疼痛的病机与证治

身体内外发生一种难于忍受的苦楚，叫做痛；痛而带有一些酸感的，叫做疼。疼痛究竟是怎样产生的？《素问·举痛论》提出了几个方面，现把疼痛的病机和证治法分述如下。

一、疼痛的病机

1．营卫气伤 营行脉中，卫行脉外；营主濡养，卫主温煦。如果营气不能安稳地行于经脉之中，卫气不能正常地行于经脉之外，或者营气不能尽其濡养的功能，卫气不能行其温煦的职责，所受到这种影响的地方，势必就要发生疼痛。例如外感病的身疼，就是属于这一种。所以《素问》说：“气伤痛。”

2．脉络蜷缩或引急 无论经脉或络脉，它的生理状态都是分布平匀、舒卷自如的，所以它能维持气血的正常运行。如果受到某种病因的刺激，一变其平均自如的生理状态，而成屈曲蜷缩，或者拘急牵引，便将大大地影响血气的运行，而发生疼痛。所以《素问》说：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”又说：“小络急引故痛。”这种疼痛，往往是暴发性的，疼痛的程度亦较剧烈。

3．寒热不和 人身体内各个组织寒热的环境，是各不相同的，例如膀胱属于“寒水”性质的脏器，尽管其中亦存在着元气，毕竟还是偏于寒。肝和胆均属于“相火”性质的器官，尽管一个藏有精汁，一个藏有丰富的血液，精汁与血液虽均属于阴，毕竟它们还是偏于热。不过，无论偏寒偏热，都是协调而统一的，正常情况下没有时寒时热，寒热不和的现象。如果发生寒热不和，便会因之产生疼痛。《素问》说：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满，满则痛而不可按也。”相薄，就是寒与热双方不协调，不能维持其相对的平衡。满，同闷，即紊乱的意思，对立统一被破坏而紊乱，疼痛即因之而发作。《素问》说：“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚……”这就充分说明了寒热不和之所以发生疼痛，主要是由于“血气乱”的结果。

4．气血不通 气在人身，总是冲和不息，环周无已的，外护于表，内贯于脏，发挥其循行捍卫的作用。血则紧跟着气，随之运行，出入升降，循环无端，外而周身四体，内而五脏六腑，发挥其营运濡养的作用。因而气之与血，如影之随形，是不可分离的，气所到之处，即血所到之处，共同维护生理的正常。如果气行有滞，血必因之而涩，气行有阻，血必因之不通。气血运行发生了不同程度的障碍，则不同程度地疼痛即随之而生。《素问》说：“脉不通则气因之，……故相引而痛痛。”就是属于这一类的病变。

5．血脉虚涩 血液里含有人体需要的丰富营养物质，由于气的推动，通过经脉的分布运行到全身各个组织中去，进行供给滋养料的生理活动。因此，人体内血液必须经常保持着一定的量。《灵枢·本脏》篇说：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”和，代表着血液的正常量，既不偏于多，更不偏于少。一般说来，血液偏多的情况是少见的，最多见的是血液偏少，也就是血液亏虚。血液偏少了，不仅不足以维持各个组织的营养，就是血脉本身的营养需要，亦难以维持，从而产生血脉虚涩的情况。虚，是量的减少；涩，则是脉管本身缺少血液营养的反映。所以从脉象的变化来说，涩脉（二十八脉之一）本身就是属于血虚的脉象。血液虚少不能营养组织，组织便将因营养的缺乏而疼痛，《素问》说：“脉泣则血虚，血虚则痛。其腧注于心，故相引而痛。”意思就是说，如果血液过分的缺少，影响到心脏，亦会发生牵引性疼痛。临床所见，肝胃痛便有不少是属于这种性质的。

