异位自主性心动过速

异位起搏点的自律性受某些因素的影响而增高，当其频率超过窦性心律的频率时，即出现异位自主性心动过速，亦称非阵发性心动过速。此种心律失常往往与窦性心律交替出现，以房室交界性自主性心动过速及室性自主性心动过速较多见，而房性自主性心动过速较少见。其特点如下：

1．频率 通常为60～100／min，常与窦性心律常发生竞争，时而由窦房结控制心脏，时而由异位起搏点控制心脏，可形成完全性及不完全性房室脱节、房性或室性融合波。当窦性心律与异位的加速性自主心律的频率相等时，心房可由窦房结控制，心室则由异位起搏点控制，而产生同步现象。当心房和心室的激动频率几乎相等时，可产生同期性房室分离，在心电图上P波逐渐靠近它后面的QRS波群，随后P波隐没于QRS波群之中，持续数秒至十几分钟。

2．发作及终止形式 多数逐渐发生，缓慢停止，这是因为异位频率接近窦性心律的频率，特别是在两种心律的转换过程中，给人以“非阵发”的感觉。即使是加速的自主性异位心律以阵发形式出现，但是由于这种心律接近或略快于窦性心律的频率，在后一种情况下，加速的异位心律的P-R或R-R间期略短于窦性心律的P-P间期，因此发作多开始于舒张期终末部分，配对时间很长，终止时也无特别长的代偿间歇。

3．配对时间 加速的异位自主心律与窦性搏动之间，没有固定的配对时间，故产生的机制与折返无关。

4．频率恒定及规则程度 自主性室上性心动过速的频率在迷走张力增加及解除时，倾向于波动，当迷走张力增加时，自主性室上性心动过速可逐渐减慢，停止刺激迷走神经后又可逐渐恢复至原有心率。

5．过早搏动 自主性心动过速在发作间期无过早搏动，而阵发性心动过速在发作间期常有过早搏动。

6．保护性传入传导阻滞 加速的异位自主心律，其异位起搏点周围不存在保护性传入传导阻滞，一旦窦性心律的频率超过异位起搏点的频率时，心脏即由窦性心律所控制。

7．症状 加速的异位自主心律发生于舒张中期或晚期，对心搏量的影响较小，频率也不太快，故病人的自觉症状较少，是一种良性心律失常。

一、房性自主性心动过速

当房性起搏点的自律性增强，高于窦性心律的频率，或（和）窦房结的自律性降低时，可发生房性自主性心动过速。由于窦性及房性自律性的不稳定性，可产生窦-房之间此起彼伏的竞争现象。在交替过程中，可引起对方节律重整。其心电图表现为：

1．连续3次或3次以上的P′波，频率70～140／min，多在100／min左右，节律规则；

2．P′-R间期＞0．12s；

3．不伴有窦房竞争者较多见，此时无窦性P波，仅见到房性P波，P′波与以前心电图上的窦性P波不同，如发生于心房下部。P′波可呈逆行性。根据P′波形态，可大致估计心房异位起搏点的部位；

4．QRS波群呈室上性；

5．伴有窦房竞争者较少见。房性起搏点与窦性起搏点的频率接近，且两者的自律性均不稳定，可产生窦房竞争现象，有以下表现：

（1）窦性心率与房性心率接近，后者多快于前者，常形成房性融合波，多在两种心律交替过程中出现，形态各异，外形介于窦性P波与房性P波之间，组成房性自主性心动过速，QRS波群形态一致，不形成室性融合波。若房性异位起搏点在左心房下部，在额面电轴上房性P波的激动方向系由左下向右上，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置。而窦性P波在额面轴上的激动方向是从右上至左下，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立。发生房性融合波时，则呈双向。可近似窦性P波，其负向波较小；亦可近似左房性P波，其正向波较少；或正、负向波大致相等，兼有窦性P波与房性P波的特点。

（2）当窦性频率超过房性频率时，只形成单一的窦性心律；反之只形成单一的房性心律。此两种心律互相竞争，在交替过程中可引起对方节律重整。当心房起搏点的频率高于窦房结时，心房冲动提前侵入周围无保护机制的窦房结，引起窦性节律重整，使窦房结暂时形成无效起搏点，出现房性自主性心动过速；当窦性频率高于房性时，则窦性冲动提前侵入无保护机制的房性异位起搏点，引起房性节律重整，使房性起搏点暂时成为无效起搏点，出现窦性心律。

