逸搏及逸搏心律

一、逸 搏

在正常情况下，潜在起搏点在发出激动之前，即被最高起搏窦房结发出频率较快的冲动抑制，而潜在起搏点没有机会控制心室。当窦房结受到抑制，频率降低，或由于窦房传导阻滞、房室传导阻滞等使窦性激动不能下传时，潜在的低位起搏点即被动的发出冲动，使机体不致由于心脏停搏过久而发生损害，这种由于心动过缓时，在长间歇后延迟出现的被动性异位搏动称为逸搏（Escape）。常继发于其他心律失常之后，又称继发性心律失常。逸搏的频率本身较为缓慢，又有缓慢心律失常或被动性心律失常之称。逸搏是一种生理性代偿机制之一，表明心脏具有产生激动的后备能力。临床上在作出继发性心律失常诊断的同时，还需要明确原发性心律失常的性质，在治疗上也应着重于原发性心律失常的处理。原发性心律失常已经治愈，逸搏便随之消失。近年来置入心脏起搏器的患者越来越多，逸搏的发生率正在减少。

逸搏与期前收缩均属于异位搏动，两者的主要区别点在于逸搏是延迟出现，而期前收缩则是提早发生的。逸搏与并行心律不同，它缺乏保护性传入性阻滞机制，基本心律的频率加快以后，可连续不断地侵入逸搏起搏点，引起逸搏起搏点的抑制不显现。

1．窦性逸搏 心电图上偶尔出现1个或连续出现2个窦性P波，频率在60～100／min，称为窦性逸搏。窦性逸搏连续出现3次或3次以上，才称为窦性逸搏性心律，即正常窦性心律。

（1）心电图特征：在异位心律或异位心动过速中夹有1个或连发的2个窦性心搏，其频率在60～100／min。异位心动过速消失以后，窦房结又按自身节律发放激动，恢复窦性心律。

（2）临床意义：窦性逸搏的存在，标志着窦房结有正常的起搏功能，造成窦性逸搏的原因是原发性心律失常所致。当原发性心律失常得到控制以后，正常窦性心律自然恢复。

2．窦房交界性逸搏 起源于窦房交界区的逸搏，称为窦房交界性逸搏。

（1）心电图特征：当窦性心律的频率减慢，或在窦性心律不齐的慢相及窦性心动过缓时，出现1个或连续2个与窦性P波相同或略有不同的P′波，联律间期在600～1 000ms。

（2）临床意义：窦房交界性逸搏是心脏的一种保护机制，在窦房结不能发放激动的情况下，窦房交界区起搏点取代之，避免了心脏出现短暂的停搏。

3．房性逸搏 房性起搏点被动性地发放1次或连续2次激动，其逸搏周期在50～60次／min者，称为房性逸搏。

（1）心电图特征：房性逸搏常出现两阵窦性或两阵异位心律之间。其特征为：延迟出现的单次或成对的P-QRS-T波群为房性，P′波的形态与窦性P波不同，P′波形态可以呈多种类型，视起搏点在心房内的不同部位而定（参见房性逸搏心律）。P′-R间期大于120ms，合并一度房室传导阻滞时，P′-R间期＞210ms。有时在房性逸搏刚刚出现时，又发生了交界性或室性逸搏。P′波形态在两种以上者，为多源性房性逸搏。逸搏周期在1 000～1 200ms。