6．阳衰阴竭 这里的阴，主要指精血；阳，主要指心肾中的元阳。精血和元阳，是维持生活机能的基础。表现在心脏方面的为心血与心阳，表现在肾脏方面的为肾精与肾阳。为了表达血和精两种物质在维持生活机能方面所起的重要作用，习惯上往往称之为心阴或肾阴，以与心阳或肾阳相适应。在古典文献中有的把心阴、肾阴，统叫做“元阴”，心阳肾阳，统叫做“元阳”。这元阴、元阳两个方面，经常要保持对立的统一，要维系相对的平衡，两个方面都没有偏盛或偏衰的表现，便得以维持身体的健康。任何一方发生了偏盛偏衰，都会出现不同程度的病变，如果两方病变都到了衰竭的程度，而出现剧烈地疼痛，无论在任何部位，都是比较严重的。所以《素问》说：“厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复返则生”。疼痛遽至皆死，不到阴竭阳衰的程度，是不会有这样严重的。当然，阴竭阳衰也可以救治，只要救治及时，便“气复返则生”。

《素问·举痛论》阐述疼痛的病变，共12条，但归纳起来，不外就是上述六个方面。这六方面的病因，主要是因于寒，12条中仅有一条是因于热，惟寒尚有虚、实的区分。虚寒，就是阳气虚衰的表现；属于实证的，则包括外感内伤的寒湿邪气。因于寒痛的多，因于热痛的少，这是符合临床事实的。但是，造成疼痛病变的因素，并不只是限于寒和热的问题，他如风、湿、燥、痰、虫、饮食以及情志变化等，都可以造成上述其中某一种的疼痛病变。于此明确了一个问题：无论什么部位发生疼痛，它的病灶，总是在经脉里；无论什么原因发生疼痛，它的病变，总是在气和血方面。

二、疼痛的辨证和论治

（一）辨证

对疼痛的辨证，当从以下几方面进行分辨：

1．分部位

头部：前额属阳明；后脑及项属太阳；两侧属少阳；巅顶属厥阴。

胸腹部：胸膈以上为上焦，属心与肺；脐以上为中焦，属脾、胃；脐以下为下焦，属肝、肾、大小肠、膀胱；左右两胁属肝胆。

背部：肩背部属心与肺；腰部属肾。

四肢：两腋属肝；两肘属心与肺；两髀属脾；两膝属肾；外侧属三阳经；内侧属三阴经。

2．辨虚实

无论上、中、下三焦的疼痛，因于食滞、寒滞、气滞的最多。当然亦有因于虫、热、痰、血的。不过，凡属暴发性的疼痛，往往是属于前三者；渐发性的疼痛，则多见于后四者。无论其属于前后任何一种，只要见其有积滞或气逆表现的，多是实证；没有滞和逆表现的，便多是虚证。为了要进一步明确其为虚为实的分辨，还得从以下九个方面仔细地观察：

①痛而胀闭者多实；不胀不闭者多虚。

②拒按者多实；喜按者多虚。

③喜寒者多实；喜热者多虚。

④饱则甚者多实；饥则甚者多虚。

⑤脉实气粗者多实；脉虚气少者多虚。

⑥新病年壮者多实；久病年衰者多虚。

⑦痛剧而坚，固定不移者多实；痛徐而缓莫得其处者多虚。

⑧痛在脏腑中有物有滞者多实；痛在腔胁而牵连腰背者无胀无滞者多虚。

⑨补而不效者多实；攻而加剧者多虚。

这九种分辨的方法，虽不能说是绝对的，但确是临证时必须要注意的一些方面。

3．审寒热

不论何种疼痛，因于寒的十常八九；因于热的，十仅二三。其所以然者，寒主吸引，主凝滞，无论其为有形的寒邪，或为无形的虚寒，都容易使经脉发生蜷缩、绌急、稽滞、牵引、拘挛等病变，都足以妨碍血气的运行而致疼痛；尤其是阳气亏损的虚寒病变，不是血液虚少不足以营养经脉，便是阳气衰微不足以温煦组织。两种情况都足以招致疼痛。凡寒邪盛的，往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食、舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。凡属虚寒的，则每见恶寒、倦怠、悠悠戚戚、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧、舌淡苔薄、脉来沉细无力诸症。因于热盛的疼痛，则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等，总是由于热邪燔气灼血的缘故。这种病变虽不是太多，毕竟是存在的，甚至可以说，在某些地区，某种气候，某种环境等条件下，也不是太少的。总之，因于寒的，必有寒的脉证可凭；因于虚的，亦有虚的脉证可凭；因于热的，仍然有热的脉证可凭。证与脉参，寒热自判了。

