉浮，何以有表里之分？又将怎样区分呢？这一点，仲景是有丰富经验的。《金匮要略》云：“病人脉，浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里。”“前”指寸言，“后”指尺言。表证的浮脉，多见于寸部，里证的浮脉，多见于尺部。表证的浮脉，颇有来盛去衰之意，若再盛，则为洪矣。阳气虚的浮脉，怠缓而应指无力，此其大较。

此外，《伤寒论》中的浮脉，还有见于热证者。如：

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（154条）

“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（223条）

前条为中焦之热，后条为下焦之热。心之下，为胃之所居，关脉正所以反映中焦之胃，中焦有热，故关上脉浮，热乃无形之邪，未能成聚，故按之而濡软不实。邪热伤于膀胱气分，气伤既不化生津液而渴，又不能行水而小便不利，故用猪苓汤以清热、生津、行水。有热的浮脉，多应指有力，郭元峰说：“大抵浮而有力有神者，为阳有余，则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也。”这个解释颇有参考价值。

以上为《伤寒论》单言浮脉的表证、虚证、热证三类。

（二）浮紧脉

“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”（16条）

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”（38条）

“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”（46条）

“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”（47条）

“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。”（50条）

“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”（55条）

寒主收引，寒邪在表，伤及经脉，则呈拘急而紧张之状，故脉必见浮紧。以上脉浮紧诸证，大多都见发热、无汗、身痛，乃寒邪郁闭于表，阳热无从外泄，经气不得疏畅之所致。本身正气强，调节功能健壮的，可通过出汗或衄血而愈；如正气弱，不足以驱散寒邪，则惟有用麻黄汤开表发汗，以助其散寒。所以成无己说：“脉浮紧无汗，发热身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日，而表证仍在，亦当发其汗。”这正是针对麻黄汤治太阳伤寒证的解释。惟38条诸症皆同于麻黄汤所治，但多一烦躁，则又为大青龙汤证了。程郊倩说：“脉则浮紧，证则发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，明是阴寒在表，郁住阳热之气在经，而生烦热，热则并扰其阴而作躁，总是阳气怫郁不得越之故。此汤，寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。然此非为烦躁设，为不汗出之烦躁设，若脉微弱，汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比也。”这就是同样的脉浮紧，同样是寒邪郁于表，但一个无阳热郁蒸证，一个有阳热郁蒸证，于是便有用麻黄汤与大青龙之不同了。

但是，里寒证亦有见浮紧脉。如：

“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。”（201条）

“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（151条）

钱璜云：“邪在太阳，以浮紧为寒，浮缓为风。在阳明，则紧为在里，浮为在表。”所以151条亦有“紧反入里”的说法。程郊倩谓：“脉浮而紧者，缘里伏阴寒，系阳于外故也。阴盛阳不敢争，仅乘旺时而一争，故潮热发作有时也。”阳明之气旺于申酉，所以阳明的潮热多在日晡时。怎样叫“紧反入里”呢？言前所见紧脉之寒邪，因误下之虚，陷入于里，而作心下痞满之症也。这尽管是因表邪未解，误下里虚，无形之邪气，陷入于里而成的痞证，但其为里寒证则—，故郭白云在这里主张用枳实理中丸。

惟亦有里已成热，而脉犹见浮紧的如：

“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”（221条）

“伤寒，腹满谵语，寸口浮脉而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”（108条）

“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”（189条）

三条所见咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重谵语，咽干等，均是热盛于里之象。所不同者：221条说明里热已盛者，虽表未尽解，不能用辛温发汗法，所以下文便指出“若发汗则躁，心愦愦反谵语”；108条之热，乃由肝经邪热亢盛而成，故用刺期门法以泻肝；189条为阳明兼有太少阳表邪之证，所以不能遽用下法。

故紧虽为诸寒收引之象，如果热因寒束，特别是表寒未解时，是可以出现浮紧脉的。以上浮紧脉，见于表寒、里寒、表寒里热三证。

（三）浮缓脉

“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”（39条）

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。”（187条）

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。”（278条）

浮缓脉也是表证、里证均可出现，39条的大青龙汤证，是表邪出现的浮缓脉。一般而言，伤寒脉浮紧，伤风脉浮缓，以寒为阴邪而收引，风为阳邪而开泄也。柯琴认为“脉浮缓下，当有发热、恶寒、无汗、烦躁等症，……故合用大青龙。”大青龙的主证固当如是也。后两条的脉浮缓，则为太阴里证。这等浮缓脉，必然是浮而怠缓，应指无力，多为气血两虚之候。钱璜云：“缓为脾之本脉也，……手足温者，脾主四肢也，以手足而言自温，则知不发热矣，邪在太阴，所以手足自温，不至如少阴厥阴之四肢厥冷，故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸，当发身黄，若小便自利者，其湿热之气，已从下泄，故不能发黄也。”故浮缓脉无论在表在里，总属虚象。39条如无发热、无汗、烦躁诸症，决不能用大青龙，是以《伤寒类方》以为方误，而张璐、程郊倩均有改小青龙之说，其实，脉浮缓而身重乍有轻时，即小青龙亦不合适。

（四）浮数脉

“脉浮数者，法当汗出而愈。”（49条）

“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”（52条）

“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”（57条）

三条浮数脉，均属于表证，故无论其用桂枝汤或麻黄汤，皆以不同程度的发汗，祛其表邪。程郊倩云：“诸脉浮数，当发汗而洒淅恶寒，言邪气在表也，法当汗出而解无疑矣。”

“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”（363条）

这是里热证而见的浮数脉，而且是热在血分。成无己云：“下利者，脉当沉而迟，反浮数者，里有热也。”汪琥云：“热利而得数脉，非反也。得浮脉则为反矣。兹者，寸反浮数，此在里之邪热不少敛也。尺中涩者，阴虚也，阳邪乘阴分之虚，则其血必瘀而为脓血。”

“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”（72条）

“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之。”（257条）

此两条所述，乃邪已入里，而表证尚未全解的浮数脉。五苓散证发汗后而脉尚见浮，即表未尽解之征；烦渴而脉犹数，乃邪热及于太阳之府，水不化津所致，故用五苓散以两解表里。257条的“无表里证”，犹言既非纯全的表证，也非纯全的里证，发热七八日而脉犹浮，表邪未全撤也，已发热七八日，脉在浮部见数，实为热渐入里之候，故周扬俊解释说：“正以浮虽在外，而数且属腑，不一两解，恐内外之邪，相持而不去也，尔时以大柴胡议下，不亦可乎。”总之，两条皆里证多于表证，72条乃太阳经腑之表里，257条乃太阳阳明之表里，故治法迥殊。

（五）浮弱脉

“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”（12条）

“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”（42条）

浮弱脉，即脉以浮见，略重取之，则软弱而无力。故程郊倩说：“阴阳以浮沉言，非以尺寸言。”其说甚是。两条均为太阳桂枝汤证，何以会见浮弱脉呢？方中行的解释颇有理致，他说：“外为阳，卫亦阳也，风邪中于卫，则卫实，实则太过，太过则强，然卫本行脉外，又得阳邪而助之强于外，则其气愈外浮，脉所以阳浮，阳主气，气郁则热蒸，阳之性本热，风善行而数变，所以变热亦快捷，不待郁闭，而即自蒸热，故曰阳浮者，热自发也。内为阴，营亦阴也，营无故，则营比之卫为不及，不及则不足，不足则弱。然营本行脉内，又无所助，而但自不足于内，则其气愈内弱，脉所以阴弱，阴主血，血者汗之液，阴弱不能内守，阳强不为外固，所以致汗亦自易，不待覆盖，而即自出泄，故曰阴弱者，汗自出也。”浮弱脉的机制如此，所以称桂枝证为表虚证的道理亦在此。

