略谈色脉诊

中医的望、闻、问、切四诊，本是综合应用，不可分割的，惟重点则在望色和切脉。故《素问·脉要精微论》说：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”所谓“参伍”，就是指望色与切脉的配合。正因为必须把两者配合好，才能进行较全面地诊察。所以《素问·五脏生成篇》强调说：“脉之大、小、滑、涩、浮、沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察；能合脉色，可以万全。”

这里尽管把望诊、闻诊、切诊都提到了，但最后的结论，还是在于“能合脉色”。古人把色与脉的关系，看做是根与叶的关系，根生则叶茂，根死则叶枯。《灵枢·邪气藏腑病形篇》说：“色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也。……色青者，其脉弦也；赤者，其脉钩也；黄者，其脉代也；白者，其脉毛；黑者，其脉石。见其色而不得其脉，反得其相胜之脉则死矣，得其相生之脉，则病已矣。”

结合临床来看，肝病，色青，脉弦，本病本色本脉，是病、色、脉相应，也就是一致的；肝病色青，脉来浮大，燥热灼肝，便是反得其相胜之脉；肝病色青，脉来沉小而滑，则为相生之脉。其他各脏的病、色、脉，准此类推，是有一定的现实意义的。尤其是《素问·脉要精微论》说：“有故病，五脏发动，因伤脉色，各何以知其久，暴至之病乎？……征其脉小，色不夺者，新病也；征其脉不夺，其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。”病变轻浅，脉有反映，而色少反应，病变深重，脉色均有反应，这在临床上是屡见不鲜的。是以《素问·移精变气论》说：“理色脉而通神明，……治之要极，无失色脉。”如此强调，或者有一些夸大，但其中肯定是有不少宝贵的经验存在。

因此，在《灵枢》《素问》中记载望色与切脉的内容之所以那样的丰富，而长时期来广大群众把诊病叫做“看病”、“瞧病”、“看脉”，都可以理解了。看、瞧，即是望色；脉，自然就是切脉。兹就望色和切脉两个问题，分别谈一点个人的点滴体会。

甲、色诊

望色列于四诊之首，《难经·六十一难》以神、圣、工、巧分四诊，竟推崇望色为最高明的诊法，它说：“望而知之谓之神。”并为之解释说：“望而知之者，望见其五色以知其病。”

据五色以观察病变，《灵枢·五色》总结的经验是：“审察泽夭，谓之良工。沉浊为内，浮泽为外，黄赤为风（《素问·举痛论、皮部论》均以黄赤为热），青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散搏，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。故相气不微，不知是非；属意勿去，乃知新故。……色明不粗，沉夭为甚；不明不泽，其病不甚。其色散，驹驹然未有聚；其病散而气痛，聚未成也。……以五色命脏，青为肝、赤为心、白为肺、黄为脾、黑为肾。”

此段文献总结了三点：①五色各主不同病变的性质。②望色应观察其浮、沉、泽、夭、抟、散、新、故的变化；③五色分主五脏。这些在临床上都有一定的现实意义。历史上记载有几个较生动的望色诊病的故事，用色诊的理论来衡量它，都比较可信。如《史记·扁鹊仓公传》：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不治将深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右曰：医之好利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉，不治恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在肠胃间，不治将深。桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走，桓侯使人问其故。扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”

扁鹊究竟如何望出齐桓侯的病色由浅入深，由表及里，终于不治，不得而知。但《灵枢·卫气失常篇》确有类似的望色方法的记载：“何以知皮、肉、气、血、筋、骨之病也？曰：色起两眉薄泽者，病在皮；唇色青、黄、赤、白、黑者，病在肌肉；营气濡然者，病在血气；目色青黄赤白黑者，病在筋；耳焦枯如受尘垢者，病在骨。”

不仅此也，即扁鹊分析齐桓侯病变的理论，与《素问·缪刺论》所说，亦甚符合。《缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”

至扁鹊的论治，亦与《素问·阴阳应象大论》所载如出一辙。《大论》云：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”