4．明气血

疼痛的病变，基本在气和血两个方面，大概气分与血分分辨，总是在有形无形上来判断。凡属痛在气分的，多见胀而痛，时作时止，痛无常处。当它发作的时候，则痛而有形可见，可扪而得；当它消散的时候，则杳无形迹可见，一如正常，这便属于无形的气痛。凡属痛在血分的，多见痛而硬满，既有固定的部位，并呈持续性的疼痛，不往不来，不离其处，便属于有形的血痛。他如食积、痰滞等，亦属于有形的一类。

此外，疼痛的脉搏反应，亦当细心地比较。暴痛之极，每见脉来沉伏细涩，很像极虚的脉象。因为气为邪逆，脉道不畅，脉来异常沉伏，正是邪实的反映，所以在沉伏之中必然隐隐带着弦紧的气象，尤其是在寒邪阻遏阳气的病变时，脉象往往如此。不能因其极细极微，便妄认为虚脱。总之，暴病痛急，而脉忽见细伏的，多属实邪；久病痛缓，而脉本微弱的，便是虚证。

（二）论治

辨证既已明确，便当依据疼痛的寒热虚实、在气在血进行论治。

1．寒邪盛而在表的治法

宜温经散寒以止痛，如神术散（局方）之治头痛：苍术、藁本、白芷、细辛、羌活、川芎、炙甘草各3克，生姜3片，葱白3寸，水煎热服。

2．寒邪盛而在里的治法

宜温中散寒以止痛，如丁香止痛散之治胃脘剧痛：丁香15克，高良姜60克，小茴香45克，甘草45克，共研细末，每服6克，不拘时，开水点服。

3．虚寒疼痛的治法

宜扶阳温里以止痛，如济生二至丸之治肾虚腰痛：川附片、肉桂、炒杜仲、补骨脂各30克，鹿角霜、鹿角片、酒炙鹿茸、青盐（另研）各15克，共为末，酒煮糊丸，如梧桐子大，每服70丸，用胡桃肉细嚼，盐汤送下，早晚各服1次。

4．热郁疼痛的治法

宜清热解郁以止痛，如化肝煎之治肝郁气逆胁痛：青皮、陈皮各6克，赤芍6克，牡丹皮、山栀子（炒）、泽泻各4．5克，土贝母9克，水煎，分2次服。

5．气滞疼痛的治法

宜行气导滞以止痛，如加味瓜蒌薤白半夏汤之治心绞痛：全瓜蒌、薤白各9克，半夏6克，山楂12克，降香9克，川芎6克，延胡索9克，桂枝9克，炙甘草9克，水煎，分2次热服，临服时冲入米醋1汤匙。

6．血滞疼痛的治法

宜通经活血以止痛，如趁痛散之治关节痛：乳香、没药各3克，桃仁、红花各6克，当归、羌活各9克，广地龙（酒炒）4．5克，牛膝（酒洗）12克，制香附、五灵脂各9克，甘草3克，共研末，每服6克，温酒调服，日服2次。

中医治任何疾病，都强调辨证论治，以上仅是举例而言，不能概治疼痛之全，只要做到认真辨证，论治才无偏向。宋代著名学者王安石解释“痛随利减”说：“治法云：‘诸痛为实，痛随利减’，世俗以利为下也。假令痛在表者，实也；痛在里者，实也；痛在血气者，亦实也。故在表者，汗之则愈；在里者，下之则愈；在血气者，散之、行之则愈。岂可以利为下乎？宜作‘通’字训，则可。”这对疼痛的实证来说是充分体现了辨证论治的精神的。但对虚证的认识还不够，所以明代张介宾又进一步说：“实者可利，虚者亦可利乎？不当利而利之，则为害不浅。故凡治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者，阴不足也，非养营不可；上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾、温补命门不可。夫以温补而治痛者，古人非不多也，惟近代薛立斋、汪石山辈尤得之。奈何明似丹溪，而亦曰诸痛不可补气，局人意见，岂良法哉！”