（2）心电图诊断及鉴别诊断

①房性逸搏的诊断条件：延缓出现的单次或成对房性搏动，P′波形态与窦性P波不同。逸搏周期1 000～1 200ms，频率50～60／min。

②鉴别诊断：房性逸搏与窦性逸搏的不同点是，前者P′波形态与窦性P波不同，后者P波来自窦房结，具有窦性P波的特征。

（3）临床意义：房性逸搏的出现，表明心脏有潜在的逸搏起搏能力。它本身并无重要临床意义，主要取决于原发性心律失常。

4．交界性逸搏 延缓出现的单个或成对的交界性搏动，其频率在40～60／ min者，称为交界性逸搏。在各种类型的逸搏中，以交界性逸搏最常见。

（1）心电图特征

①交界性P′与QRS波群表现以下几种：交界P′波位于交界性QRS波群之前，P-R间期＜120ms。交界性P′波位于交界性QRS波群之中，可使QRS波群形、时间发生改变。交界性P′波位于交界QRS波群之后。无逆行P′波，提示室房传导阻滞。有交界性P′波，无交界性QRS波群，说明有房室传导阻滞。交界性逸搏与窦性或房性激动形成房性融合波。交界性QRS波群之前有被干扰的窦性P波。交界性QRS波群：起搏点位于房室交界区的中心、下传的QRS-T波群与窦性QRS-T完全相同；交界性逸搏的QRS-T波群形态伴非时相室内差异传导而畸形。

②逸搏周期：交界性逸搏周期在1 000～1 500ms之间，其频率40～60／min。

（2）心电图诊断及鉴别诊断

①交界性逸搏的诊断要点：延迟出现的P′波与QRS波群为交界性。逸搏周期在1 000～1 500ms。心房扑动、心房颤动情况下诊断交界性逸搏有一定难度，在同一份心电图上有3个以上相等的长R-R周期在1 000～1 500ms者，FR（f-R）间期不固定，提示交界性逸搏。

②鉴别诊断交界性逸搏与房性逸搏的鉴别：P′波位于QRS波群之前的交界性逸搏应与心房下部逸搏相鉴别，前者P--R间期＜120ms，后者P′-R间期≥120ms。交界性逸搏伴非时相性室内差异传导与室性逸搏的鉴别：交界性逸搏伴时相性室内差异传导的QRS时间在80～110ms，QRS波群起始向量与窦性不同，QRS波群振幅较窦性QRS波群振幅大。室性逸搏的QRS时间≥120ms，逸搏周期在1 500～3 000ms。

5．室性逸搏 延缓出现的室性搏动，逸搏周期在1 500～3 000ms。

（1）心电图特征

①室性QRS-T波群：延迟出现的1次或连续2次QRS波群宽大畸形，QRS时间＞120ms。通常T与QRS主波方向相反。室性逸搏的QRS波群之前无相关的心房波。有时室性逸搏本身是一个室上性激动或另一个室性激动形成的室性融合波。室性QRS波群之后可有或无逆行P′波。

②逸搏周期：室性逸搏周期变化较大，在1 500～3 000ms。表明室性起搏点自律性强度不稳定。

③基本心律是窦性停搏、窦房阻滞、窦性逸搏的QRS波群之前无相关的心房波。有时室性逸搏本身是一个室上性激动或另一个室性激动形成的室性融合波。室性QRS波群之后可有或无逆行P波。

基本心律是窦性停搏、窦房阻滞、窦性心动过缓、房性心动过速、心房扑动、心房颤动合并二度以上房室传导阻滞等。室性逸搏还可出现于期前收缩、心动过速终止以后的代偿间歇内。

（2）心电图诊断 室性逸搏易于诊断：

①延迟出现的QRS波群宽大畸形，其前无相关的P波。

②逸搏频率在20～40／min。

（3）临床意义：频发的室性逸搏发生心脏停搏的基础上，出现血流动力学障碍者应及时置入人工心脏起搏器。

二、逸搏心律

逸搏连续出现3次或3次以上，称为逸搏心律。心脏起搏点的自律性强度为2级。起搏点功能正常。

逸搏心律是一种最常见的被动性心律失常，可为一过性或持久性。随着人工心脏起搏器的广泛应用，逸搏心律正在减少。

1．窦房交界性逸搏心律 窦房交界性逸搏心律是由连续3次或3次以上的窦房交界性逸搏构成，产生机制、心电图特征及心电图诊断见本章“窦房交界性逸搏”。

2．房性逸搏心律 房性逸搏连续出现3次或3次以上，称为房性逸搏心律。长期以来一直认为房性逸搏心律属于罕见心律失常。近年来我们发现这种心律失常并不少见。其检出率为0．5%～1．0%。房性逸搏心律的特点是于窦性心率减慢以后出现，又于窦性心率加快以后消失。