准是以观，扁鹊的望色、辨证、论治，均为逐渐总结的经验，并非神秘不可知者。《扁鹊仓公传》又云：“齐丞相舍人奴从朝入宫，臣意见之食闺门外，望其色有病气。臣意即告宦者平。平好为脉，学臣意所，臣意即示之舍人奴病，告之曰：此伤脾气，当至春鬲塞不通，不能食饮，法至夏泄血死。宦者平即往告相曰：君之舍人奴有病，病重，死期有日。相君曰：卿何以知之？曰：君朝时入宫，君之舍人奴尽食闺门外，平与仓公立，即示平曰：病如是者死。相即召舍人奴而谓之曰：公奴有病不？舍人曰：奴无病，身无痛者。至春果病，至四月，泄血死。所以知奴病者，脾气周乘五脏，伤部而交，故伤脾之色也，望之杀然黄，察之如死青之兹，所以至春死病者，胃气黄，黄者土气也，土不胜木，故至春死。”

临床所见，凡脾胃衰极，久病血败，面色多见黄而青黑，为脾伤湿盛，侵入血中所致。往往以黄色之深浅辨血之厚薄，黄色之明暗辨血之死活。所谓“杀然黄”，即黄兼青黑之色。杀，音同帅，衰败之义。《素问·五脏生成》说：“色见青如草玆者死，黄如枳实者死。”考《尔雅·释器》“蓐谓之玆”。草玆，即草席，以“草玆”形容青色，即青而带枯，死草之色。所谓“死青之玆”，正是这样的含义。《千金翼方》亦说：“病人面黄，青如草玆者死。”看来这一经验，曾在长时期都得到实践检验的证明。

《扁仓传》还记载：“臣意望见王后弟宋建，告曰：君有病，往四五日，君腰胁痛不可俛仰，又不得小溲，不亟治，病即入濡肾。……所以知建病者，臣意见其色，太阳色干，肾部上及界腰以下者枯四分所，故以往四五日知其发也。”太阳，指面部的膀胱部位，在鼻准下“人中”两旁，即《灵枢·五色》所说的“面王（鼻准）以下者，膀胱子处。”肾部在膀胱部的下方，即两口角和下唇下方。《五色》说：“挟大肠者，肾也。”大肠位于人中故云。膀胱与肾部之色均已干枯，其为气虚津涸可知。肾气虚则腰痛，膀胱津涸则不得小溲，皆为病变之所常见者也。

晋皇甫谧《甲乙经序》记载：“仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：君有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服，居三日，见仲宣谓曰：服汤否？仲宣曰：已服。仲景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也？仲宣犹不信。后二十年，果眉落一百八十七日而死，终如其言。”无病而死，或病愈而卒死，在望色方面亦有征候。《灵枢·五色》说：“大气入于脏腑者，不病而卒死，……何以知之？曰：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”据此，则王仲宣之死，当亦“赤色出两颧”，“黑色出于庭”之类。至于眉毛脱落不属于大风，即属于胆绝。《素问·长刺节论》说：“病大风，骨节重，须眉堕。”王叔和《脉经》亦说：“胆绝，……眉为之倾。”则仲景预言王仲宣眉落而死，亦不能认为全属虚妄。身内脏腑气血的变化正常与否，都会反映到体表的神、色、形、态各个方面。因此，通过对体表神、色、形、态的观察，就可以了解到身内脏腑气血的生理和病变。

《素问·五脏生成》和《素问·脉要精微论》中所论五色的常变生死，最有临床意义，足供参考。《五脏生成》说：“色见青如草玆者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豚羔者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝蒌实；生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。”《素问·脉要精微论》说：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如帛裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。”

大凡望五色，总以明亮润泽为准。明亮属阳，多为气充的表现；润泽属阴，多为血足的表现。故凡气血两伤者，无论其为何色，均必因之而沉滞晦浊。所谓草玆、枳实、炲、衃血、枯骨，无非就是沉滞晦浊的形容。如果气血充沛，无论其为何色，势必明亮润泽。所谓翠羽、鸡冠、蟹腹、豚羔、乌羽，无非就是明亮润泽的象征。即便是明亮润泽的五色中任何一色出现，假使暴露得非常突出，仍属于一脏独亢的病变，不能算是正常。正常的五色，应该是待其王时而始荣于外。其荣于外，亦是禀胃气而隐隐出现于皮毛之间，故云“如缟裹”。所谓如缟裹，就是朦胧光泽，虽有形影，究不璨然。这才是气血无伤，阴阳和调，五脏之气无偏胜的常色。若五脏衰败的病色，不见其朦胧，徒见其暴露；不见其明亮，徒见其沉浊；不见其润泽，徒见其枯槁。所谓如赭、如盐、如蓝、如黄土、如地苍，无非就是属于沉浊枯槁的夭色而已。也就是属于脏腑、气血、阴阳衰败的死色。