（六）浮细脉

“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。”（37条）

脉浮细，当系邪气已退，正衰待复之脉。程郊倩云：“脉浮细而嗜卧者，较之少阴为病之嗜卧，脉浮则别之；较之阳明中风之嗜卧，脉细又别之。脉静神恬，解证无疑矣。”意思是说，少阴病脉微细，但欲寐（281条），乃阳气虚损之候，脉不会见浮；阳明中风之嗜卧，脉弦浮大（231条）绝不见细。故本条既非阴证，亦非阳证，只是病证初愈，元气有待于恢复之机也。

（七）浮大脉

“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。”（30条）

“结胸证，其脉浮大者，不可下。”（132条）

“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”（268条）

同一浮大脉，却有虚实之分。虚者，脉体虽盛大而搏动则无力，前两条属之；实者，浮部见大而应指满溢，后一条属之。惟其为虚证，虽结胸亦不可下，惟其为实证，故热势弥漫，上于关上，热加于阴，故目合则汗出。但无论其浮大脉之为虚为实，总以偏于表者居多，故张兼善云：“脉浮大，心下虽结，其表邪尚多，未全结也。”而程郊倩对于三阳合病则谓：“有汗则主白虎汤，无汗则主小柴胡。”都是从阳明少阳两经而言的。

（八）浮动数脉

“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”（134条）

脉浮而动数，乃脉见于浮部，并呈躁疾不安之状，多为病势处于发展阶段的脉象，颇与“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”的数急脉同理。正因为是病情发展的脉象，所以下文列述头痛发热、盗汗恶寒、膈内拒痛、短气躁烦、心中懊、心下因硬、汗出剂颈、小便不利、结胸发黄等种种变症。

（九）浮滑脉

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”（138条）

“太阳病下之，……脉浮滑者，必下血。”（140条）

“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”（176条）

脉来浮滑，总属邪兼表里，表未尽解，而里热偏盛的脉象。如小结胸病，本为热结犹浅之证，故喻昌云：“其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。”浮为表邪未尽，滑则痰热内结的表现。太阳病误下后，脉见浮滑，仍为表邪未尽内陷，而已入之邪热，却已扰动其血，故出现里热的下血症。白虎汤证之“里有寒”句，《医宗金鉴》引王三阳云：“寒字当邪字解，亦热也。”表里俱有热，故用白虎汤以解之。

（十）浮迟脉

“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”（225条）

此多为真寒假热证的脉象。钱潢云：“若风脉浮而表热，则浮脉必数，今表虽热而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外，故脉浮；阴寒在里，故脉迟，所以下利清谷。此为真寒假热，故以四逆汤祛除寒气，恢复真阳也。”周澂之亦云：“浮为阳脉，有阴实而拒阳于外者，有阴虚而阳越于上者，阴实者，寒盛于内，治宜重用温散，或导其水，或攻其食，或行其瘀血凝痰，力开结塞，略加清肃，以助浮阳之内合也，如白通加胆汁是矣。阴虚者，阴力薄不能吸阳，宜温润填补精血，略佐辛热，从阴中透出和光，接纳阳气归根也，如桂附八味丸是矣。”浮迟脉，正是由于阴实拒阳于外所造成，故用四逆汤以去其阴实。

（十一）浮虚脉

“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。”（240条）

宜发汗的浮虚脉，即于浮分而见脉势之无力者，颇同于桂枝汤证的浮缓脉。钱潢云：“为风邪犹在太阳之表而未解，宜汗解之。谓之浮虚者，言浮脉按之本空，非虚弱之虚也，若虚弱则不宜于发汗矣。”钱氏谓按之本空，仍不确切，即浮脉之怠缓少力者，即属于营气弱的表虚证。

（十二）浮芤脉

“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”（246条）

浮芤脉，即脉来浮大而软，举指三关俱有，微按之则指下无力，但动于每指的两边者。周澂之云：“此盖脉形宽大，指而不能尽压脉上，故但指内缺而不动，指尖之外，犹曲而见动也。凡脉皆有微有甚，稍按之不及中候而断者，芤之甚者也，为阴虚失精，亡血盗汗。”浮芤脉的体状大略如此。钱潢释本条云：“浮为阳邪盛，芤为阴血虚，阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故‘其阳则绝’。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝，而不相流通也。”此为阳明津竭之脉。

（十三）浮涩脉

“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便缩，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（247条）

浮涩脉，为阳盛阴虚之脉。汪琥云：“趺阳者，胃脉也，在足趺上五寸骨间，去陷谷三寸，即足阳明经冲阳二穴，按之其脉应手而起。按成注，以胃强脾弱，为脾约作解。推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮；脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。”

（十四）浮虚涩脉

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”（174条）

此为风湿伤经的脉象。《医宗金鉴》云：“脉浮虚，主在表虚风也。涩者，主在经寒涩也。身体疼烦，属风也；不能转侧，属湿也。乃风湿相搏之证，非伤寒也。与桂枝附子汤温散其风湿。”脉见艰涩象，虽有虚实之分，总由于经隧不利所致，如果因于湿，其为湿滞于经脉无疑。

二、诸沉脉的辨证

阳主嘘，阴主吸，脉之所见沉，主要是由于阴气盛，吸力大，而阳不能嘘之所致。张璐云：“阳气式微，不能统运营气于外，脉显阴象而沉者，则按久愈微；若阳气郁伏，不能浮应卫气于外，脉反伏匿而沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在乎纤微之辨。”说明同一沉脉，却有属阴属阳，为寒为热之不同。大凡寒束于外，热郁于内者，沉紧而数盛有力。外寒而内热不盛者，沉紧而不数，大有寒欲内陷之势。并无寒邪，但气虚下陷而沉者，则有三种情况：宗气衰而不能鼓动者，则多见沉弱；卫气衰而不能熏蒸者，则多见沉紧；营气之耗竭，脉道滞而气不利者，则多见沉而迟涩。所以沉脉而有兼见者，其诊各异，如：沉紧内寒，沉数为热，沉弦内痛，沉缓为湿，沉牢冷痛，沉滑痰食，沉濡气弱兼汗，沉伏闭痛之类，不一而足。张介宾云：“沉虽属里，然必察其有力无力，以辨虚实矣。沉而实者，多滞多气，故曰下手脉沉，便知是气。……沉而虚者，因阳不达，因气不舒。”凡此均是经验之谈。《伤寒论》中所述的沉脉，约有以下几种。

（一）单沉脉

“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。”（148条）

“脉沉亦在里也”，说明沉脉主里，其搏动在于筋骨之间，如石之下沉于水，必极其底，外柔内刚，按之愈实。本条之“心下满，口不欲食，大便硬，”皆为邪结于里的病变，宜其脉见于沉部。

“关脉沉，名曰结胸。”（128条）

“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。”（213条）

结胸证，是太阳病因误下，邪气陷结于胸中所致。故症见胸中痛，而脉见沉。伤寒已四五日，邪气未能外解，反传入里，故症见气喘腹满，脉亦见沉。两证均为里实证，其脉来必沉而有力。

