慢性风湿性关节炎

韩某某，女，32岁，平陆县硫矿工厂职工。初诊日期1974年11月12日。

患者主诉：周身关节疼痛，大关节如肩、肘、腕、髀、膝、踝等处，细关节如手指、足趾，都有不同程度地疼痛。比较之下，大关节比细关节痛得重，活动时比静止时痛得重，天气阴雨时比天气晴朗时痛得重，晚上比白天痛得重。从得病到现在已经3年半，西药、中药、针灸、理疗、单方，想尽一切办法医治，不仅疗效不显著，还有一年比一年加剧的趋势。前个月在西安市第一医院检查，红细胞沉降率49毫米／小时，抗“O”800单位。各地大小医院都诊断为慢性风湿性关节炎，都无较好的治疗方法。

诊脉沉紧而弦，舌淡苔灰白，一年四季均畏寒，尤其是下肢，虽在夏月，亦不能脱线裤，宁肯受热，不能受凉，热则减，凉则剧，此为阳虚寒胜的痛痹证。张介宾说：“寒气胜者为痛痹，以血气受寒，则凝而留聚，聚则为痛，是为痛痹，此阴邪也。”（《景岳全书》）阳气虚损，阴寒痹着，当以扶阳祛寒，通痹止痛为法，用《千金》附子汤加味（方见“历节”门）：

川附片五钱 赤芍药六钱 白茯苓四钱 生白术一两 淡干姜三钱 豨莶草一两 威灵仙六钱 独活三钱

清水煎，去滓，热服，3剂。

附片配茯苓以温肾阳，干姜配白术，以扶脾阳，肾主骨，脾主肌肉，使阳气恢复，以温养骨节与肌肉，而为宣痹胜寒之本。再以赤芍通血脉，使阳气能通畅无阻。原方有人参三分，究属甘寒之品，无益于本病，故去之。原方本无豨莶、灵仙、独活，以其功擅祛风寒湿邪气，故加之。这样比原方的单纯扶正，更较全面。

11月16日复诊。畏寒症状有所减轻，但关节仍疼痛，尤其是14日天气骤变，痛得难忍，脉沉紧而弦，舌淡苔薄白，总是一派阳虚寒胜的证候，再用张介宾“三气饮”以温经扶阳。

全当归二钱 红枸杞二钱 炒杜仲二钱 熟地黄三钱 牛膝一钱 白茯苓一钱 炒白芍一钱 肉桂一钱 北细辛一钱 白芷一钱 炙甘草一钱 川附片二钱

清水煎，去滓，热服，3剂。

原方略谓治血气亏损，风寒湿三气乘虚内侵筋骨，历节痹痛之极，及痢后鹤膝风痛等证。组方大意，偏于温补下焦精血，以养筋骨，实为扶正之法，余见患者病已数年，月经已停8个月，迄今未至，身体羸瘦，及时予以温补，实为治本之图，故疏方如上。

11月20日三诊。关节疼痛无显著变化，一再用温补法，功效并不理想，反复考虑，本病既有正气虚的一方面，也有邪气胜的一方面。如脉象之所以现紧弦，疼痛之所以如此剧烈，已服温补药6剂症状之所以不减轻，都足以说明目前不能不考虑邪气胜的问题了。改用自制的三消饮子，以温经行阳，祛其寒湿邪气。

生川乌四钱 北细辛二钱 茅苍术三钱 独活三钱 牛膝三钱 全当归四钱 穿山龙一两 千年健一两 追地风一两 威灵仙六钱 没药一钱 乳香一钱

先煎生川乌，煎至水不麻口时，再入诸药，微火续煎20分钟，去滓，滴入白酒4至6滴，拌匀，趁热服，3剂。

此为余治风寒湿痹凡无热症者常用之方。组方大旨是：以川乌、细辛、当归的温经行阳为主，辅以苍术、独活、牛膝、穿山龙、千年健、追地风、威灵仙等祛风、散寒渗湿诸品，以祛其痹着之邪，故叫做“三消”。乳香、没药，所以和营定痛，临床实践证明，只要是不属于热证范围的，用之多效。

11月24日四诊。关节疼痛已减轻多半，尤其是下肢关节的疼痛减轻更多。偶尔行动起来，还有轻快感。说明正虚邪实的证候，既要扶正，也要祛邪，才算合拍。前两次处方，过于看重患者大关节比细关节痛得重，活动时比静止时痛得重，阴雨时比晴朗时痛得重，晚上比白天痛得重这些阳虚现象，偏于温补，而疏于祛邪，所以疗效不显。三诊时乃从一直存在紧弦脉象、疼痛剧烈、纯补无效几点，考虑到寒湿邪气的痹着，非温经去邪，不足以愈痹。果然改用三消饮子，便大见功效。看来，“扶正即所以去邪”之说，颇有一定的片面性。张介宾论痹证说：“风痹之证，大抵因虚者多，因寒者多。惟气血不充，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也。惟三气饮及大防风汤之类，方能奏效。”（《景岳全书·杂病谟》）这理论是正确的，但三气饮中毕竟没有去风寒和散阴邪的药，所以效终不显。三消饮子既已见功效，照原方续服3剂，再行斟酌。

11月28日五诊。关节疼痛已基本消失，惟当气候变化时，有轻微反应，现已行动自如，脉沉细，舌淡，无苔，气血两虚，急待温补，用三痹汤以善其后，方见《妇人良方大全》。

川续断三钱 炒杜仲三钱 防风二钱 桂心三钱 党参三钱 白茯苓三钱 全当归三钱炒白芍三钱 炙甘草二钱 秦艽二钱 干地黄三钱 川芎二钱 川独活一钱 黄芪五钱 川牛膝二钱 细辛五分

清水煎，去滓，热服，6剂。

此即《千金》独活寄生汤，不用寄生，用续断，加黄芪，旨在补养气血，以祛风湿。用本方以善后的意图，主要是取其补养气血的一方面；祛风湿的药如：独活、牛膝、防风、秦艽、细辛之类，力既不峻，量亦不重，用之适足以扫其未尽的余邪。

1975年3月患者已恢复健康受孕，疏一白术散而去，称谢不置。