肝脏疾病的诊断

肝脏弥漫性性病变泛指肝脏声像图上出现弥漫性回声减低、回声增高或减低与增高相混合的异常回声。肝脏回声光点弥漫性变细或增粗。同时，可伴有肝脏经线测得值增大或减少；肝内血管显示或走行的异常。肝脏含液性病变指占位病变内容全部或大部分为液性者。液性在声像图上分主要特征及次要特征。主要特征包括：液体中无散射子，而呈现无回声暗区，即液体的低表减，致使后壁即后方回声增高。次要特征包括：局部膨胀、推挤周围组织等。肝脏实质性病变声像图应具备三大特点：①声像图上该区与周围组织相比具有明显回声改变或其他局灶性特征者。②局灶性病变的内部回声可高低不同。③CDFI常可显示血管进出瘤内。

一、肝 炎

【病理特点与临床表现】

1．急性病毒性肝炎 急性病毒性肝炎早期，由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，汇管区炎症细胞浸润、水肿。

2．慢性肝炎 病程持续一年以上，仍有食欲缺乏、乏力、腹胀、腹泻、肝痛、低热。可有蜘蛛痣及肝掌等内分泌失调征象。肝肿大，有时可呈颗粒状或有结节感，脾常肿大。

【声像图特征】

1．急性病毒性肝炎 ①肝脏肿大，各径线测值都有增宽，形态饱满，肝角圆钝。②肝脏实质回声明显低于正常，密度亦较稀疏，而后方回声因肝的透声较好则有增强现象，因而有人在报道中称之为“黑色肝脏”。患者做超声检查时，往往都已超越这一时期，故很少见到。③胆囊继发性改变，胆囊壁增厚或胆囊内无回声区显著缩小，处于萎缩状态。④脾脏轻度肿大或正常。

2．慢性肝炎 声像图上见回声较粗大，有的可呈高回声，分布较不均匀。与迁移性肝炎的鉴别，在声像图上无特征性回声可见。

二、肝 硬 化

肝硬化是由各种病因引起肝细胞变性、炎症、坏死、肝小叶破坏、血管改建、纤维组织增生、假小叶形成的慢性进行性肝脏疾病。肝硬化有肝炎后肝硬化、寄生虫病性肝硬化、营养不良性肝硬化、乙醇中毒性肝硬化、循环障碍性肝硬化（心源性肝硬化和肝静脉阻塞性肝硬化）、遗传性肝硬化以及原因不明性肝硬化。临床上主要以结节性肝硬化和胆汁性肝硬化为多见。

【病理特点与临床表现】

1．结节性肝硬化 结节性肝硬化是以肝实质损害为主形成的肝硬化，在形态上有明显结节。包括大结节性肝硬化和小结节性肝硬化，是肝硬化的最常见类型。病理变化是：①广泛的肝细胞变性坏死，肝小叶的纤维支架遭到破坏；②再生的肝细胞不沿原支架排列，而形成不规则再生结节；③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔将残存的假小叶重新分割改建成假小叶。上述变化，造成肝内血管床缩小、闭塞和扭曲，肝内小血管失去正常关系。肝脏血循环障碍，成为门静脉高压症的基础，并加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的发展。

临床表现：一般症状均为乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。当肝功能减退时，表现为低白蛋白血症、水肿、腹水、贫血、出血倾向；当排泄解毒功能减退时，可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。门脉高压可致脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。

2．胆汁性肝硬化 由于肝外胆管长期梗阻或肝内胆汁淤滞所引起，比较少见，约占肝硬化总数的15%。临床主要表现为慢性梗阻性黄疸。

【声像图特征】

1．结节性肝硬化 早期肝硬化无特异的声像图。肝脏大小可正常或轻度至中度增大，肝包膜尚光滑，肝实质可见密集或较密集的中小光点，回声普遍增强，透声性差，而血管纹理基本正常。

典型的肝硬化

（1）肝脏大小和位置：结节性肝硬化晚期肝脏缩小，肝右叶上、下径变短，肋间扫查厚度变薄，右肋下斜径不易测得；肝左叶缩小较显著，常可缩至剑突的后面，检查时往往需深吸气方能显示左叶全貌。缩小的肝脏向右季肋部上移，肝上界较正常位置抬高一个肋间。有些患者因肝动脉血流增加，肝左叶有代偿性增大。