“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”（92条）

“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（301条）

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”（305条）

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（323条）

以上四条，两用四逆汤，一用附子汤，一用麻黄细辛附子汤，皆以温里为主，则其为阳虚于内的里寒证可知。程郊倩云：“脉沉者，由其入肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。”92条本为太阳病，脉不浮而反沉，也就是阳虚人的外感，故舍证从脉，但温其里虚之阳，使阳气充，而邪自退。麻黄细辛附子汤，是治少阴之表证，也就是里阳不足而有外感者，亦只有在温少阴之里的基础上进行解表，所以称之为温经散寒的神剂。附子汤证的阳气尤虚，故骨节痛而手足寒，四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢也。仲景它方用附子多为一枚，本方则用两枚，阳虚之甚也可知。

以上说明沉脉主里，而且是有主里实证和里寒证之不同。

（二）沉紧脉

“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（67条）

“太阳病下之，……脉沉紧者，必欲呕。”（140条）

此两条脉沉紧，都出现于外感病吐下误治之后，也就是阳气因误治而虚，不能鼓动脉气之行，寒饮阴邪，反冲逆而上，所以一则气上冲胸，一则欲呕，要为阳衰阴盛的表现。

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”（135条）

“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，……脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗……。”（148条）

“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”（266条）

以上三条，均为热邪内郁的沉紧脉，特别是结胸证，不仅是郁，而且是邪热结而成实矣。148、266两条，均为小柴胡汤证，乃邪热传入少阳，郁而不解之候，所以两证均有寒热的症状。

（三）沉迟脉

“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”（62条）

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。”（357条）

“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”（366条）

同一沉迟脉，其证各有不同。新加汤证的脉沉迟，乃中风误汗之后，阴液耗竭，不能充灌滋养，故身疼痛而脉沉迟，特重用芍药的酸收，以敛营阴之汗液。357条的脉沉迟，已出现手足厥冷，泄利不止，唾脓血诸症，其为下厥上竭，阴阳离决之候可知，故主难治。366条的脉沉迟而出现戴阳，则为下元亏损，无根之火，浮越于上也。可见沉迟脉，多为重笃的大虚之候。

（四）沉微脉

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”（61条）

这是阳气大虚的沉微脉，由于汗下之后，阴阳表里俱虚所致。昼日烦躁，虚阳外扰也；夜而安静，内系真寒也，故用干姜附子汤以回复先后天的真阳。

（五）沉结脉

“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”（125条）

脉于沉部出现，其搏动之势缓中一止，脉的形体颇有坚急不舒之态，多为邪气盛结于里的反映。本条无论其为血结、水结，总是气血凝滞，湿热郁蒸之候，故有身黄、少腹硬的症状。

（六）沉滑脉

“太阳病，下之，……脉沉滑者，协热利。”（140条）

所谓协热利，即邪热随误下之势，而迫使水谷下趋的泄泻。阳邪入里，滑为阳动主里实，故其脉于沉部而见滑疾之象。

（七）沉弦脉

“下利，脉沉弦者，下重也。”（365条）

脉来沉而有弦劲之势者，是为沉弦脉，多为邪盛于里，致经脉拘急使然。汪琥云：“此辨热利之脉也，脉沉弦者，沉主里，弦主急，故为里急后重，如滞下之证也。”

（八）沉实脉

“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之，脉沉实者，以下解之。”（394条）

实，多指脉体之厚而言，无论何脉，凡轻诊如此，重按而体势不减者，皆得谓之实。钱潢云：“脉沉实者，沉为在里，实则胃实，仍当用下法解之。”其意思是说，邪实阳明胃府，故得用下法以泻阳明的实邪。凡宿食、热积、燥屎等，皆为阳明之实邪。则沉实脉，为里实证之脉矣。

三、诸迟脉的辨证

迟脉主要表现为息数的减少，多则一息三至，少仅二至。为阳气失运，胸中大气不能敷布之象，故迟脉多为虚寒证的表现。浮迟表寒，沉迟里寒，迟涩为血病，迟滑为气病，有力冷痛，无力虚寒。或主不月，或见阴疝，或血脉凝泣，或癥瘕沉痼。气寒则不行，血寒则凝滞。迟兼滑大，风痰顽痹；迟兼细小，真阳亏损。或阴寒留于中，为泄为痛，元气不营于表，寒慄拘挛，总属于阳虚阴盛的病变。惟程郊倩云：“迟脉有邪聚热结，腹满胃实，阻塞经隧而然者，癥瘕痃癖，尤多见之。”可见迟脉亦有属热属实证的，不过这种迟脉必中手有力，按之必实，决不同于虚寒证的当指少力的迟，这是大较。《伤寒论》中以迟脉为主的诸证，约如下列。

（一）单迟脉

“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知其然？以营气不足，血少故也。”（50条）

“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。”（234条）

两条迟脉，均属虚证，前条为里阳虚，后条为表阳虚。钱潢云：“夫尺主下焦，迟则为寒，尺中迟，是以知下焦命门真阳不足，不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者，营中之血，……真元衰少，营气不足，血少之故，未可以汗夺血也。”后条为阳气虚，表不固，故多汗恶寒，桂枝汤正所以固护营卫，令邪自解。

“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦、头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（195条）

“伤寒脉迟，六七日而反与黄芩汤撤其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食。”（333条）

两条均为里寒证的脉迟，而且都是胃寒证。程郊倩云：“脉迟为寒，寒则不能宣行胃气，故非不能饱，特难用饱耳。饥时气尚流通，饱则填滞。以故上焦不行，而有微烦头眩症；下脘不通，而有小便难症，小便难中包有腹满症在内。欲作谷疸者，中焦升降失职，则水谷之气不行，郁黩而成黄也。曰谷疸者，明非邪热也。……再出脉迟，欲人从脉上悟出胃中冷来。”汪琥解释后条云：“脉迟为寒，不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者，必其病初起，便发厥而利，至六七日阳气回复，乃乍发热而利未止之时，粗工不知，但见其发热下利，误认以为太少合病（指172条），因与黄芩汤撤其热……脉迟云云者，是申明除其热之误也。”

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”（143条）

“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”（208条）

两条均为里实证的脉迟，前条为热结血室证，血热内盛，反而热除脉迟者，程郊倩云：“是血室空虚，阳热之表邪乘虚而内据之，阳入里，是以热除而脉迟身凉。”热结于血里，脉之所以见迟者，周澂之云：“若至数虽迟，而其势强体厚者，不但可知其热郁于内，并可测其病之入于血分矣，经曰：迟为在脏，正以其病在血分也。在血分则气行缓，故出入迟也。所以然者，府分浅脏分深也。”后条为阳明里实证，故张璐云：“此条虽云脉迟，而按之必实，且其症一一尽显胃实，故当攻下无疑。”要之，里热实证之迟脉，必然迟而有力，或兼见滑象。故《脉经》云：“迟而滑者胀。”

（二）迟浮弱脉

“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便黄者，与柴胡汤。”（98条）

这是表里虚寒证的脉象。柯琴云：“浮弱为桂枝脉，恶风寒为桂枝症，然手足温而身不热，脉迟为寒，为无阳，为在脏，是表里虚寒也。”里阳不足，则脉来迟缓，表阳虚损，则脉见浮弱。

