心律失常的分析方法

要想对心律失常心电图、尤其对复杂心律失常作出正确诊断，除要全面掌握心律失常的知识外，还应该掌握一套科学的分析方法和步骤，善于抓住一些心律失常的诊断线索，必要时借助一些辅助方法，以明确心律失常的诊断。

一、心律失常心电图分析步骤

心电图出现下列改变时，应考虑有心律失常存在：①心率＞120次／min或＜40次／min；②P波、QRS波群单个或多个提早或延迟出现；③P波或QRS波群形状改变；④P波或QRS波群之间关系改变；⑤P波或QRS波群之间节律不齐；⑥无心房活动。当怀疑心律失常时，在描记常规12导联心电图之后，应选择P波清晰的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V3R导联等，做较长时间的描记，以供分析。心律失常分析一般可按下列步骤进行。

1．全面了解临床资料 如过去类似心律失常发作史和对治疗的反应；有无与心律失常有关的心脏病史，如各种器质性心脏病，充血性心力衰竭，甲状腺功能亢进等；有无服药史如服用洋地黄、抗心律失常药、三环类抑郁药等；有无电解质紊乱，如低钾、低镁；有无安放人工心脏起搏器的历史及其日期、类型等。此外，应该阅读以往的心电图，尤其应注意有无束支传导阻滞、预激综合征、心肌梗死等。

2．通读一遍心电图 对一份心电图，先进行大体阅读，确定导联连接、标定是否正确，排除伪差形成的类似心律失常的改变。如有心律失常，先大体确定为简单性或复杂性心律失常。

3．心电图分析

（1）分析P波

①肯定P波存在，则应观察：P波形态，确定它是正向传导的窦性P波，还是房形P′波或逆向传导的交界性（或室性）P′波；P波频率，确定系心动过速、过缓或停搏；P波节律，如节律不整，应观察是否与呼吸有关，或与P-P间插的QRS波群有关。

②如找不到P波，则应观察：P波是否隐藏在QRS波群、S-T段或T波中，这种情况常见于阵发性房性或交界性心动过速，此时可用压迫颈动脉窦、屏气等方法减慢心率，以使P波显露；是否有F波（心房扑动）或f波（心房颤动）；少数严重心脏病人，尤其是濒死患者，可出现心房静止，而无P波出现。

（2）分析QRS波群

①观察QRS波群形态及QRS时间，以确定系正常的室上性激动、室上性激动伴束支传导阻滞或室内差异性传导，还是室性激动。如同一导联QRS波群有多种形态，则应注意区别是多源性室性激动，还是室性融合波或室性差异性传导。

②测量QRS波群间距是否规整，如不规整，则应注意有无期前激动及期后激动或完全不整。

（3）分析P波与QRS波群之间的关系

①观察每个P波后是否均有QRS波群，还是几个P波后出现一个QRS波群，或P波与QRS波群无关（完全性房室脱节或完全性房室传导阻滞）。

②测量P-R期间：P-R间期固定还是逐渐延长（文氏现象），或是无固定的P-R期间（P与QRS无关）。

4．用梯形图解分析心律失常 对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可使分析简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。

5．注意识别假心律失常 如基线摆动引起的“假P波”或“假颤动波”；干扰引起的“假QRS波群”。

根据以上分析，确定：①基本心律的性质；②心律失常的类型；③系单纯心律失常，还是复杂性心律失常；④心律失常是否需要治疗，特别是有无紧急处理之必要。

二、诊断心律失常的辅助方法

心律失常的诊断主要依靠临床资料，对常规心电图作全面分析，有时需借助一些辅助方法协助诊断，如心内电生理检查、颈动脉窦按压、运动试验、动态心电图、食道调搏术和食导联心电图等。

1．颈动脉窦按压（CSP） 按压颈动脉窦，通过兴奋迷走神经，抑制房室传导组织的自律性、兴奋性、传导性，可用于某些心律失常的鉴别诊断。

（1）鉴别阵发性室上性心动过速与室性心动过速：阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导，酷似室性心动过速，CSP终止心动过速，高度提示为阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导。

（2）房性心动过速与其他类型室上性心动过速的鉴别：CSP后心房率不减慢，提示房性心动过速；如立即终止，则为折返性心动过速。

（3）1∶1传导的心房扑动与室性心动过速的鉴别：心房扑动伴1∶1房室传导，酷似室性心动过速，CSP可使心室率减慢，暴露被掩盖的F波。

（4）2∶1传导的心房扑动与窦性心动过速的鉴别：CSP使心室率减慢，暴露被掩盖的F波。

（5）协助诊断洋地黄中毒：洋地黄中毒早期，心电图改变可不明显，CSP可出现明显的房室传导阻滞，或自主性交界性心动过速等。

2．运动试验

（1）消除预激图形：运动试验有兴奋交感神经，抑制迷走神经的作用，可减少激动的传导，消除预激图形。

（2）二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞的鉴别：运动可改善房室传导，使心率增快，改善Ⅰ型房室传导阻滞，而使Ⅱ型房室传导阻滞加重。

3．动态心电图（DCG） DCG对常规心电图不易“捕捉”的一致性心律失常，具有独特的诊断价值。可用于：

（1）对已知的心律作定性、定量分析；

（2）诊断不典型的病态窦房结综合征；

（3）评估可能为一时性心律失常引起的反应，如心悸、昏厥、眩晕、阵发性呼吸困难等。

（4）评价对心律失常治疗的反应。

4．食管调搏术 对心律失常诊断很有价值，在一定程度上可取代心内电生理检查。

5．食管导联心电图 食管导联因电极紧靠左房后壁，故P波高大，易于识别，对心动过速的诊断和鉴别诊断有很大价值，主要用于以下几种情况。

（1）阵发性室上性心动过速的分型诊断：食管导联心电图可清楚的显示R-P′间期和P′-R间期。窦房结折返性心动过速（SART）、心房内折返性心动过速（IART）、心房内异位自律性心动过速（AET）的R-P′＞P′-R，而房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（R-P′＜P′-R，且P波均呈逆行性。

（2）室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别：食管导联因可清楚显示P波（或P′波），并可清楚确定P波（或P′波）与QRS波群之间的关系，故可用于室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别，如P波与QRS波群无关，高度提示室性心动过速。

（3）不典型心房扑动和心房颤动：遇有心率快而规整，心房扑动波不易识别的心电图时，与室上性心动过速不易鉴别。当心房颤动的f波极为纤细不易辨别时，食管导联可清楚显示F波或f波，以确定心房扑动或心房颤动。

（4）室上性心动过速伴2∶1房室传导阻滞的诊断：SART、IART或AET等合并2∶1房室传导阻滞时，多只显示1／2的P波，其余P波埋没在T波中，此时易诊断为窦性心律。食管导联心电图可清楚显示埋没在T波中的P波而确诊。

（张雪娟 高福英）