（2）肝包膜、边角和形态：肝包膜增厚，失去光滑的纤维亮线，回声增强，厚薄不均。肝表面凹凸不平，呈锯齿状、小结节状或粗结节状，出现腹水时更为清晰。肝边缘角变钝或不规则。肝横切面失去楔形，矢状切面不呈三角形却似椭圆形。

（3）肝实质：回声弥漫性增强，呈密集或较密集的中小光点，大小不一，有的呈散在的粟粒大或小米粒至高粱米粒样大小的粗颗粒，有的呈不规则的强回声光点或斑片或条索状，透声性差，肝脏远端回声降低。肝实质的再生结节呈低回声，均匀地散布在肝实质之内或呈孤立的岛状结构。结节由数毫米至2cm不等，多数为0．5～1．5cm。而呈鹅卵石样散在分布的再生结节，被厚度为0．1～1．0mm的结缔组织包绕。肝表面呈多发性、小的和不规则的圆丘形。

（4）肝内外血管：探查慢性肝病患者的门静脉系统对发现无症状的门脉高压甚为重要。

①早期肝硬化。肝内门静脉、肝静脉改变不显著。肝硬化后期纤维结缔组织收缩牵拉使肝内外血管粗细不均匀，可致血管扭曲、闭塞而看不到，而肝静脉主干变细，分支狭窄，平均直径0．56cm（正常直径0．77cm）。

②门静脉。门脉主干内径增大明显，左支矢状部多增粗，常因肝缩小牵拉右移。肝内纤维性变越重，门脉回流受阻越显著；而门脉主干、右支及左支矢状部血流量可明显增加。

③肝动脉。肝内静脉扭曲、闭塞、循环障碍，均可使部分肝动脉代偿性肥大，肝动脉与门静脉吻合支沟通，肝动脉血流增加，因此左叶或尾状叶有可能代偿性增大。脉冲多普勒或彩色多普勒探查显示，收缩期肝动脉有高速血流，可与门静脉及胆管进行鉴别。

（5）门脉高压征象：脾脏中度或重度肿大，脾门部脾静脉扩张，内径＞1．0cm，实质内分支亦扩张。因脾索增宽、纤维化和脾窦扩张及淤血，可见脾实质回声增高增密。少量腹水可于肝肾隐窝及盆腔陷窝内出现窄小无回声区。大量腹水时，无回声区范围扩大，其上有肠管及大网膜漂浮。门静脉扩张及侧支循环形成。

（6）其他征象：由于低蛋白血症和门静脉高压的影响，胆囊静脉回流受阻，胆囊增大，胆囊壁因水肿而增厚，可清晰显示双边三层结构声像，胆囊收缩功能低下，常合并胆结石。

2．胆汁性肝硬化

（1）具有结节性肝硬化的一般声像图改变。

（2）继发性胆汁性肝硬化：①肝脏轮廓正常大小或略增大，实质回声弥漫性增高；②胆管不同程度扩张；③可检出原发的梗阻性病变。

（3）原发性胆汁性肝硬化：①肝脏肿大，实质回声增高，分布不均；②肝内外胆管无扩张，肝外胆管及胆囊较难显示，胆小管壁回声增高，呈弥漫分布的短线状或等号状回声；③脾肿大明显。

【鉴别诊断】

1．小结节性肝硬化与弥漫性肝癌的鉴别 两者的声像图极难区别，可从以下方面鉴别：①肝硬化的肝体积缩小；弥漫性肝癌的肝体积增大。②肝硬化时，门静脉较少出现血栓，而且血块体积小，范围小；弥漫性肝癌一般较早出现门静脉癌栓，能较大范围地完全阻塞门静脉分支或主干。③弥漫性肝癌，CDFI可显示实质内点状动脉血流信号，呈高速高阻频谱。

2．肝脏门脉高压与布-加综合征门脉高压的鉴别 肝硬化门脉高压应根据肝脏形态学改变及门脉系统的改变，如脾大、腹水、侧支循环表现，肝血流动力循环失常等，诊断较易。但应鉴别门脉高压的病因，是属于肝脏本身病变还是下腔静脉阻塞（布-加综合征）所致，因病因不同治疗方案也不同。

三、脂 肪 肝

脂肪肝早期多无特殊表现，肝脏大小可正常，或轻度至中度增大；质地正常或稍硬，无压痛，脾无肿大。但重度脂肪肝者，肝脏增大，肝包膜膨胀，韧带牵拉，如有炎性反应可致肝区痛及发热。有饮酒史者或肝炎期内体重明显增加，经实验室检查，胆固醇、谷丙转氨酶、血糖均增高。