四、诸数脉的辨证

阳气充沛，或热邪亢盛，则鼓动血行之力有余，脉息辐辏，六至以上，是为数脉。多见于阳盛燔灼，侵剥真阴的病变过程中。但同一数脉，其搏动的有力无力，鼓与不鼓，则却有阴阳虚实的不同。数按不鼓，则为寒虚相搏之脉；数而大虚，则为精血销竭之脉；细疾若数，为阴燥似阳之候；沉弦细数，为虚劳垂笃之征。通一子亦云：“滑数、洪数者多热，涩数细数者多寒，暴数者多外邪，久数者必虚损。”凡此均当细别，不能执一而论。数脉之有力无力，固可以辨其虚实，但亦有虚寒而逼火浮越者，以及真阳欲脱者，都可以见到脉来数甚，亦强大有力，惟细审之，往往缺乏神气，更当以证参之，庶几无误。《伤寒论》中以数脉为主的各证，略如下述。

（一）单数脉

“病人无表里证，发热七八日，……脉数不解，合热则消谷善饥。”（257条）

“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”（258条）

“凡厥利者，……后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”（332条）

“下利，脉数而渴者，令自愈，设不瘥，必清脓血，以有热故也。”（367条）

此四条数脉均属热证。257条之热在足阳明胃，故消谷善饥；258条之热，已及手阳明大肠，故下利便脓血。后两条出厥阴篇，其热皆在血分，故其症或为发痈脓，或为清脓血，清同圊。

“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”（122条）

这是胃气衰微，虚阳外越的数脉，其脉必数而无力或细数。钱潢云：“此条之义，盖以发热汗自出之中风，而又误发其汗，致令卫外之阳与胃中之阳气皆微，膈间之宗气大虚，故虚阳浮动，而脉乃数也。若胃脘之阳气盛，则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也，乃误汗之后，阳气衰微，膈气空虚，其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳，故为客热。其所以不能消谷者，以胃中虚冷，非唯不能消谷，抑且不能容纳，故吐也。”这正是内真寒而外假热的虚数脉。

“下利脉数，有微热汗出，令自愈，设复紧，为未解。”（36l条）

这是病邪退而阳气回复的数脉，其脉按之必缓。成无己云：“下利，阴病也。脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生。微热汗出，阳气得通也，利必自愈。”

以上数脉三证：阳明里热；虚阳浮动；阳气回复。

（二）数急脉

“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”（4条）

此为邪渐化热的脉象，为疾病正在发展的趋势。钱潢云：“吐则邪入犯胃，乃纳入之机，若口燥而烦热，脉数急者，为邪气已郁为热，其气正盛，势未欲解，故为传经之候。”数中带急，即脉的来去如电掣，而不相连续，其来有顷而一掣，其去也有顷而一掣，而无循环容与之意，惟有一种躁急的感觉，这就是数而急的脉象。

五、虚脉的辨证

虚脉本无专脉，只是贯于诸脉之中。但叔和《脉经》却立有虚实二脉，以后言脉的，便于诸脉之外，别有虚实二脉的专象可言。惟张璐仍谓二十八脉，但指下无力无神，皆谓之虚，这是心领神会之言。临床所见，凡脉体薄弱，轻诊如此，略按则体势顿减，虽不全空，便得叫做虚。大抵脉虚者，多主血虚，主病多在气分。脉的形体既薄，而又来去不大者，总是因于气血两虚，气不生血所致，如濡，弱、芤、微、散、涩等脉，可以说都是属于虚脉的范畴。当然，也不局限于这几种脉。郭元峰云：“虚脉，正气虚也，无力也，无神也。有阴有阳。浮而无力为血虚，沉而无力为气虚，数而无力为阴虚，迟而无力为阳虚。虽曰微濡迟涩之属，皆为虚类，然无论诸脉，但见指下无神，总是虚脉。《内经》曰：按之不鼓，诸阳皆然，即谓此也。故凡洪大无神者，即阴虚也；细小无神者，即阳虚也。”

故《伤寒论》中单言虚脉的亦不多，惟厥阴病篇云：

“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”（347条）

既是亡血的虚脉，当是浮濡无力，或按之中空，而呈芤象。张璐云：“凡血虚，非见涩弱，即弦细芤迟”，是也。

六、实脉的辨证

实脉与虚脉，是相对而言的，虚应无专脉，实脉同样是概见于诸脉之中，别无实脉的专象可指。正如张璐所指，二十八脉，但指下有力有神，皆谓之实。临床所见，凡脉体较厚，轻诊如此，重按之体势亦不稍减者，皆可谓之实。大抵实脉多主血实，主病亦多在血分，脉的形体既坚厚，而势之来去起伏不大者，血实气虚，气为血所累之故，故痰凝血结之证恒见之。如洪、促、动、滑、弦、牢、长等脉，可以说都是属于实脉的范畴。由于实脉体厚，故浮沉皆得，大而且长，应指愊愊然不虚。表邪实者，浮大有力；里邪实者，沉实有力；火邪实者，洪实有力；寒邪实者，沉弦有力。惟其中亦有真假正邪之辨，周澂之云：“凡实热者脉必洪，但洪脉按之或芤；实寒者脉必牢，但牢脉专主于沉。正实者，浮沉和缓，则寒不甚寒，热不甚热，此正盛邪微之实脉也。若夫虚寒者，细而实，即紧脉也；积聚者，弦而实，或涩而实；孤阳外脱而实者，即脉经所谓三部脉如汤沸者也。皆兼它脉，此邪盛正败之实脉也。大抵实脉主有余之病，必须来去有力有神，若但形坚硬，而来往怠缓，则是纯阴之死气矣。”故察实脉，必审其兼见之象而后定。

《伤寒论》中言实脉的有三：

“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之。”（240条）

“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过，太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”（245条）

“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”（369条）

前两条的实脉，均为阳明热实证，其脉必实大有力，故均宜泻下，以去其热。惟第二条“阳绝于里”的绝，义同阻隔，犹言阳盛阻阴，非竭绝之义。第三条的实脉，即脉体坚硬，来往怠缓无神，邪盛正衰之候，故主死。

七、诸细脉的辨证

郭元峰云：“细脉似微而常有，细直而耎，若丝线之应指。宜于秋冬老弱，为血气两衰之象”。正常人亦多见细脉，正如高鼓峰所说：“细脉必沉，但得见滑，即是正脉，平人多有之”。就临床而论，大抵细而弦、细而紧者，多见于浮部，此仍元阳不足，阴寒盛于内外之象。细而滑、细而数者，多见于沉部，此乃热邪内郁，正气难以升举畅达所致。更有病势正炽时，而脉未见细，多为邪在少阳，三焦气结，升降出入之机不利也。周澂之云：“沉细而迟，实寒内痼；浮细而数，虚阳上越。因气寒而乍见脉细者，温之而可复，因血痹而渐见脉细者，劳损已成也。血液不生，为虚热所耗，而脉管缩小也。朱丹溪谓弦涩二脉，最难调治，予于细脉亦云。盖久病脉细，未有不兼弦涩者也，若更加之以数，则气血皆失其常矣。”盖弦主邪盛，细主气衰，涩主血少，数主虚火煎熬，奄奄将毙，故调治诚难。