望色既是集中在面部，所以《灵枢·五色》记载有面部主脏腑肢节的详细部位，同时《素问·刺热论》还略有补充。但是，面部为什么能成为全身脏腑气血病变的反映点，目前还缺乏说明它的资料，兹据《灵枢》《素问》中有关行于面部的经脉、络脉、经筋、气化等的记载，各以部从，类列如下。

一、头部（包括额、颅、项）

（一）五脏

1．心、肾、肺、脾：心、肾、肺、脾之络，均会于耳中，上络左角。

2．肾：肾筋结于枕骨。

3．肝：肝脉上出额，与督脉会于巅。

（二）六腑

1．胃：胃脉会于耳中，上络左角；胃脉过客主人，循发际至额颅；胃正脉上额出頁。（目眶下方）；胃别脉上络头项。

2．大肠：大肠筋上左角络头。

3．膀胱：膀胱脉上额交巅、上下项；膀胱筋上头。

4．胆：胆脉上抵头角；胆筋上额角交巅上，左络于右。

5．三焦：三焦脉过客主人前；三焦正脉别于巅；三焦经上乘颔，结于角。（面下端生须处与上颚相合）

（三）奇经（附营气）

1．督脉：督脉上额交巅入络脑，还出别下项。

2．营气：营气上巅下项，合足太阳，其支者上额、循巅、下项中，循脊入骶，是督脉也。

二、面部（包括颧、、颊、颐、颔、曲颊、牙车）

（一）五脏

1．心：心其华在面；心正脉出于面。

2．肝：肝脉支者从目系下颊里。

（二）六腑：

1．胃：胃阳明脉荣于面；胃正脉上额出頁；胃筋合于頄（颊间骨）；胃筋支者从颊结于耳前。胃脉循颐后下廉，下大迎、循颊车。

2．胆：胆正脉散于面（颐、口角之后、腮之下）；胆脉抵出頁下；胆筋结于頄；胆脉下颊车；胆筋下走颔。

3．膀胱：膀胱筋上颜；膀胱脉入頄，遍上齿；膀胱筋结于頄。

4．大肠：大肠脉入頄，遍下齿；大肠筋结于頄；大肠脉贯颊；大肠筋上颊，其支者下右颔。大肠别脉上曲颊。

5．小肠：小肠脉上出頁，斜络于颧；小肠脉上颊，其支者别颊；小肠筋下结于颔。

6．三焦：三焦脉出出頁；三焦脉下颊又交颊；三焦脉支者当曲颊，入系舌本，其支者上牙车。

（三）奇经（附营气）

1．任脉：任脉循面。任脉上颐。

2．蹻脉：蹻脉入頄。

3．营气：营气出出頁。

三、目部（包括目系内眦、锐眦、上胞、下胞）

（一）五脏

1．心：心别脉属目系；心正脉合目内眦。

2．肝：肝脉连目系。

（二）六腑

1．膀胱：膀胱脉正属目本，名曰眼系；膀胱脉起目锐眦；太阳结于命门，命门者目也；膀胱经为目上纲。

2．胃：胃正脉系目系；胃脉上至目内眦；胃筋为目上纲；胃、小肠筋急，口目为噼，眦急不能卒视。

3．胆：胆正脉系目系；胆脉起目锐眦，至锐眦内，其支者别锐眦；胆筋结于目眦，为外维。

4．小肠：小肠脉过目锐眦，至目内眦；小肠筋属目外眦。

5．三焦：三焦脉至目锐眦；三焦筋属目外眦。

（三）奇经（附营卫）

1．任脉：任脉入目系两目之下中央。

2．督脉：督脉别络起目内眦。

3．阴蹻阳蹻：阴蹻之脉合太阳阳蹻而上行，至目内眦，故目内眦痛，取之阴蹻。

4．营气：营气注目内眦。

5．卫气：卫气平旦出于目，目者宗脉所聚也。

四、耳部（包括耳前后、耳上下角、耳中）

（一）五脏

1．心、肝、脾、肺：心、肝、脾、肺之络，皆会于耳中。

2．心包：心包络正脉出耳后。

（二）六腑