【病理特点】

1．均匀性脂肪肝 正常肝内脂肪含量约为5%，但当长期营养不良或慢性感染或中毒时，肝内脂肪含量会增至40%～50%，或全肝脏有1／3肝小叶被脂肪沉积，称均匀性脂肪肝（简称脂肪肝）。

2．非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶或数叶，并呈不规则分布，称非均匀性脂肪肝。通常位于肝右前叶、胆囊与门静脉右干间，或肝右后叶或肝左内叶。

【声像图特征】

1．均匀性脂肪肝

（1）肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，肝区回声分布不均匀，前端增强，远区衰减，整个肝区透声性差，似有一层“薄雾”。

（2）肝内血管明显减少，肝静脉和门静脉分支回声减弱，门静脉内有点状回声。

（3）肝脏增大，边缘钝，呼吸时上下移动幅度小。脂肪肝严重者与相邻的胆囊、右肾分界模糊，肝内沉积的脂肪似一“脂肪带”。

2．非均匀性脂肪肝

（1）局限浸润型。肝内脂肪呈灶性堆积，多呈局限的高回声团，直径2～5cm，轮廓清晰，可单发或有2～3块多发。

（2）叶段浸润型。脂肪浸润的高回声区沿某叶段分布，表现为回声增高区域符合肝脏解剖的叶段划分，多以肝静脉为界，边界线平直。

（3）弥漫非均匀浸润型。残存小片正常区，肝实质弥漫性脂肪浸润，中间存留相对局限的正常肝组织。表现为肝实质回声普遍增高，其中有一处或几处大小不等的低回声区域，边界清楚，形态可不规则。该弱回声多见于胆囊床上部或门静脉左右支前方，其次为尾叶以及肝右叶包膜下区域。

【鉴别诊断】

1．肝硬化和弥漫性肝癌均见近场区回声增强、远场回声衰减的表现，需与脂肪肝鉴别。

2．肝脏局灶性脂肪变，在肝实质内会出现回声相对增强的光团，也可为相对低回声，但边界较清楚，呈椭圆形，周围无声晕，可与肝癌或肝血管瘤鉴别。

四、肝 囊 肿

【病理特点】

肝囊肿在肝内呈局限性缓慢生长，以右叶多见，可为单腔或多房。本病多为潴留性或老年性退行性变，也可为先天性。由于先天性肝囊肿与潴留性肝囊肿的鉴别较困难，因此两者又通称为单纯性肝囊肿。本病的检出率与年龄有密切关系。

【声像图特征】

1．肝脏体积不增大，形态正常，肝内出现一至数个圆形或椭圆形无回声区，孤立地存在于左、右肝叶内。

2．具有典型囊肿声像图特征。①囊壁菲薄、边缘整齐光滑，或呈前壁细薄、后壁为亮弧线、侧壁失落等征象。②其内为清晰的无回声区，伴后壁和后方回声增强，侧边声影内收。③位置表浅、体积较大的肝囊肿，用探头加压时可显示压缩征。

3．多房型者表现为囊腔内纤细的条状分隔；体积较大的肝囊肿合并感染、出血时，囊内可出现弥漫性点状低回声，囊壁可增厚，边缘不规则。其特征与肝脓肿相似，比较少见。

4．CDFI：囊肿内部无血流信号显示，囊肿较大周边血管受压时可出现彩色血流，速度增快。

五、多 囊 肝

【病理特点】

多囊肝为先天性疾病，多见于儿童，亦可见于中、老年人，常有遗传性及家族史。约50%多囊肝常伴有其他脏器的囊肿，包括肾脏、脾脏和胰腺。多囊肝的囊肿大小不一，直径可小至仅镜下可见，大至几十厘米。囊肿数目众多，绝大多数累及全肝，也可仅累及某一肝叶。囊壁菲薄，囊内含有澄清液体，如合并感染或出血，囊液可浑浊。囊肿周围的肝组织可正常。

【声像图特征】

1．典型多囊肝表现为全肝普遍增大，形态失常，表面不规则。轻型患者肝脏形态大小改变不明显。

2．肝实质回声增强、增粗，肝内密布多个大小不一的圆形无回声区，小者数毫米，大者数厘米，以2～5cm多见。一般囊肿与囊肿之间互不沟通。严重时全肝布满囊肿，见不到正常肝实质回声及其肝内管道结构。