（一）单细脉

“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”（148条）

此为阳邪郁滞的细脉。程郊倩云：“唯其阳气郁而滞也，所以手足冷，心下满，口不欲食，大便硬。既有结滞之证，便成结滞之脉，所以脉亦细，所云阳证似阴者，此其类也。”郭元峰亦云：“至有如细之脉，或因暴受寒冷，痛极，壅塞经络，致脉沉细，不得宣达。是细不得概言虚，而误施滋补，固结邪气也。”所以仲景谓本条“不得为少阴病”，并主张用小柴胡汤以解微结之邪。

“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351条）

这是元阳虚极的细脉。钱潢云：“手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤。而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜附，不知何以挽回阳气，是以不能无疑也。”柯琴亦谓当归是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，信然。

（二）细数脉

“太阳病当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。”（120条）

“太阳病，下之，脉细数者，头痛未止。”（140条）

前条为误吐后出现的细数脉，钱潢云：“细则为虚，数则为热，误吐之后，胃气既伤，津液耗亡，虚邪误入阳明，胃脘之阳虚躁，故细数也。”后条为误下之后出现的细数脉，钱氏又云：“脉细数者，细则为虚，数则为热，下后虚阳上奔，故头痛未止。”误治之因虽不同，其为虚阳躁动之证则一。

（三）细沉数脉

“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”（285条）

此亦为真寒假热的虚数脉，总由于阴不吸阳，虚阳不宁之证。程郊倩云：“何谓之里，少阴病脉沉是也。无论沉细沉数，俱是脏阴受邪，与表阳是无相干，法以固密肾根为主。”薛慎庵曰：“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚。真阴寒证，脉尝有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳。”这一类脉，尤其无神。

八、诸微脉的辨证

微脉，极其纤细少神，柔弱之至，乃气血两虚之候，尤其是以元阳亏损为多见，故最是阴寒之象。周澂之云：“凡浮而极薄，却非极细，应指无力而模糊者，亡阳之微也，推其极则羹上肥也。沉而极薄，且又极细，似见弦劲，应指无力，不甚模糊者，亡阴之微也，推其极则蜘蛛丝也。极细极薄者，血虚也；应指无力者，气虚也。”《伤寒论·辨脉篇》云：“脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也；脉萦萦如蜘蛛丝者，阴气衰也。”周氏之论，即据此而言。要之，微脉不同于濡与弱，濡弱只是形体柔软，而微则极细极薄，而又无力，颇与散脉近似。郭元峰云：“夫微脉轻取之而如无，故曰阳气衰；重按之而如无，故曰阴气竭。长病得之多不救，谓其正气将绝也；卒病得之或可生，谓其邪气不至深重也。”说明审察微脉，不仅有阴阳之分，还有正邪之别，故临床必须平脉以辨证。

（一）单微脉

“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也。”（23条）

“尺中脉微，此里虚。”（49条）

“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若自下利者，脉当微厥。”（105条）

“伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。”（160条）

以上四条均为正气不足的微脉。所以49条明确指出“此里虚”，也就是正气虚于里。正气既虚，所以会出现自下利、手足厥冷诸证。正气之所以虚，在伤寒病中，往往是因于汗吐下诸法的运用不适当，故成无己注160条云：“伤寒吐下后发汗，则表里之气俱虚，虚烦，脉甚微，为正气内虚”。正气既虚，即当以扶正为主，不可更发汗更吐更下矣。

“脉阳微而汗出少者，为自和也。”（245条）

“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。”（287条）

以上两条为病邪轻浅，而有向愈之机的微脉。所以《医宗金鉴》释前条说：“脉阳微则热微，微热蒸表作汗，若汗出少者，为自和欲解。”也就是表邪轻，正能胜邪。钱潢解释第二条云：“若以寒邪极盛之紧脉，忽见暴微，则紧峭化而为宽缓矣，乃寒邪弛解之兆也。”因而这微脉仍是邪气消退的表现。

“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”（286条）

“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”（338条）

“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”（343）

“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。”（390条）

以上四条，统为元阳衰竭的微脉。阳虚于内，无以布于外，所以出现肤冷、手足厥冷、汗出而厥诸症。阳既虚而犹烦躁者，汪琥云：“阳虚而争，乃脏中之真阳欲脱，而神气为之浮越，故作烦躁。”实际是神识不宁的躁症，所以338条说“躁无暂安时”，病情至此，阳脱之兆。

“少阴病，下利脉微者，与白通汤。”（315条）

“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。”（317条）

“恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”（385条）

“既吐且利，便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”（389条）

以上四条，为阳虚阴盛的微脉。张志聪注315条云，“少阴病下利，阴寒在下也。脉微，邪在下，而生阳气微也。”成无己注317条云：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴盛于内，格阳于外，不相通也。”成氏又释385条云：“恶寒脉微而利者，阳虚阴盛也。”钱潢注389条云：“吐利则寒邪在卫，小便复利，无热可知。而大汗出者，真阳虚衰，而卫气不密，阳虚汗出也。下利清谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于里，格阳于外也。阴寒太甚，阳气衰微，故几欲绝也。”真阳虚衰，主要是指先天肾中之阳和后天脾胃之阳而言，所以仲景救阳扶阳之方，总不外四逆汤，而汤中最主要的药，不外干姜和附子，干姜所以温脾胃之阳，附子所以益肾中之阳也。肾阳虚不能蒸水而为津气，则水浊聚而阴寒生；脾胃阳虚，不能腐熟水谷而为营卫，则湿浊聚而阴寒成。诸条的下利，或下利清谷，或既吐且利等阴寒之症，无一不由阳虚而来。凡此阳虚阴盛之证，仲景多从扶阳为务；阳得扶则阴寒自去，正是治病求本之道。

上述微脉四证：正气不足；病机向愈；元阳衰竭；阳虚阴盛。

（二）微缓脉

“太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，—日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。”（23条）

此为邪不盛而向愈的微缓脉。钱潢云：“邪既浮浅，脉又微缓，微者，非微细之微，言较前略觉和缓也。”即邪不盛而正未衰之和缓脉，钱说甚是。

（三）微弱脉

“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。”（27条）

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。”（38条）

“太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。”（139条）

此三条为阳气虚的微弱脉，因微脉既为气血两虚之象，而弱脉亦主阳气衰微也。所以27条说“此无阳也”，即139条的“有寒分”，亦是阳衰虚寒之意。正因为属于阳虚之脉，故虽有表邪，亦不宜服大青龙汤。

（四）微数脉

“微数之脉，慎不可灸。”（116条）

此为阴虚热动之微数脉。程郊倩云：“血少阴虚之人，脉见微数。”微为虚，数为热，热因血少阴虚而作，故谓之虚热，与阳盛之热大异，凡阴虚之热，当益其阴，不宜于用扶阳的艾灸法。

（五）微沉脉

“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”（124条）

此为下焦瘀热的微沉脉。钱潢云：“以邪不在阳分气分，故脉微；邪不在上焦胸膈而在下，故脉沉。”瘀热在里在下，必微沉中略有力。

（六）微涩脉

“阳明病，谵语发潮热，……脉反微涩者，里虚也。”（214条）

“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”（325条）

“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱。”（384条）

此三条为津气两虚的微涩脉。阳明病的脉反微涩，是邪热伤津耗气的结果，所以称为里虚，所以禁用承气汤。少阴病吐下汗出之后，津气两伤，脉亦微涩，尤其是气虚下陷，所以数更衣，便反少，即气不升举而里急后重也。霍乱大吐大下之后，气脱津亡，自当出现脉搏的微涩了。