（1）心电图特征

①定位。房性逸搏心律的P′波形态与窦性P波的不同点：

激动起源于右房上部。P′波形态与窦性P波大同小异。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联P′波直立，aVR导联P′波倒置。

右房下部逸搏心律。Ⅰ、aVL、V4～V6导联P′波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置，aVR导联P′可直立、低平、双向或倒置。

左房前上部逸搏心律。Ⅰ、V1～V6导联P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′直立。

左房前下部逸搏心律。Ⅰ、V1～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置。

左房后上部逸搏心律。Ⅰ、V4～V6导联P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′直立，V1导联P′波呈圆顶标枪型。

左房后下部逸搏心律。Ⅰ、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置，V1导联P′波呈圆顶标枪型。

不论激动起源于心房的任何部位，P′-R间期均≥120ms。合并预激综合征者，P′-R间期＜120ms。

②与窦性心律竞争者：窦性心律与房性逸搏心律相互转换，房性逸搏心律的频率在50～60／min。多在窦性心率低于60／min时出现，又于窦性心率高于60／min时消失。部分患者立位或活动后立即记录心电图显示窦性心律，卧位时又转为房性逸搏心律。两种节律的频率近乎相等或完全相同时，可形成房性融合波或干扰性心房内脱节。

③不伴有窦性竞争者：房性心律的频率在50～60／min，不见窦性P波，如站立等变换体位或运动也不能诱发出窦性心律，多次复查心电图以及Holter监测始终显示单一的房性逸搏心律。在不同时间记录到的心房率可有变化，或由房性逸搏心律转为加速性逸搏心律。

房性心律的P′-R间期在120～200ms，合并预激综合征者，P′-R间期＜120ms。

房性逸搏心律伴一度房室传导阻滞者P′-R间期延长大于210ms。合并二度Ⅱ型房室传导阻滞时，表现为P′-R间期固定加心室漏搏。合并高度房室传导阻滞时，半数以上P′波未能下传心室。合并几乎完全性房室传导阻滞时，偶有P′波夺获心室。合并完全性房室传导阻滞者，P′波与QRS波群无关系。此时的心脏由两个起搏点所控制。房性逸搏控制心房，交界性或室性激动控制心室。

多数房性逸搏心律的QRS-T正常。部分患者可有束支阻滞、预激综合征等。

（2）心电图诊断

①房性逸搏连续3次或3次以上。

②心房率50～60／min。只要房性P′波连续出现3次或3次以上，不论P′波是否因干扰未下传心室，还是由阻滞引起的，只要具备上述两条，即可诊断房性逸搏心律。

③心房内标测激动起源于心房，即可肯定诊断。

（3）临床意义：房性逸搏心律多见于器质性心脏病，如原发性高血压、心肌梗死、风湿性心脏病等。部分房性逸搏心律亦可见于正常人。

3．交界性逸搏心律 交界性逸搏连续出现3次或3次以上，称为交界性逸搏心律。

（1）心电图特征

①与窦性心律竞争者关系。窦性心律与交界性逸搏心律竞争，两种心律呈阵发性出现。窦性心律出现时，交界性逸搏心律消失，或交界性逸搏心律出现时，窦性心律消失。交界性逸搏心律出现于窦性心律不齐的慢相，两种心律并存时，如果频率近乎相等或完全相等，可形成干扰性房室脱节或干扰性心房内脱节。窦性心动过速与交界性逸搏心律并存，形成阻滞性房室脱节。交界性心率40～60／min。P′波与QRS波群的关系。逆行P′波位于交界性QRS波群之前，P′-R间期＜120ms，逆行P′波位于交界性QRS之中。逆行P′波位于交界性QRS之后。伴有室房阻滞或干扰者，无逆行P′波。交界性QRS波群。与窦性QRS波群相同；伴时相性室内差异传导而变形。节律多数情况下交界性逸搏心律的节律是匀齐的。少数情况下也可出现交界性逸搏心律伴失常。