1．胃：胃脉上耳前；阳明脉结于颡大，颡大者，钳耳也（钳、耳颊之间）；胃络会于耳中；胃筋结于耳前；胃中空，则宗脉虚，故耳鸣。

2．大肠：大肠别脉其支者入耳中，合于宗脉，耳者，宗脉之所聚也。

3．小肠：小肠脉入耳中；小肠筋结于耳后完骨，其支者入耳中，直者出耳上。

4．膀胱：膀胱脉支者从巅至耳上角；膀胱筋结于完骨。

5．三焦：三焦脉系耳后，上出耳上角，入耳中，出走耳前；三焦筋循耳前。

6．胆：胆脉下耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前；少阳结于窻笼，窻笼者，耳中也；胆筋循耳后。

（三）精液

1．精：精脱者耳聋。

2．液：液脱者耳数鸣。

五、鼻部（包括鼻柱、鼻准、鼻孔）

六腑

1．胃：胃脉起于鼻之交颊中，旁纳太阳之脉下循鼻外；胃筋结于鼻。

2．大肠：大肠脉挟鼻孔。

3．小肠：小肠脉抵鼻。

4．膀胱：膀胱筋结于鼻。

六、口部（包括人中、唇、承浆、上下齿、舌）

（一）五脏

1．脾：脾气绝，人中满；太阴结于太仓，故脾气绝，唇反；脾脉连舌本，散舌下；脾正脉贯舌中；脾气绝，舌萎。

2．肾：肾气绝，齿长而垢，或齿光无垢；肾脉挟舌本；肾正脉系舌本。

3．肝：肝脉环唇内，故肝气绝、唇青；厥阴结于玉英；肝气绝，舌卷。

4．心：心别脉系舌本；少阴结于廉泉；舌下少阴。

（二）六腑

1．大肠：大肠脉交人中，左之右，右之左；大肠脉下入齿中；大肠别脉入頄，遍下齿；大肠脉挟口。

2．小肠：胃、小肠筋急，则口目为噼。

3．胃：胃脉挟口环唇；胃正脉出于口；胃筋挟口，寒则引颊移口，热则缓纵不收；胃脉交承浆；胃脉入上齿中。

4．三焦：三焦络有邪，口干；三焦筋系舌本；三焦络有邪、舌卷。

5．膀胱：膀胱别脉入頄，遍上齿；膀胱脉挟舌本；膀胱筋支者入结舌本。

（三）奇经

任脉环唇。

七、咽喉

（一）五脏

1．脾：脾脉挟咽；脾正脉结咽。

2．肺：肺正脉循喉咙。

3．心：心正脉走喉咙。

4．心包：包络正脉循喉咙。

5．肝：肝脉循喉咙之后，上入颃颡。

6．肾：肾脉循喉咙；肾络有邪，咽痛不可纳食。

（二）六腑

1．胃：胃脉循喉咙。胃别脉合诸经之气下络喉嗌。胃正脉上循咽。

2．大肠：大肠正脉循喉咙。

3．小肠：小肠脉循咽。

4．三焦：三焦络有邪喉痹。

5．膀胱：膀胱脉循咽喉。

6．胆：胆正脉挟咽。

（三）奇经（附营气）

1．任脉：任脉至咽喉。

2．营气：营气注肺，上循喉咙，入颃颡之后，究于畜门。

从以上材料初步的类分来看，五脏、六腑、气血、精液等都通过经脉、络脉、经筋、气化的作用，分布于头面各个部位，是相当复杂的，说明望头面气色来分析内在的病理变化，是有其物质基础的，很有加以研究提高的必要。现在临床上一般常用的望色部位，比较粗略。如：额心、鼻脾、颐肾、左颊肝、右颊肺。又面色皆属于心，两目四维皆属于肝，两颊皆属于肺，唇四白皆属于脾，两颧两耳轮皆属于肾，颊车皆属大肠，舌下两窍皆属胆，又属肾。目分五脏者，以目虽主肝而出于脑，脑受五脏之精也；舌分五脏者，舌虽主心而本于胃，胃为脏腑之海也。凡此高下左右，旁见侧出，统为脏腑气化之所流注，而反映于面部者，但亦大多与经脉、络脉、经筋之走注有关，而不容忽视也。

