第二节 呼吸系统疾病
正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织器官重叠的综合投影。应熟悉后前位及侧位片上各种影像的正常及变异表现，以免误诊病变。
1．胸廓
（1）软组织：胸廓软组织与骨骼在胸片上形成的影像，有时可造成误诊，应当认识。
①胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外锐利、均匀致密影。当颈部偏斜时，两侧胸锁乳突肌可不对称；锁骨上皮肤皱褶为锁骨上缘3～5mm宽的薄层软组织影，与锁骨上缘平行，其内侧与胸锁乳突肌影相连。系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
②胸大肌：胸大肌在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形均匀致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续，一般右侧较明显。
③女性乳房及乳头：女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚，上缘不清，且密度逐渐变浅淡的半圆形致密影；乳头可形成小圆形致密影，位于第5肋间处，年龄较大的妇女多见，有时亦见于男性。勿认为肺内结节性病灶。两侧对称为其特点，透视下转动患者即可与肺野分开。
（2）骨骼
①肋骨：肋骨后端呈水平向外走行，前端自外向内下倾斜走行形成肋弓，肋骨前后段不在同一水平，一般第6肋骨前端右肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故X线片上肋骨前端游离。25岁以后第1肋软骨首先钙化，表现为不规则的斑状致密影，勿误认为肺内病变。肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。肋骨有多种先天性变异，常见的有：颈肋，自第7颈椎处发出；叉状肋，为最常见的肋骨变异；肋骨联合，多见于第5、6后肋。
②肩胛骨：肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，勿误认为胸膜增厚。青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折。
③锁骨：在后前位片上两侧胸锁关节到中线距离应相等，否则为投照位置不正。锁骨的内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处，有时边缘不规则，勿误为骨质破坏。
④胸骨：胸骨在后前位片上与纵隔影重叠，只有胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影之外，勿误认为纵隔病变。
⑤胸椎：胸椎的横突可突出于纵隔影之外，勿误认为增大的淋巴结。
2．纵隔 纵隔位于胸骨之后、胸椎之前，界于两肺之间。其中有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。除气管及主支气管可以分辨外，其余结构间无明显对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。
正常纵隔于卧位及呼气时，宽而短，立位及吸气时窄而长，尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈帆形影。
正常纵隔居中，一侧胸腔压力增高，如一侧胸腔大量积液或气胸、一侧肺气肿或巨大占位性病变，纵隔可被推向健侧；一侧胸腔压力减低，如肺不张和广泛胸膜增厚，纵隔可被牵向患侧。纵隔可因炎症、肿瘤、淋巴结增大、主动脉瘤、食管极度扩张及椎旁脓肿等而呈普遍或局限性增宽。当支气管发生部分性阻塞时，由于呼吸时两侧胸腔压力不均衡，可在呼吸时发生左右摆动，称纵隔摆动。
3．膈 膈后前位上分左右两叶，呈圆顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。膈的圆顶偏内前方，因而外、后肋膈角深而锐。右膈顶较左膈顶高1～2cm，一般位于第9或10后肋水平，相当于第6前肋间隙。