总之，“痛无补法”、“痛随利减”、“通则不痛，痛则不通”等说法，都有一定的道理，但都有片面性，过分强调，便不符合辨证论治的精神了。

三、治疗疼痛的点滴经验

1．头痛

头为清阳之府，清阳之气受到外感或内伤的干扰，便会发生头痛。故治疗头痛，首先应辨其为外感与内伤。外感是属于风、寒、暑、湿、燥、火哪种病邪？内伤是属于气虚、血虚、阴虚、阳虚何种病变？都有其不同的脉症可以辨识，针对病因，去其疼痛，并不是太困难的。惟临证时往往有一种慢性头痛，悠悠戚戚，牵延不愈，或在一侧，或在巅顶，诸如生气、受风、感寒，以及天气变化，都能引起发作，脉来往往沉细微弦，并无任何热象，只是一派阳气虚损，清阳不足于上的表现，现代医学往往诊断为神经性头痛，用加味乌星散，每能应手取效，方如下：制川乌、南星、细辛、地龙各3克，菊花6克，冰片0．9克。先煎川乌、南星、细辛、地龙四味，菊花最后入，稍煎即成，分2次服，冰片另研极细，分做2份，临服时冲入1份，服后略休息，头痛即止。全方的主要作用是升清阳，化浊气，并能迅速入脑通络，故效颇显著。

2．心绞痛

绞痛而不重，概叫做心胸痛，也就是属于“胸痹”的范围。剧烈地绞痛，则叫做真心痛。胸痹，只是气滞而不流畅；真心痛，则为心阳衰竭的表现。两种情况统属于现代医学所诊断的“冠心病”的范畴，不过前者较轻，后者略重而已。心虽主血，实际它是以阳气为主，所以称它为“阳中之阳脏”。因为血液之所以能从心脏循环不息，并不是血液本身的作用，而是由于心脏存在着一种阳气，为之推动来完成的。因而心阳的作用便在心脏中占主要地位。心阳的盛衰，便直接影响着血液循环的正常与否。所以阳气有所滞而不畅，便出现胸痹证；如果阳气进而衰竭，便将出现真心痛。根据这一理沦，制成“参七散”一方，用于胸痹与真心痛两个阶段，都能取得控制疼痛的显效。方如下：白人参15克，三七9克，川附片9克，川郁金12克，山楂9克，五灵脂9克，肉桂6克，降香9克，乳香3克，炙甘草15克，共研末，每服6克，米醋或温热黄酒送服。该方的主要作用即在扶助心阳，畅通血行，从而控制了疼痛。

3．胃痛

胃痛，寒热虚实都有。毕竟是以虚寒证最为多见，亦较难治。胃为多气多血之腑，又为水谷之海，只有胃中气血和调，才能消磨水谷，蒸化精微，而为气血之源，以维持胃中“多气多血”的正常生理。如果这种正常生理得不到维持，发生气亏血少，或者气虚而滞等病变，以至胃脘发生疼痛，总宜增进胃的消磨功能，开辟气血生化之源，才可能从根本上消除胃痛的发生。经过多年的摸索，制成“驱寇饮”一方，控制上述胃痛，取得了较好的疗效，方如下：炒山楂12克，炒白芍9克，陈皮9克，荆芥3克，柴胡6克，炒肉蔻3克，制香附9克，清半夏9克，五灵脂9克，乳香3克，白茯苓9克，伏龙肝6克，水煎服，服时滴入米醋五六滴。全方的组成即在增进胃消磨功能的基础上，辅以调和气血之品。