乙、脉诊

用切按脉象来分析病证的方法，在《灵枢》《素问》《难经》里总结了丰富的内容。且不说其他，单从脉搏的形象来讲，便已经提出：脏腑的平脉变脉；四季的平脉变脉；六气影响的脉象；胃气脉；脉象的变幻；痼疾、宿疾的脉象；新病、久病的脉象；伏疾脉等。

这些知识在临床辨证时都很有用。后来张仲景通过实践，在《伤寒》《金匮》两书中，亦总结出104种脉象。到了王叔和著《脉经》，才分别归类为24种单脉（浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动），但复合的脉象仍难以数计，实无从谈起，今天仅提出对几种脉象的个别体会，来相互切磋。

（一）浮脉非皆表病

《伤寒论》说：“脉浮者，病在表。”以后诸家脉书，都以主表为浮脉的首要解释。但《金匮要略》却又说：“病人脉，浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”所谓前后，一般注家都是以寸尺来解释的。由于浮脉出现的部位不同，它所反映的病变就大不同了。因此，我认为“浮脉主表”，应给以新的解释。

浮脉轻取即得，从脉象出现的部位来说，是在肌表的。表，仅指脉出现的部位而言。至于究竟是表证、里证、外感、内伤，便必须观察其所兼之象，是浮缓、浮紧、浮迟、浮数，并结合其所出现的症状来加以分析。所以《伤寒论·太阳病下》说：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”又阳明病篇说：“阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”《金匮·血痹篇》说：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒惊悸，脉浮者，里虚也。”又黄疸篇说：“尺脉浮，为伤肾。”这些浮脉，都不属于表证范围。

诚如《景岳全书·脉神章》所说：“浮为在表，然真正风寒外感者脉反不浮，但紧数而略兼浮者，便是表邪，其证必发热、无汗身疼者是也。若浮而兼缓，则非表邪矣。大抵浮而有力有神者，为阳有余，则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也。若浮而无力空豁者，为阴不足，阴不足则水亏之候，或血不营心，或气不化精，中虚可知矣。若以此等为表证，则害莫大矣。”景岳这番议论，是有一定的经验的。脉之所以浮，总是由于气多上升，而不下降，往往为上实下虚，阳强阴弱的反映。如《金匮》所说的“气短而极”，正是阴虚而阴不吸，气逼于上而不纳之故。浮固为阳脉，但有阴实而拒阳于外，有阴虚而阳越于外的区分。阴实者，寒盛于内，治宜重用温散，或导其水，或攻其食，或行其瘀血凝痰，力开结塞，略加清肃，以助其浮阳的内合，如白通加猪胆汁汤（葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁）之类。阴虚者，阴力薄弱，不能吸阳，宜温润填补精血，略佐辛热，从阴中透出阳和，接纳阳气归根，如桂附八味丸之类。

尝治一壮年贫农，连续四日发热无汗，照常出勤，未曾休息，也不服药，第五日疲惫不支，始来就诊，肌肤俛热，肺气迫塞，呼吸喘促，脉象则趯趯于皮肤，极数，略按即无，舌苔薄而少津，但不渴，断为津枯而阴阳不交之候，当即疏方：党参六钱、川附片三钱、麦门冬六钱、五味子一钱、炙甘草三钱、干地黄五钱、细辛一钱。服药两次后，次晨天明即汗出热退，脉即不数，重按亦应指分明，惟阵阵自汗，微恶寒，脉象仍浮，再用桂枝加附子汤一剂而愈。方即参附汤、生脉散加味而成，以温养元阳，滋生津液，只用少许细辛以透阴达阳。本为外感，但因其坚持劳动，不少休息，又不及时服药，以致邪热内灼，阴阳两竭之证。假使徒见其脉浮而用汗法，将难逆料其演变了。因此，我的体会是：浮为在表，是指脉在表分（即部位），须察其浮中的兼象，结合病症，分析其属于寒、热、虚、实何证，不当认为“浮脉即是表病，表病仅见浮脉。”