3．多囊肝常与多囊肾、多囊脾等其他脏器的多囊性病变合并存在，故应常规检查这些器官。

六、肝 脓 肿

【病理特点】

为肝内化脓性感染。病原可为细菌、原虫、溶组织阿米巴。病原体破坏溶解肝组织后，连同机体白细胞、网状内皮系统参与死亡、分解、渗液等过程，而生成脓肿。

【声像图特征】

1．单发或多发，邻近的脓肿群可互相穿破。

2．通常呈圆形或椭圆形，脓肿前后壁及双侧壁连续完整，壁厚，无包膜。内壁可高低不平，或呈虫蚀样；亦可比较平滑，依脓腔坏死组织脱落情况不同而定。后壁回声及后方回声增高。

3．内部回声：脓肿内部回声具有多种表现。

（1）浮悬浑浊小体：暗区内较稀薄细小光点，分布较均，此为较稀薄脓液。

（2）较粗光点及纤维沉淀：分布不均，上层可呈无回声，中层为较粗光点，下层为纤维样沉淀，此为脓液较稠厚。

（3）内部布满粗细不等回声及条、块状高回声物，应考虑为稠厚脓液。

4．辅助观察：脓液与实质性占位鉴别困难时可使用辅助手法。

（1）多次摇、侧躯体，使脓液内容旋动。

（2）肋缘下方脓肿可用“压、放”试验，使脓液在脓腔内旋动。

（3）缩腹及咳嗽：令病人做短促缩放上腹，或做短促深咳嗽，可激动脓液旋动。

5．慢性厚壁肝脓肿：脓肿暗区内有不规则光团、光点回声，无回声区小，脓肿壁的光带回声强而增厚，后方回声轻度增强。

【鉴别诊断】

阿米巴性肝脓肿一般脓腔较大，壁较薄，以单发多见，常位于右膈顶部。在超声引导下穿刺时阿米巴性肝脓肿可吸到典型的巧克力色脓液。而细菌性肝脓肿，脓腔较小，且为多发，脓肿的壁较厚，周围炎性反应明显。据此二者可鉴别。

七、肝血管瘤

【病理特点】

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，一般为单发，10%左右为多发，肝右叶多见。大小可在几毫米至几十厘米，瘤内布满管道、纵横交叉、粗细不等，有时管道内血栓及纤维化，亦可钙化。肝血管瘤分海绵状血管瘤和毛细血管性血管瘤，前者多见，后者少见。

【声像图特征】

1．形态 以圆形为多，缺乏球体感，有时呈塌陷状，肿瘤较大时呈椭圆形或不规则形，向肝表面突起，巨大者可突向腹腔甚至盆腔。

2．边界 多清晰，有时可见肝血管瘤边缘有小管道进入，呈现“边缘裂开征”等改变。

3．内部回声 ①高回声型：占多数，多见于较小的肝血管瘤中（＜5cm），内部回声均匀，致密，可见甚细针尖样小暗点。②低回声型：占少数，多见于中等大小（3～7cm）的肝血管瘤，其内部以低回声为主，主要是肝血管瘤中血管腔较大，管壁较薄所致。③混合回声型：占少数，主要见于较大的肝血管瘤中，平均7～15cm，内呈现粗网格状或蜂窝状结构，分布不均，强弱不等，有时与肝癌较难鉴别。

4．后方回声 肝血管瘤的后方回声多稍增强，呈扩散型。

5．加压变形 位置较表浅的较大肝血管瘤，轻按压后可见瘤体外形发生改变，放松后即恢复原状。

6．彩色多普勒 少数（17．07%）肝血管瘤结节中可出现彩色血流。

八、原发性肝癌

原发性肝细胞癌一般也称肝癌，是我国和亚洲地区的常见病，中壮年男性发病率高，占恶性肿瘤尸检的第一位。

【病因与病理】

1．病因 肝癌的病因尚不十分清楚，大致分为化学毒素（包括：黄曲霉素、三甲基奶油黄及其他化学品）及DNA基因密码突变等，亦有认为与病毒（乙型肝炎）有关。

2．病理 根据病灶大体形态大小将肝癌分为三型：巨块型、结节型、弥漫型。根据组织学分类将肝癌分为三型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。