（七）微细脉

“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”（60条）

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281条）

此两条均为阳气虚的微细脉。柯琴释前条云：“内阳虚，故脉微细，外阳虚，故振慄恶寒，即干姜附子汤证。”《医宗金鉴》释后条云：“少阴受邪，则阳气微，故脉微细也。”

（八）微细沉脉

“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。”（300条）

此为阳虚阴盛之微细沉脉。脉微细是阳虚，脉沉是阴盛。但欲卧、汗出是阳虚，不烦自欲吐是阴盛。故脉微细与281条同，脉沉与301条亦无殊。

（九）微浮脉

“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”（166条）

“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮为未愈。”（327条）

此二条为病机向愈之微浮脉。成无己注前条云：“寸候身半以上，微浮，邪自内出也。”《医宗金鉴》注后条云：“脉微，厥阴脉也。浮，表阳脉也，厥阴之病，既得阳浮之脉，其邪已还于表，故为欲愈也。”里邪无论向上向表，统为外解之机。

（十）微弱数脉

“下利，……脉微弱数者，为欲自上，虽发热不死。”（365条）

此为邪退正复之微弱数脉。汪琥云：“脉微弱数者，此阳热之邪已退，真阴之气将复，故为利自止也。下利一候，大忌发热，兹者脉微弱而带数，所存邪气有限，故虽发热，不至死耳。”

九、洪大脉的辨证

古无洪脉，以大赅之，后渐以脉体大者为大脉，脉势大且数者为洪脉。仲景常以洪大并称，盖脉必两察形势，正不必多立名色。洪大脉者，应指满溢，倍于寻常，有阴阳虚实之分。脉来实大，多为邪盛，故有“大则病进”之说；脉大而少力者，则虚大也，故又有“大则为虚”之论。有六脉俱洪大者，阴不足而阳有余也；有偏大于左者，邪盛于经也；有偏大于右者，热盛于内也。凡大而数盛有力，皆为实热；虚大无力，为血气虚衰。浮洪表热，多由阴虚；沉洪里热，多为寒束；中洪之脉，浮沉俱见细弱，独中候形体宽大，应指有力，多主脾阳不足，中气不畅，胸满腹胀之证。大致病根总由于湿，兼数则热，兼迟则寒，寒湿而脉洪者，正以气郁中焦，阴霾充塞，阳气不得宣行通畅，清浊升降不分之故。

《伤寒论》中言洪大脉的，有以下四条。

“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”（25条）

“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26条）

“伤寒三日，阳明脉大。”（186条）

“下利，……脉大者，为未止。”（365条）

此四条皆为热邪盛的洪大脉。张志聪注25条云：“大汗出，脉洪大者，肌腠之气，而外合于肤表，标阳气盛，故脉洪大而汗出也。”这是邪热在表。成无己注26条云：“大汗出，脉洪大而不渴，邪气犹在表也。可更与桂枝汤。若大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。”这是表里俱热证。《医宗金鉴》注186条云：“三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也，盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。”这是卫热证。汪琥注365条云：“脉大者，邪热甚也，经云：大则病进。故为利未止也。”这是邪热方盛证。

十、诸弦脉的辨证

弦脉之来，劲急有力，气从木化，通于肝脏，可以阴，亦可以阳。弦大兼滑者，便是阳邪；弦紧兼细者，便是阴邪。有风寒外感之弦，有痰血聚积之弦，有情思郁结之弦，有肝阳亢逆之弦，有群阴弥漫之弦，凡此等等，或在气，或在血，或在经，或在脏，或为寒，或为热，总是由于阴阳不和，互相格拒所致。所以弦脉皆主实邪，而无虚证。独有躁弦，非寒非热，乃津液耗渴，不能濡润经脉之故。临床所见，弦而洪为火炽，弦而滑为内热，弦而迟为痼冷，弦而涩为老疟，弦而细数为阴火煎熬，弦而不鼓为脏有陈寒，失血而见弦大为病进，见弦小为阴消。张石顽云：“弦为六贼之首，最为诸经作病。故伤寒坏证，弦脉居多；虚劳内伤，弦常过半。总由中气少权，土败木贼所致。但以弦少弦多，以证胃气之强弱；弦实弦虚，以证邪气之虚实；浮弦沉弦，以证表里之阴阳；寸弦尺弦，以证病气之升沉。”可谓要言不烦，颇得诊弦脉法的三昧。

（一）单弦脉

“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”（100条）

“太阳病下之，……脉弦者，必两胁拘急。”（140条）

此两条为少阳经病的弦脉。汪琥注前条云：“此条乃少阳病兼挟里虚之证，伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦，而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言，脉浮取之则涩而不流利，沉取之亦弦而不和缓，涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚，缓其痛而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不瘥，此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之。”钱潢注后条云：“脉弦者，邪传少阳。经云：寸尺俱弦者，少阳受病。少阳之脉循胁，故云必两胁拘急也。”说明两条弦脉，都是少阳经病。

“太阳与少阳并病，……慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”（142条）

此为土病木克的弦脉。《医宗金鉴》云：“太阳与少阳并病，而发其汗，两阳之邪，乘燥入胃，则发谵语，脉不大而弦，谵语不止，是土病而见木脉也，慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。”

“伤寒，若吐若下后不解，……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”（212条）

此为生气犹存的弦脉。汪琥云：“以上见症，莫非阳亢阴绝，孤阳无依而扰乱之象。弦涩皆阴脉，脉弦者为阴未绝，犹带长养，故可生；脉涩者为阴绝，已成涸竭，以故云死。”主生的弦脉，必然弦中带缓，称为“如弦”，决非如循刀刃，如新张弓弦之类。

（二）弦细脉

“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”（265条）

弦细为少阳经本脉，凡少阳经受病的弦脉，多兼浮兼细，若兼数兼缓，即有入腑与传阴两途的区分。其所以细者，正气之渐衰也。

（三）弦迟脉

“少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐，始得之手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”（324条）

此为上焦寒实之弦迟脉。《医宗金鉴》云：“饮食入口即吐，且心中愠愠欲吐，复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也，故始得之，脉弦迟，弦者，饮也；迟者，寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。”

（四）弦浮大脉

“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。”（23l条）

此为三阳俱病的弦浮大脉。方有执云：“弦，少阳；浮，太阳；大，阳明。胁下痛，少阳也；小便难，太阳之膀胱不利也；腹满、鼻干、嗜卧、一身及面目悉黄、潮热，阳明也。……三阳俱见证，而曰阳明者，以阳明居多而任重也。”

十一、短脉的辨证

脉书多以“不及本位”解释短脉，惟李士材谓短脉非两头断绝，特两头俯而沉下，中间突起，其实仍自贯通。周澂之并为申其说云：“经既云短，必实是脉体之短也。夫脉体何以短也？脉之动者气也，气充满于脉管之中，则首尾齐起齐落，故形见长。气虚不能充贯于脉，则气来之头，鼓指有力，气过之尾，衰弱不能应指矣。故其形似断非断而见短也。经曰：短则气病，于此益明。”特别是肾气厄塞，不能条畅百脉，或因痰气食积，阻碍气道，或因阳气不充等，均可使脉来见短涩促结之状。