4．胁痛

两侧胁部，统为肝胆经脉所在的地方。凡因外感而引起胁痛，多在少阳胆经，常兼见口苦呕逆，往来寒热等表证。内伤胁痛，则多在肝经，常为肝亢气逆，或肝郁气滞的反映。肝的功能既主藏血，又以疏泄生发之气为正常生理的表现之一。故从生理言，藏血正常，则有助于气的疏泄，疏泄正常，亦能使其更好地藏血。因此肝脏的发生病变，最多见的，不是血不足以养肝而致肝气亢逆，便是肝气郁滞使血不能很好归藏，有一于此，都足以使两胁或偏侧发生疼痛。而且还是胁痛比较常见的证候之一。对于这种胁痛，用双解散颇具卓效。方如下：川芎4．5克，枳实9克，生甘草6克，片姜黄9克，桂心3克，川郁金12克，五灵脂9克，炒赤芍18克，金铃子9克，延胡索9克，水煎服。全方的主要作用是活血以养肝，舒肝以藏血，血能谧藏，气得疏泄，疼痛的病变便从根本上得到治疗了。所谓双解，既有益于肝气肝血，又无分于左胁、右胁也。

5．腰痛

腰为肾之府，尽管腰痛有因寒、因湿、因热、因气种种的不同，而少阴肾衰、阳虚不足，是导致诸因疼痛的主要病变，故腰痛的虚证十常八九。凡属虚证的，形色往往显得发青发白，甚至出现黧黑色，脉搏亦多见沉细微弱，有的稍多行动或站立便感觉不能支持，有的特别觉得疲倦无力，稍有活动都不能忍耐，有的痛而发沉，天气一转阴雨，便痛得难于忍受。这些表现统统是由于肾阳亏损造成的，临床上总以温补肾阳为主，从而控制其疼痛，效果较好。方用加味青娥丸，药如下：破故纸12克，炒杜仲9克，胡桃肉30克，小茴香9克，穿山甲6克，制川乌12克，鹿角片9克，乳香3克，细辛3克，水煎，少入青盐，化开，热服。青娥丸是温养肾阳的方剂，再适当辅一些温通辛窜之品，即能敷布阳气，即或有寒湿诸邪，亦毫无顾忌，故疗效比单用青娥丸要好。

6．关节痛

即痹证。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至合而为痹。”痹，义与“闭”同，意思是说，风、寒、湿诸邪着于人体，血气为邪所闭，不能通畅无阻，发为疼痛诸症。如果是风邪重，大小关节之间将发生游走性的疼痛，叫做行痹；如果是寒邪重，即受寒的关节，将呈现固定性的疼痛，叫做痛痹；如果是湿邪重，则肢体关节将出现沉重和麻木感，有时亦疼痛，叫做着痹。这是最为多见的三种痹证。风邪宜散，如羌活胜湿汤之类；寒邪宜温，如五积散之类；湿邪宜渗，如真武汤之类。这是一般治痹证的三大法，其中总不离辛散温通之药，这是有一定的道理的，因为无论为何种邪气闭着，大都由于阳气先衰，然后邪气乘之而为痛。如果能在消散邪气的同时，着重温经行阳，更能取得较好的疗效。因特制“三消饮子”如下：生川乌12克（先煎至不麻口为度），北细辛6克，苍术9克，独活9克，牛膝9克，全当归12克，穿山龙30克，千年健30克，追地风30克，威灵仙18克，乳香、没药各3克。水煎热服，服时可滴入白酒数滴。方以温经行阳为主，并辅以祛风、散寒、渗湿之品，故名三消。凡属无热象的关节疼痛，用之均有显效。

以上“疼痛的病机”部分，可供大家作理论研究的参考；“疼痛的辨证论治”部分，只是举例说明，并不能概括疼痛辨证的全部；“治疗疼痛的点滴经验”部分，是不十分成熟的经验，仅供临床参考使用。