【声像图特征】

1．总体特征

（1）失结构改变。癌变的局灶区失去原来肝脏回声分布的规律，成为一个特殊回声分布区。

（2）膨胀性表现。肝癌结节周围早期即出现一层薄纤维薄膜或假包膜，此包膜为癌肿细胞迅速分裂、增殖而膨胀，向周围肝组织中凸出，呈规则的圆球形或椭圆形。

（3）多形性特征。肝癌结节内部回声可高、低不同；分布可均匀或不均匀；可呈现较为特殊的回声特征，亦可为一般表现。

（4）多变性特征。多变性指回声高、低之间的改变，以及回声分布之间的改变。

（5）生长速度快。肝癌结节一般均生长迅速。

（6）易扩散或转移。肝癌长大后易发生肿瘤扩散。

2．二维图像表现

（1）高回声型：肿瘤内部回声比周围肝组织高且不均匀，呈结节状或分叶状，有时可见结节之间有纤维分隔。

（2）低回声型：多见于小型（直径＜3cm）肝癌，为圆或椭圆形占位性病灶，细薄（厚度＜1mm）包膜，侧壁回声失落，后壁回声略高，伴侧后声影。内部可为均匀低回声，有时为总体低回声区的中央可有数个分散高回声小点，呈花蕊状。

（3）等回声型：一般在小肝癌的某一段时期发生。等回声型结节本身极难与周围实质进行分辨，有时可根据肝内管道受压、推移或结节外血管围绕而可确定其存在。等回声型属于不稳定表现期，连续随访数次常可发现结节内部回声的明显变化。

（4）混合回声型：此类型肝癌常较大，系多结节融合所致，多为高低回声混合，肿瘤内部还可出现无回声及强回声区，提示内部有不同程度出血、液化、坏死、纤维化及钙化等改变。

（5）暗环围绕：结节周围成圈暗环围绕，为肝癌结节特征表现之一。暗环宽度为1～2mm。CDFI显示，暗环内多呈彩色血流分布。

（6）肝内间接征象：肝癌较大时可压迫肝静脉、门静脉、下腔静脉等，使其移位、变细，甚至“中断”，而环绕在肿瘤周围。压迫肝门部或侵犯胆管内可引起肝内胆管扩张。

（7）肝内转移征象：在主瘤旁或较远的组织内，见多个低回声不均质光团，呈圆形，可有或无声晕；门静脉中发现癌栓，有助于弥漫型肝癌的提示。

（8）肝外转移征象：肝门及胰腺周围淋巴结肿大，或腹腔内探及低回声光团，肿瘤直径为3～5cm，有包膜，边界清，内分布不均。

3．CDFI特征

（1）血管围绕征：肝癌结节周围暗环内，可显示多种彩色血流围绕。

（2）内部血流：结节内部血流可分为：短枝状、分叉状、弧形、网篮状。

（3）门静脉主干或分支中癌栓：可显示癌栓管道中彩色血流中断；或流出道大部受阻而仅在某一管壁附近留存细窄屈曲的彩色血流。

九、转移性肝肿瘤

肝脏是人体最大的实质器官，血流丰富，是恶性肿瘤最常见的转移部位，尤以消化道和盆腔癌肿向肝转移为多见。

【声像图特征】

1．肝脏出现单个或多个结节，回声强弱不等，可分布于肝脏任何部位。可呈低回声或相对低回声，边缘清楚，包膜光整，后壁远端回声无明显增强。也可表现为强回声结节，周围有层低回声的暗圈包绕，中心常因坏死、液化而出现无回声或低回声，通常将这一组图像称为“靶环征”或“牛眼征”。

恶性肿瘤肝转移会导致肝脏不同程度地增大，肝形态同原发性肝癌，并可出现腹水。

2．门静脉、肝静脉的管腔内可有肿瘤癌栓的中等回声团块及血管的扩张。在第一肝门处，下腔静脉的周围可有增大的淋巴结低回声团块，大小不等，呈圆形。结节呈单个或数个融合，边缘呈分叶状。

3．继发性肝癌回声与原发癌肿回声的关系：

（1）高回声结节。以来源于原发性肝癌、消化道（结肠、直肠）或泌尿道的癌肿居多。

（2）低回声结节。可来源于任何肿瘤，但以来源于淋巴瘤多见。

（3）“靶形”、“牛眼征”形结节。可来源于任何肿瘤。

（4）囊性无回声区远端回声增强结节。多来源于多种肉瘤，尤以胃肠道平滑肌肉瘤多见。

（5）伴有钙化的转移灶可有声影。多原发于结肠癌等消化道或卵巢肿瘤。

（6）粗糙厚壁无回声区。可见于任何大转移灶的坏死。