《伤寒论》中言短脉的只有一条。

“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死。”（211条）

本条短脉之所以主死，即由于伤津亡阳。汪琥云：“谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，以故主死。”亡阳，即过汗津液越出的结果。

十二、诸弱脉的辨证

脉来沉细乏力，举之如无，是为弱脉。主气血不足，特别是由于阳气的衰微。故于弱脉的辨证，先当分析其为真阳之虚，抑为胃气之虚所致。郭元峰云：“弱为阳气衰微之候，在阴经见之，虽为合脉，然阳气衰微已极，非峻温峻补，良难春回寒谷也。惟血痹虚劳，久嗽失血，新产及老人久虚，宜微弱，然必弱而和滑，可补胃气之未艾。若少壮暴病而见脉弱，咸非所宜。即证虚脉弱，而苟兼之以涩，即为气血交败，其能荣焚下之薪乎。”

（一）单弱脉

“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者发热。”（113条）

“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日虽能食，以小承气汤少少与微和之。”（251条）

“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。”（280条）

“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。”（360条）

“呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者，难治，四逆汤主之。”（377条）

以上五证虽各有不同，但均见弱脉，说明五证均气血不足，或阳气衰微，也就是正虚的共同点。113条的脉弱，津气虚也，所以口渴，如果再被以火，则津愈伤而热愈炽矣。251和280条的脉弱，是邪虽盛而正却虚，即欲攻邪，亦当首先要考虑到正虚的问题，所以不得已攻邪，也只能少少与小承气来微和之，或减轻分量行大黄芍药法。360条的脉弱，虽然是正气虚，但邪却不盛，可以令其自愈。377条的脉弱，显然是阳气式微，所以虽有微热，终于厥逆，故急用四逆汤温里助阳。

（二）弱涩脉

“少阴病，……阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”（286条）

此为肾阳虚损的弱涩脉。钱潢云：“若阳已虚，而其尺脉又弱涩者，如命门之真火衰微，肾家之津液不足，不惟不可发汗，复不可下之，又竭其阴精阳气也。”

十三、紧脉的辨证

紧脉为寒气收引，经脉拘急的脉象。或者热因寒束，亦可见之，其来也更急而鼓甚。暴病见之，为腹痛身疼，寒客太阳，多为浮紧。沉紧在里，为心腹疼，为胀满，为中寒逆冷。张介宾云：“寒邪未解，脉息紧而无力者，无愈期也。何也？盖紧者邪气也，力者元气也，紧而无力，则邪气有余，而元气不足也。元气不足，何以逐邪，临此证者，必能使元阳渐充，则脉渐有力，自小而大，自虚而实，渐至洪滑，则阳气渐达，表将解矣。若日渐无力，而紧数日进，则危亡之兆也。”张氏之说，是有一定指导意义的，惟千万不要以紧无甚力，误解为有胃气。

《伤寒论》中言紧脉的，主要有以下诸条：

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”（3条）

“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”（283条）

“少阴病，脉紧，至七八日自下利。”（287条）

“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。”（361条）

此四条均为寒邪胜的紧脉，只是有在表在里之不同而已。3条的脉紧，为寒邪在表，即麻黄汤证，不待言也，以下诸条，均为寒邪在里证。周扬俊注283条云：“案脉至阴阳俱紧，阴寒极矣，寒邪入里，岂能有汗？乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。”钱潢注287条云：“脉紧见于太阳，则发热恶寒，而为寒邪在表；见于少阴，则无热恶寒，而为寒邪在里。”成无己注361条云：“下利，阴病也，脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生，微热汗出，阳气得通也，利必自愈。诸紧为寒，设复脉紧，阴气犹胜，故云未解。”阴气，仍是在里的阴寒之气。

“太阳病下之，……脉紧者，必咽痛。”（140条）

此为表寒入里的脉紧。钱潢云：“若脉见紧者，则下后下焦之虚阳，为少阴之阴寒所逼，循经上冲，必作咽痛也。”

“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”（192条）

此阴寒胜阳热之脉紧。成无己云：“水不胜谷气，是阴不胜阳也，汗出则阳气衰，脉紧则阴气生。阴阳气平，两无偏胜则愈，故曰与汗共并，脉紧则愈。”谷气指胃中阳热之气，故成氏作如此解。

以上紧脉三证：表里寒邪；表寒入里；阴寒胜阳热。

十四、缓脉的辨证

缓脉之来，不浮不沉，不大不小，不徐不疾，不微不弱，和缓适中，鼓指有神。不分男女老弱，人身得此，气和神畅；百病得此，不治自愈，以其为胃气充沛之脉也。换言之，这是无病的缓脉。主病的缓脉，大分之有二：缓而滑大有力者，多实热；缓而迟细者，多虚寒。细分之则有多种，缓而迟者主伤湿，缓而纵者主风热，缓而弱者主气虚，缓而涩者主血虚，浮缓者风伤经络，沉缓者湿伤脏腑，洪缓者湿热盛，细缓者寒湿盛。

浮洪无力而缓，主阴虚；沉细无力而缓，主阳虚。更有虚寒之败脉近于缓，风热时病之危脉近于缓等，不一而足，皆为临证之未可忽者。

《伤寒论》中单言缓脉者并不多，如：

“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”（2条）

此为风邪伤表之缓脉。钱潢云：“缓者，紧之对称，非迟脉之谓也。风为阳邪，非劲切之性，故其脉缓也。”伤风的缓脉，偏于热者，脉来呈缓纵之势，偏于虚者，脉来缓弱，颇因邪气和体质之不同而异。汪琥云：“脉缓，当作浮缓看，浮是太阳病脉，缓是中风脉。”风邪盛者，可在浮部出现，但亦不可拘。

十五、促脉的辨证

促脉的脉象有二。一者指下寻之极数，并居于寸口，《素问·平人气象论》所谓“寸口脉中手促上击者”是也，曰“并居”，曰“上击”，都是气争于上而不下之义。一者数中一止，乃阳气上盛而下虚，不能接续，所谓阳极亡阴之类，每见于津液大伤，虚热鼓动，来去躁急之际，所以时见一止。气上而不下的促脉，其主病轻则胸膈逆满，头眩气喘，重则颠厥或狂，正如《生气通天论》所说：“阴不胜其阳，脉流薄疾，并乃狂”之类。上盛而下虚的促脉，其主病多为阴虚阳亢，上热下厥，虚劳垂危之顷。

《伤寒论》中所言的促脉，多属于前者，而非后者。如：

“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”（21条）

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。”（34条）

“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”（140条）

“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”（349条）

21、34两条为表邪未尽的促脉，张璐云：“脉促，虽表邪未尽，然胸但满而不结，则以误下，而损其胸中之阳也。”故用桂枝去芍药法以和太阳之表，而启胸中之阳。钱潢云：“脉促者，非脉来数，时一止复来之促也，即急促，亦可谓之促也。促为阳脉，以阳邪炽盛，故脉加急促，是知其邪尚在表而未解也。”140条为邪去欲解促脉，促既为阳脉，颇能显示阳气向上向外之机，故为欲解。349条为阴阳格拒的促脉。喻昌云：“伤寒脉促，则阳气跼蹐可知，更加手足厥逆，其阳必为阴所格拒而不能返，故宜灸以通其阳也。”阳在上，故脉促，不能下，故手足厥逆，可灸其下以降阳，常器之谓灸太冲，甚是。