膈的局部可发育较薄弱，向上呈半圆形隆起，称局限性膈膨升，多发于右侧，中老年多见，为正常变异。有时深吸气时，膈顶可呈波浪状，称波浪膈，系因膈附着于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致，勿误为胸膜粘连。一侧膈发育不良，因膈张力减弱而升高，称膈膨升。膈神经麻痹时，膈也升高。
在右侧和左侧侧位胸片上，两侧横膈的表现不同，故可依横膈在侧位胸片上的表现来判断该胸片为右侧位或左侧位投照。左侧位胸片表现：①右侧横膈前部高于左侧；②左膈后部及其后肋膈角高于右膈；③左膈与右膈常于心影后缘交叉；④胃泡和结肠气体位于右膈下方；⑤成人，左膈轮廓较清楚；⑥如两侧斜裂均显示，左侧常较垂直，与横膈交叉点比较右侧偏后。右侧位胸片表现右膈自前向后均高于左侧。
4．胸膜 胸膜衬于胸壁内面，膈面与纵隔面的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜，正常时不显影，只有在胸膜反褶处X线与胸膜走行方向平行时，才在X线片上显示为薄层状或线状致密影，见于肺尖胸膜反褶及叶间裂反褶。
5．气管、支气管 气管起于环状软骨下缘，长11～13cm，宽1．5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为60°～85°，吸气时角度略大。两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为20°～30°；左侧为30°～45°。两侧主支气管分别分为肺叶支气管，肺叶支气管又分出肺段支气管，经多次分支，最后与肺泡相连。
6．肺野、肺门 肺的各解剖部分的投影在X线上表现为肺野、肺门及肺纹理。肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。一侧肺野纵行分为三等份，称为内、中、外带，又分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下三野。肺门影是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织的总合投影，肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分。后前位上，肺门位于两肺中野内带2～4前肋间处，左侧比右侧高1～2cm。肺纹理主要成分是肺动脉分支。肺纹理自肺门向外围延伸，逐渐变细。正常时肺下野纹理较肺上野粗，特别右肺下野因无心脏重叠更为明显，并可见略呈水平走行的肺静脉分支所形成的纹理。
一、气管、支气管异物
气管、支气管异物80%～90%见于5岁以下儿童。异物大致可分为三类：①植物性异物：如花生米、豆籽、瓜籽等，最多见。②矿物性异物：如分币、徽章；③动物性异物：食物中的碎骨、碎壳、鱼刺等。
【病理特点】
异物引起的病理改变主要是机械性阻塞和异物所致的损伤性刺激及继发感染。前者可分为4型：①双向通气，异物较小或管状异物，吸气及呼气时气流均可通过无阻塞性改变。②呼气性活瓣阻塞，吸气时气道增宽，气体可通过，而呼气时气道变窄，异物将气道完全阻塞，气体不易呼出，逐渐发生阻塞性肺气肿。③吸气性活瓣阻塞，吸气时异物随气流向下移动而阻塞气道，致气体不能进入远端气道，而呼气时异物随气流向上移动，气体呼出后则发生肺不张。④完全阻塞，异物将气道完全阻塞，引起所属肺不张。
【临床表现】
气管内异物的症状多较显著，较大异物嵌于喉腔或声门下区，可发生剧烈呛咳，哮鸣，甚至窒息。较小、光滑的异物可进入支气管，而由于右主支气管比左侧更接近于垂直走行，且较左侧粗大，吸气进入右主支气管的气流量及吸引力也大，易为异物所进入。支气管异物在吸气时都有呛咳，异物进入支气管后则常有或短或长的无症状期，易被忽视而贻误诊治。
【影像特征】
X线
1．气管异物 ①直接征象：动物性或矿物性异物多可直接见于气管的透光气柱内。如为不透X线的扁平异物，异物的窄面常与声门裂方向一致，在后前位上显示为纵形条状影，侧位则显示异物宽面。这一特点可与食管异物鉴别。食管为前后径小而横径宽的管腔，扁平异物进入后，后前位可显示异物宽面，而侧位显示其窄面，恰与气管异物相反。②间接征象：气管内异物多引起呼气性活瓣阻塞，两肺含气量增多，透亮度高，吸呼气时肺野透亮度改变不明显，而且心影在呼气时反比吸气小，异物小时可无异常发现。