（二）弦脉非皆病脉

弦脉有两大特点：一是劲急而稳重，一是张力较大，所谓“端直如弦”是也。一般说来，都是代表邪气的病脉。所以《景岳全书·脉神章》说：“弦脉……为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强，为脾弱，为寒热，……为疼痛，……为拘急。”临床上亦确是如此。凡风寒外感、痰血聚积、情思郁结、肝阳亢逆、阴邪弥漫等病变，都可以见到不同程度的弦脉。其所以然者，多是由于阴阳不和，互相格拒所致。因此，弦脉常出见于实证，故《诊宗三昧》说：“弦为六贼之首，最为诸经作病，故伤寒坏证弦脉居多。”以致后来许多医籍中，竟有“弦为百病之忌脉”之说（张景岳亦谓：“诸病见此总非吉”）。

但是，是否这样就可以概弦脉的全貌呢？这不一定，例如《金匮·呕吐哕下利篇》说：“脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”朝食暮吐、暮食朝吐，这是脾肾元阳大虚之候。所谓“寒在于上”之寒，亦是虚寒，并非实有寒邪，故尤在泾的《金匮心典》亦解释说：“其弦，非阴寒外加之弦，而为胃虚生寒之弦矣，胃虚且寒，阳气无余，则朝食暮吐，而变为胃反也。读此知数脉弦脉均有虚候，曰热寒，盖浅之乎言脉者耳。”尤在泾的意见是值得我们在临床上作参考的。

弦脉不仅有实有虚，而且还不都是病脉，也有属于代表正气一方面的时候。《伤寒论·阳明篇》说：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”

伤寒经过若吐、若下，是津液大伤之候，津液大伤而脉弦脉涩，何以便有生死之别呢？汪琥《伤寒论辨证广注》解释说：“弦、涩皆阴脉，脉弦者为阴未绝，犹带长养，故可生，脉涩者为阴绝，已成涸竭，以故云死。”汪琥的解释，是根据成无己《注解伤寒论》来的，颇有道理。同时喻嘉言在解释仲景“下利脉反弦，发热身汗者，自愈”条文亦说：“谓久利邪气深入阴分，脉当沉、弱、微、涩，忽然而转见弦，是少阳生发之气……发见生机，宛然指下。”

可见弦脉，的确是有代表正气一方面而出现的。这种正气，就是象征“生发之机”。凡代表生机而出现的弦脉，一般是由于具有以下几种机转构成的：开始脉来潎潎浮泛，空而无根，等到肾气归元，脉体变得相当厚实时，这种脉有弦象；开始脉来沉弱无力，委靡不振，等到肝脾气旺，脉势变得相当的强壮时，脉象见弦；开始脉来十分涣散，模糊不清，等到阳回气聚，脉形变得相当的坚敛时，脉象见弦；开始脉来细数无神，起伏不明，等到阳回气充，脉势变得相当的畅大，起落齐切，这种脉有弦象。

上几种弦脉，都是由空而实，由衰而振，由散而聚，由晦而显，从坏的方面逐渐向好的方面转化的转机，所以它的本质是代表邪退正复趋势的。但是，它毕竟还是处于“阴阳初复”的阶段，正气只能充于经脉之中，使脉形变得挺互而有力的弦象，还没有达到正气洋溢于经脉之外，使脉势变得条畅温润而有余的气象，即富有胃气的平脉，所以仍旧称之为弦。

曾治一中学教员王某，长时期低热，做尽一切检查，原因不明，终于用温阳益气的方法治愈。在患病期中，脉一直是微细的，先后服当归补血汤加附子、白薇40余剂，补中益气汤加附片20余剂，顽固的低热才得以平伏，脉象亦变得有力了。他有个知医的亲戚，谓其脉弦，病退脉未退，终属可虑。再为之诊视，确是脉象起落齐切，相当坚敛，称之为弦脉是不错的。我告诉他这是阳气逐渐内充的表现，用不着“杞国无事忧天倾”。这是1972年的事。现在这人仍在中学做教员，身体既很好，工作亦顺利。经验虽不多，这确是一次实践的检验。