十六、诸滑脉的辨证

滑脉，按之指下，鼓击有力有神，如珠圆活，替替不绝，匀平如一，这是正常人有胃气的滑脉。也就是《素问》“脉弱以滑，是有胃气”之脉。既病而脉见滑也，则为阳气盛，多主热而有余，主痰饮与食积。浮而滑风痰，沉而滑食痰，滑大滑数为内热，浮而细滑伤饮，浮滑而疾，食不消，脾不磨。它如湿热盛的诸虫病，亦常见关上紧而滑或沉而滑。惟另有一种虚滑脉，滑不值手，是津液竭尽，脉络空虚，气无所系之故，如《素问·大奇论》云：“脉至如丸，滑不值手，……按之不可得也，是大肠气予不足也，枣叶生而死。”这是滑小无根之脉，大肠金气不足，初夏火旺枣叶生时，便更不能适应了。像这种虚滑脉，总是正气散而无根的败脉，故多主凶。

（一）单滑脉

“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350条）

此为热邪在里之滑脉。钱潢云：“滑者，动数流利之象，无沉细微涩之形，故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里，阻绝阳气，不得畅达于四肢而厥，所谓厥深热亦深也。”此等脉多为沉滑而数有力。

（二）滑疾脉

“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”（214条）

此为阳明里热之滑疾脉。魏荔彤云：“脉见滑疾，是犹带数，热变而传入，尚未坚凝结聚，小承气汤主之。消热调津，足以已病矣。”滑疾，应是滑而急躁不宁之象。

（三）滑数脉

“阳明少阳合病，必下利，……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”（256条）

此为胃有宿食之滑数脉。成无己云：“阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。……《脉经》曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实，下利者脉当微，厥冷，脉滑数，知胃有宿食，与大承气以下除之。”

十七、小脉的辨证

张石顽云：“小脉者，三部皆小，而指下显然。不似微脉之微弱依稀，细脉之微细如发，弱脉之软弱不前，短脉之首尾不及也。”故小脉虽略同于细，但它却大于细，在指下明显，毫不模糊。主要是由于元气不足的反映。如人迎脉来弱小，当为胃气之衰；如气口见之，则属肺气之弱。寸口脉小，阳不足也；尺内脉小，阴不足也。大病之后，脉来小弱，虽为正气之虚，但邪气不退，仍属向愈之机。惟亦有热证实证而出现小脉的，如脉形虽小，按之却不衰，久按之犹有力，即为实热固结之候，总由正气不足，不能鼓搏热势于外，所以隐隐略见滑热之状于内也。

《伤寒论》中单言小脉的有一条，如：

“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”（271条）

此即为邪退正虚的小脉。成无己云：“《内经》曰：大则邪至，小则平。伤寒三日，邪传少阳，脉当弦紧，今脉小者，邪气微而欲已也。”

十八、涩脉的辨证

涩脉往来迟难，流动艰涩，有似于止，而实非止，总由津血亏少，不能濡润经络，亦有因痰食胶固，脉道阻滞所致。血液耗竭，经隧不利之涩，多兼虚细；元阳衰弱，动力不足之涩，每见迟难；宿食中阻，气滞不畅之涩，常见沉紧。无论尺寸浮沉，凡脉势难滞者，但见应指有力，即由于实；应指无力，即由于虚。第紧而涩者，全似结脉，但结从来去之怠缓上见，每至皆怠缓，涩从来去的艰涩见，不必每至都艰涩。正由于涩脉并非每至必涩，须察其不涩之至，是滑？是数？为迟？为弦？或结？或微？滑则为痰，数则为热，迟则为寒，弦则为郁，结则为血凝，微则为气衰。察涩脉能如此瞭然，庶几可矣。

《伤寒论》中单言涩者，有下列诸条：

“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。……何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”（48条）

“伤寒若吐若下后，不解，……独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”（212条）

“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”（363条）

48条为阳气壅郁，经隧不利的涩脉。成无己云：“《内经》曰：诸过者切之，涩者阳气有余，为身热无汗。是以脉涩，知阳气壅郁，而汗出不彻。”此必为紧而涩之脉。212条为津血亏少的涩脉。汪琥云：“脉涩者为阴绝，已成涸竭，以故云死。”此必细弱而涩之脉。363条为热邪伤血的涩脉。汪琥云：“尺中涩者，阴虚也，阳邪乘阴分之虚，则其血必瘀，而为脓血。”此必细数而涩之脉。

十九、结代脉的辨证

结脉指下迟缓，频见歇止，止而复来，为阴邪固结之所致。代脉动而中止，不能自还，因而复动，为元气不续之所致。故结脉不似代脉之动止，不能自还；而代脉不似促结之虽见歇止，而复来有力。周澂之云：“促结之止能自还者，本脏之气未伤，但为邪气阻碍。故其脉稍停，而仍自至于寸口，略远于前至，而并于后至也；亦有并于前至，远于后至者。代之止，不能自还，则本脏之气已绝，不能复至于寸口。故其脉停之有顷，直少一至，待它脏之气至，而后复动也。”要之，结而有力者，方为积聚，结而无力者，仍是真气的衰微，违其运化之常也。代脉如见于疼痛之人，乃气血之阻滞而然。若不因病，脉见止代，是一脏无气，它脏代之，不祥之兆。因病而脉代，其至数不匀者，犹或可生，若不满数至一代，每次依数而止者，多为难治。

《伤寒论》中言结代脉者只一条：

“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（177条）

此为气血衰微的结代脉。《医宗金鉴》云：“今病伤寒，不因汗下，而心动悸，又无饮、热、寒、虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日气血衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。”

结 语

大论398条，其中脉证并举的有135条，包括浮、沉、迟、数、虚、实、细、微、洪大、弦、短、弱、紧、缓、促、滑、小、涩、结代等19种主要脉象。各脉之有兼见者，浮脉凡13，沉脉凡7，微脉凡9，弦脉凡3，细脉、滑脉各2，迟脉、数脉、弱脉各1，共58种。无论单出与兼见，每一脉象均可出现于不同之证，故平脉所以辨证，辨证必须平脉，这是仲景贯通于全论的指导思想，也是他辨证理论的主要内容。仲景在撰述大论时曾说：“撰用《素问》《九卷》”，他这一杰出的成就，及其主导思想，是否即来自《内经》呢？我认为是大有关系的。不过《内经》对疾病的认识，比较重视色和脉，所以《灵枢·邪气藏府病形篇》说：“色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也。”《素问·五藏生成篇》说：“能合脉色，可以万全。”仲景既吸取了《内经》色脉诊的原理，更重要的是通过大量的临证实践，观察到每一疾病脉与证的（当然亦包括色）复杂变化，关系最为密切，竟发明“平脉辨证”的思想方法，从而确立了辨证论治的理论体系，成为中医学理论特点之一，1000多年来一直指导着中医的临床实践。“平脉辨证”，既从证以识脉，亦因脉而析证，证因脉明，脉以证著，从而认识到疾病变化的本质，据以立法论治，获得较确切的疗效。所以仲景这一发明，是非常伟大的，我们有责任努力进行发掘、整理、研究、提高，使之发扬光大，更好地为人类服务，为社会主义祖国四化建设服务。