2．支气管异物 直接征象：不透X线异物可直接显示其部位、形态和大小。间接征象：①肺不张：支气管完全阻塞可引起所属的一侧肺、肺叶或肺段的不张。表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。②纵隔摆动：支气管部分阻塞时，支气管内活动性异物在吸气时可向下移动，阻塞支气管，气体难以进入或进入较少，纵隔向患侧移位；而呼气时，气流推动异物上移，气体呼出，纵隔又恢复原位，称为纵隔摆动。支气管非活动性异物，在吸气时由于支气管扩张，气体进入。而呼气时，气体不能呼出，纵隔向健侧摆动。③阻塞性肺气肿：为支气管异物的早期征象，常与纵隔摆动同时存在。表现为相应部位肺透明度增高，肺纹理稀少，呼气时表现明显，故应注意深呼气及深吸气时的对比观察。一侧肺气肿说明异物位于患侧主支气管。④肺部感染：异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，甚至肺脓肿。
CT 一般气管异物不需行CT检查。普通X线检查不能确诊的支气管异物病人，可行CT检查。CT可发现不透X线异物，可发现异物的存在及位置，并有利于确定其大小及形态，从而有助于支气管镜下异物的取出。对异物所引起的早期或轻微继发改变的发现较X线敏感，因此在有条件的情况下，可考虑先行CT检查。
二、支气管扩张
支气管扩张是指支气管内径的异常增宽。发病年龄以儿童及青年期为多。少数病人为先天性，多数病人为后天性。支气管扩张，通常简称为支扩，多见于左下叶、右中叶及右下叶。
【病理特点】
先天性支气管扩张是由于支气管管壁弹性纤维不足或软骨发育不全，出生后因受呼吸动作的影响，形成扩张。后天性支气管扩张的主要病因：①慢性感染引起支气管壁组织的破坏。②支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高。③肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引。支气管扩张分为：柱状支气管扩张、囊状支气管扩张和静脉曲张型支气管扩张。有时支气管扩张病人常伴有肺部炎症。
【临床表现】
咳嗽、咳痰、咯血为支气管扩张的三个主要症状。常咳大量腥臭味的脓痰，约半数病人咯血，多为成人，小儿咯血少见。
【影像特征】
X线 平片表现，早期轻度支气管扩张在平片上可无异常发现。明显的支气管扩张，可有以下改变。
1．肺纹理改变：病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱。扩张而含气的支气管可表现为粗细不规则的管状透明影，扩张而含有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影。囊状扩张的支气管可表现为多个薄壁空腔，其中可有液平面存在。
2．肺内炎症：为支扩继发感染的表现，这种炎症吸收较慢，且在同一区域反复出现。
3．肺不张：病变区可有肺叶或肺段不张，表现为密度不均匀的三角形致密影。在儿童，若无肺门淋巴结结核存在，则支气管扩张是导致下叶肺不张的最常见原因。
4．囊状或蜂窝状影：表现为多个圆形或卵圆形薄壁透亮区，直径为0．5～3cm，有时可见囊底有小液平。
5．局限性胸膜增厚粘连：多见于膈胸膜，表现为病变区邻近出现膈肌的线样或小三角形幕状粘连。
CT CT在支气管扩张诊断上的意义在于明确诊断和了解病变范围，后者很重要，因为只有局限性的支扩才宜手术治疗。CT检查技术的改进，尤其高分辨率CT的应用，使CT诊断支气管扩张可完全替代支气管造影。表现为支气管壁增厚，管腔增宽，使得正常时不能见到距胸膜下3cm的肺周边部也见到支气管。当扩张的支气管走行和CT检查层面平行时表现“轨道征”，当它和检查平面垂直时则表现为厚壁的圆形透亮影。此时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成特有的“印戒征”。如扩张的支气管内为黏液所充盈时，则表现为与血管伴行而粗于血管的柱状或结节状高密度影。静脉曲张状支气管扩张的表现与柱状相似，但管壁不规则，可呈串珠状。囊状支气管扩张则表现为一组或多发性含气的囊肿，若囊内充满液体则呈一串葡萄状影。囊内出现气液平面是囊状支气管扩张最具特异性的征象。肺不张合并支扩，或支扩合并肺炎、肺大疱等，CT均能明确显示。
三、慢性支气管炎
【临床特点】