②与房性快速心律失常并存。房性心动过速、心房扑动、心房颤动合并高度、几乎完全性及完全性房室传导阻滞者，控制心室的节律，大多是交界性逸搏心律。其特征是：有房性快速心律失常。R-R周期匀齐，心室率40～60／min。QRS波群为交界性，QRS时间60～100ms，合并束支传导阻滞者则宽大畸形，呈束支传导阻滞及其分支阻滞图形。房波与室波无关系。

③双重交界性逸搏心律。房室交界区上部下部同时存在两个起搏点，各自以自身节律和速率发放一系列激动，分别控制心房或心室的活动，形成双重交界性逸搏心律。交界性P′波的频率与交界性QRS波群的频率均在40～60／min。P′与交界性QRS波群无关系。

④不伴有窦性心律竞争者，心电图上为单一的交界性逸搏心律。

（2）心电图诊断与鉴别诊断

①心电图诊断：交界性逸搏连续出现3次或3次以上。心率在40～60／min。

②鉴别诊断房性逸搏心律：交界性逸搏心律应与房性逸搏心律相鉴别。起源于心房下部的逸搏心律，因Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波是倒置的，又酷似交界性逸搏心律。两者的不同点是：a．交界性逸搏心律P-R间期＜120ms；而房性逸搏心律的P′-R间期≥120ms。b．交界性逸搏心律的频率40～60／min；而房性逸搏心律的频率50～60／min。加速的交界性逸搏心律，加速的交界性逸搏心律的频率60～100／min，而交界性逸搏心律的频率40～60／min。

（3）临床意义：交界性逸搏心律是一种生理性的保护机制，大量的房室传导阻滞患者，靠交界性逸搏心律维持着日常生活和工作。多数交界性逸搏心律见于器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、病态窦房结综合征、洋地黄中毒、心脏术后等。少数一过性交界性逸搏心律患者，可无明显的器质性心脏损害。

与窦性心律比较，交界性逸搏心律具有相对稳定性、可靠性及有效性。有时交界性逸搏心律可变得不稳定，出现交界性停搏而导致晕厥发作。此类患者应安装心脏起搏器，以防猝死。

4．室性逸搏心律 室性逸搏连续出现3次或3次以上者，称为室性逸搏心律。

（1）产生机制 窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低或丧失起搏功能时，室内异位起搏点，以自身的节律发放一系列激动，形成室性逸搏心律。在传出阻滞、房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三支阻滞及四分支阻滞时，也可出现室性逸搏心律。

（2）心电图特征

①一系列宽大畸形的室性QRS波群：室性QRS波群的特点是宽大畸形，其前无相关的心房波。根据QRS波群的形态与时间，可大致推测出起搏点所在的部位。除室间隔逸搏心律的QRS时间＜120ms以外，其他部位的室性QRS时间均≥120ms。

②心室节律明显不齐，平均心室率在20～40／min。

③室性融合波与室内脱节　窦性、房性交界性节律与室性逸搏心律并存者，可形成室性融合波或心室内脱节。

（3）心电图诊断

①室性QRS波群连续出现3次或3次以上；

②心室率20～40／min；

③室性QRS波群相同者，为单源性逸搏心律；室性QRS波群形呈两种以上固定图形者，为多源性室性逸搏心律。

（4）临床意义：室性逸搏心律见于器质性心脏病患者。室性逸搏心律与交界性逸搏心律比较，其自律性极不稳定，易发生停搏，应及时安装心室起搏器。