我还体会到久病之人，脉来弦紧有力的，多为真气内遏而有根的反映，见之尺脉，更是如此。病势比较严重，寸关脉或结或陷，而尺脉充长弦实，起伏有力者，常为根本未动摇的象征。因为真气不能充达于上，必然要蓄积于下的原故。当然，久病有尺脉忌弦之说，但只是忌“孤硬”的弦，不忌“长实”的弦。孤硬是无胃气，所以当忌，长实是有胃气，所以不当忌。《素问·平人气象论》说：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死。”这几句话对诊切弦脉很重要，弦脉既有代表病邪的一面，又有代表正气的一面，如何把它辨认得很真切，除了结合病变的情况来分析外，从脉体本身来讲，有胃气，无胃气，胃气多，胃气少，这是很关键的。

（三）濡脉与弱脉的分辨

濡，即软字，音和义都是一样，读成“儒”字音是错误的。王叔和《脉经》24脉里就是直接叫软脉。只是在夹注中有“软一作濡”一语。试看成无己《注解伤寒论·辨脉法》的释音，就更明白了。它在释“血主濡之”的“濡”字说：“汝朱切，润也。”释同一篇的“阳阳脉大而濡”的“濡”字说：“音软，柔也。”因此，必须准确音释，不能混同。濡脉，虚软少力，在指下的触觉是：“如絮浮水面，轻手乍来，重手乍去。”因此，它是在浮部出现的脉象。既不像虚脉的虚大无力，也不像微脉的微细如丝，更不像弱脉沉细耎弱。那么，濡脉与弱脉的分辨，首先是从浮沉分，濡脉是在浮部出现，弱脉是在沉部出现，须按之乃得。其次是从脉体、脉势来分，濡脉泡松如絮，弱脉沉细少力。究竟还是有所分辨。但有的脉书濡弱不分，无论从体象，从主病都混为一谈，笼统以虚弱之脉视之，这是不切合临床的实际应用的。兹就个人经验所得，略为比较如下。

第一从主病方面来区分。濡脉多为湿邪盛的反映，而弱脉每见于气虚的患者。正因为濡脉主湿邪，所以凡患肢体困倦、肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡。正如《史载》之所说：“按如泥浆者，湿兼热也。”则知濡脉偏于邪实。也正因为弱主气虚，凡患呼吸气短，不能耐劳，以及自汗盗汗，泄利注下者，脉来多弱，以其气衰不鼓也，则知弱脉偏于正气不足。

第二从病变机转来区分。濡脉主湿邪，湿盛便能滞气，所以脉来指下，虚浮而耎；弱脉主气虚，虚能生寒，虽脉来沉细，不必见耎。如果濡脉虚浮而不显其太弱，必是湿中挟热，浊气上逆之征；弱脉沉细而不显得太耎，必是虚中挟寒，寒主引急之故。也有濡脉与弱脉同时并见，而濡甚于弱的，每见于湿邪深入肝脾，而肺胃气郁的时候，其临床表现则有胸膈痞满，肢节酸痿等；弱甚于濡的，每见于心肾真阳内怯，而脾肺气虚的时候，其临床表现则有饮食不化，腹痛时泄等。但亦不排除阴虚而伤湿的，脉可以见到沉濡；气虚而伤风的，脉还可以见到浮弱。千变万化，必须细审。

第三从论治大法来区分。湿盛而脉濡的，应以芳香为主、佐以甘温，芳香所以化其湿，甘温所以益其气，湿之盛者每原于气虚也。气虚而脉弱的，应以甘温为主、芳香佐之，甘温所以益其气，芳香所以醒其脾，气之虚者总以温中为要也。脉濡而不太弱，略加苦寒，清其所挟之热，脉弱而不太耎，再入辛温，化其内兼之寒。

濡脉与弱脉的虚实挟杂，往往如此。