二、房室交界性自主性心动过速

1957年Pick及Dominguez首先描述房室交界性自主性心动过速，系房室交界区的自律性增强而引起的心动过速，又称非阵发性房室交界性心动过速、逸搏性交界性心动过速，是最常见的自主性心动过速。心电图表现：

1．心律具有房室交界区来源的特点：P′波呈逆行性，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，P′波电轴在-80°～-100°，在V1导联是直立的，P′波可在QRS波群之前，之中或之后，P′-R间距＜0．12s，QRS波群在正常范围，亦可伴有室内差异性传导。

2．心室率为70～130／min，大多在70～100／min。一般来说心律是整齐的，但并不是固定不变。有时交界区的激动发出后，可出现外出性传导阻滞，心律可变为不规则，窦性激动可以下传夺获心室，这种情况称为窦性逸搏。

3．房室脱节：交界区激动虽可向前传到心室，但因有逆向性传导阻滞而不能上传心房，这时心房由窦房结控制，形成房室脱节，两种激动相遇于房室交界区，这是常见的心律；少数情况两个激动可相遇于心房。

4．窦性心律夺获心室：在自主性交界性心动过速时很常见。因为在这种心律时，心跳不很快，舒张期长，窦性激动有机会通过脱离不应期的房室交界区而传到心室。

根据以上心电图表现，可以诊断阵发性交界性心动过速。

三、室性自主性心动过速

室性自主性心动过速，亦称非阵发性室性心动过速、逸搏性室性心动过速、加速的室性逸搏性心律及缓慢型室性心动过速，多见于窦房结及交界区起搏点高度受抑制，而心室异位起搏点自律性增高所发生的心动过速。病因有窦性停搏，窦房传导阻滞，窦性心动过缓或房室传导阻滞。近年来，由于心电监测的开展，在急性心肌梗死病人，8%～36%可出现这种心律。心电图表现。

1．不伴有窦室竞争现象的室性自主性心动过速：由于窦性停搏，故不见窦性P波，或者是室性激动通过房室交界区而控制心房，引起逆行性P波，逆行P波常埋于QRS波群中而不能见到，仅少数情况下QRS波群后面见到逆行P波。逆行性心室冲动引起窦性节律重整，使之成为无效起搏点。心电图上出现3次或3次以上的室性QRS波群，频率60～100／min，多在70～80／min，规则，QRS波群宽大，时间≥0．12s，ST段及T波与QRS波群方向相反。

2．伴窦室竞争现象的加速的室性自主性心动过速：是指窦性心律与室性自主性心动过速并存的现象，多数成为不完全性干扰性房室脱节，少数成为竞争性干扰性房室脱节，但长时间记录时多表现为不完全性干扰性房室脱节。窦室竞争有以下表现：

（1）窦性心律与加速的室性自主性心动过速频率近似，通常后者超过前者，往往相差每分钟仅几次，可有等频现象。常出现等律性室性节律，即是指规则的异位性室性节律，通常短程间歇性及暂时性控制心脏，其频率很接近窦性节律。房室脱节、逆行性心房激动、融合搏动，在等律性室性节律时很常见，房室脱节常呈周期性，在出现逆行性P波时，窦性节律即消失。

（2）窦性心律与加速的室性自主性心律交替出现，此长彼消，当窦性激动夺获心室时，室性异位激动便受到破坏，这是室性自主性心动过速的特点。

（3）窦室夺获常见，可为完全性，所夺获的QRS波群为窦性搏动；亦可为不一性，所夺获的QRS波群呈室性融合波。窦性夺获可使室性节律发生顺延。很多人认为，只靠畸形的QRS波群诊断室性心律是不可靠的，如发现室性融合波则可证实为室性心律。

3．心动过速持续时间不长，常少于30个心动，发作起止均缓慢，呈非阵发性特点，常合异窦性心律失常，R-R间期相差在0．12s以上。

异位自主性心动过速常由器质性心脏病所引起，如冠心病、心肌炎、心肌病等，感染、洋地黄中毒、心脏手术、气管插管、电解质紊乱、糖尿病酸中毒时亦可发生。房性自主性心动过速多见于心房肌受损害的病人，如二尖瓣狭窄、肺源性心脏病等；急性心肌梗死，特别是下壁心肌梗死时，容易出现房室交界性及室性自主性心动过速；室性自主性心动过速在急性心肌梗死冠脉内血栓溶解再灌注时非常常见。