慢性支气管炎是指支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，多见于老年人。临床诊断标准为慢性进行性咳嗽连续2年以上，每年咳嗽、咳痰至少3个月，并除外全身性或肺部其他疾病。
【影像特征】
X线 慢性支气管炎在早期无异常X线征象。当病变发展到一定阶段，胸片可出现某些异常征象，主要有以下表现。
1．肺纹理改变：主要为肺纹理增多、紊乱、扭曲及变形。由于支气管增厚，当其走行与X线垂直时，可表现平行的线状致密影，形如双轨，故称为“轨道征”。肺组织的纤维化可表现为条索状或网状阴影，其内可伴有小点阴影。
2．肺气肿：可分为弥漫性肺气肿和小叶中心性肺气肿。
3．肺动脉高压征象：表现为肺血管纹理近肺门处增粗（右下肺动脉横径超过15mm），而外围分支细小。
4．肺部炎症：慢性支气管炎常有慢性间质性炎症，也可合并肺实质性炎症，表现为两肺多发斑片状阴影，以两肺中下野内带多见。
CT 慢性支气管炎的CT表现个体差异很大，病程较短的轻症病人可无异常所见，病程长的重症病人则可有多种并发症的表现。CT显示支气管壁增厚，易显示“轨道征”，管腔不同程度狭窄或扩张，肺纹理扭曲。出现肺气肿。胸膜下区常可见肺大疱影，间质纤维化者可见弥漫性网状阴影。应用HRCT可显示肺间质及肺实质的微细改变。
四、大叶性肺炎
大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎双球菌。在冬、春季节发病较多。
【病理特点】
炎性渗出主要在肺泡，而支气管及间质很少有改变。大叶性肺炎的病理改变可分为4期：①充血期，发病后12～24h为充血期。②红色肝样变期，2～3天后肺泡内充满大量纤维蛋白及许多红细胞等渗出物，使肺组织变硬，切面呈红色肝样。③灰色肝样变期，再经过2～3天，肺泡内红细胞减少而代之以大量的白细胞，肺组织切面呈灰色肝样。④消散期，在发病1周后肺泡内的纤维性渗出物开始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充气。
【临床表现】
本病多见于青壮年，临床上发病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。有些大叶性肺炎可有上腹痛。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
【影像特征】
X线 X线表现与病理分期密切相关，通常X线征象较临床症状出现为晚。其基本X线表现为不同形状及范围的渗出与实变。充血期由于很多肺泡尚充气，往往无明显异常的X线征象，此时仅可见病变区局限性肺纹理增强。病变发展到实变期（包括红色肝样变期及灰色肝样变期），表现为密度均匀的致密阴影，累及肺段的炎症呈片状、三角形或圆锥形致密影。如累及肺叶的大部分或全部，则呈大片状致密影，形态与肺叶的轮廓相符合。实变肺组织与含气的支气管相衬托，其内有时可见透亮的支气管影，称空气支气管征或支气管气像。病变的叶间裂的一侧显示有鲜明平直的界限，而在其他部分则表现为模糊不清，外围阴影逐渐变淡。
炎性实变的肺叶体积一般与正常时相等，有时体积可略大于正常，相应的叶间裂稍凸起。合并阻塞性肺不张时，实变肺叶的体积可略小，叶间裂稍凹。大叶性肺炎吸收消散表现为实变阴影的密度逐渐降低。吸收可以从边缘开始，但多数为普遍吸收，使病变呈散在大小不一和分布不规则的斑片状阴影。进一步吸收后病变区出现条索状阴影，其后仅见增粗的肺纹理，逐渐恢复正常。在与病变邻接的叶间裂处可遗留有增厚的叶间胸膜影。少数病例可因长期不吸收而演变为机化性肺炎。
CT CT显示肺内早期炎性改变较X线敏感，用于大叶性肺炎检查的目的是：
1．发现空洞。对于临床及X线已确诊的大叶性肺炎，CT检查可以明确病变中是否有肺脓肿形成。
2．鉴别诊断。有些吸收较慢的大叶性肺炎需与肺癌合并肺炎或肺癌合并肺不张鉴别，或与肺结核鉴别时，通常应用于CT检查进一步了解病变的内部和病变的周边部改变，为鉴别诊断提供更多的信息。
大叶性肺炎的CT征象主要是：①病变呈大叶性或肺段性分布。②病变中可见空气支气管征。③病变密度均匀，边缘被胸膜所局限且平直。④实变的肺叶体积通常与正常时相等。⑤消散期病变呈散在的、大小不一的斑片状阴影，进一步吸收仅见条索状阴影或病灶完全消失。
【诊断与鉴别诊断】
大叶性肺炎病人临床症状较典型，实变期的影像学表现亦较典型，所以诊断一般不难。X线胸片上，上叶大叶肺炎可误诊为干酪性肺炎、肺不张及肺硬变；中叶大叶性肺炎可误诊为中叶肺不张；下叶大叶性肺炎可误诊为胸膜炎。如在消散期开始进行X线检查而不了解病人以前的病情，在上叶者易与肺结核的表现相混淆；在下叶者易误诊为支气管性肺炎。亚肺段病变范围小且位于肺叶中部时，则仅表现为一片渗出性病变的阴影，中央密度较高，周围模糊不规则，和局限性融合的支气管肺炎或节段性支原体肺炎相似，有时在形态上不易区别。在诊断大叶性肺炎时，如能重视临床症状和病史可减少误诊。
五、支气管肺炎
支气管肺炎又称小叶性肺炎。病原体可为细菌性，亦可为病毒性，以细菌性比较常见。常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等。多见于婴幼儿、老年人和极度衰弱的病人，或为手术后以及长期卧床的病人，使两肺下部血液淤滞诱发感染。
【病理特点】
支气管肺炎多由支气管炎和细支气管炎发展而来。病变范围为小叶性，呈散在性两侧分布，也可融合成片状。可出现小叶性肺气肿或肺不张。亦可阻塞节段支气管造成节段性不张。支气管肺炎在小叶内可经孔氏孔及兰勃管蔓延，也可通过分隔不全的小孔间隔蔓延至邻近小叶，还可以经支气管蔓延至邻近或远隔小叶。
【临床表现】
支气管肺炎临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫样黏痰或脓痰，并伴有呼吸困难、发绀及胸痛等；机体反应性低时，体温可不升高，血白细胞计数也可不增多。
【影像特征】
X线 主要表现为：
1．病变多见于两肺中下野的内、中带。长期卧床病人的坠积性支气管肺炎，病灶多见于两侧脊柱旁及两下肺野。
2．肺纹理增多、增粗且较模糊。
3．沿支气管分布的斑点状或斑片状密度增高阴影，边缘较淡且模糊不清，病变可融合成片状或大片状。
4．病灶液化坏死可形成空洞，表现为斑片状阴影中可见环形透亮影。有时可见肺气囊。
5．支气管炎性阻塞，在病区内可见三角形肺不张的致密影，相邻肺野有代偿性肺气肿表现。
6．终末细支气管黏膜充血水肿、炎性渗出，引起的阻塞性肺气肿，常见于小儿支气管肺炎。
7．支气管肺炎经治疗后可完全吸收消散，肺部恢复正常。久不消散的支气管肺炎可引起支气管扩张，融合成片的炎症长期不吸收可演变为机化性肺炎。
CT CT比X线更好地显示病灶的分布，①病灶呈弥散斑片影，典型者呈腺泡样形态，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。②阻塞性肺气肿或肺不张。③肺纹理显示增粗且较模糊。CT易于显示病灶中的小空洞。应用高分辨率CT更易显示一些微细改变。
【诊断与鉴别诊断】
支气管肺炎好发于两中肺的内、中带，病灶沿支气管分布，呈多发散在小的斑片状形态，常合并阻塞性肺气肿或小叶肺不张，是本病典型表现。临床多见于婴幼儿及年老体弱者，有相应的临床症状和体征。但细菌、病毒及真菌等均可引起支气管肺炎，仅根据影像学表现，难以鉴别支气管肺炎的病原性质。
六、支原体肺炎
支原体肺炎是由支原体引起的以间质改变为主的肺炎。由口、鼻的分泌物经空气传播，引起散发性的、甚或流行性的呼吸道感染，多发于冬春及夏秋之交。男女发病无显著差别。
【病理特点】
支原体侵入肺内可引起支气管、细支气管黏膜及其周围间质充血、水肿，多核细胞浸润，产生肺泡浆液性渗出性炎症。病变范围可从小叶、肺段到大叶。严重感染可引起肺实质的广泛出血和渗出。
【临床表现】
多数病人症状较轻，肺部体征较少，实验室检查血白细胞总数正常或略高，发病后2～3周血冷凝集试验比值升高（可达1∶64）。
【影像特征】
X线 病变多见于下叶，早期主要是肺间质性炎症改变，表现为肺纹理增强及网状阴影。当肺泡内渗出较多时，则出现斑点状模糊阴影。病变的分布和形态个体差异较大。多数呈节段性分布，少数为小斑片状阴影或大叶性实变。较典型的表现为自肺门附近向肺野外围伸展的大片扇形阴影，其外缘逐渐变淡而消失。实变病灶密度多较淡，透过病灶多可见其中的肺纹理影。若病变区支气管内分泌物阻塞可有区域性不张，表现为宽或窄的带状阴影。少数病人的病灶可呈分散的多发斑片状模糊阴影。病变多在2～3周内消失，少数治疗不及时可发展成肺脓肿。
CT 本病早期主要改变为肺间质炎症，CT检查可见病变区肺纹理增粗而模糊，高分辨率CT显示更明确。由于支原体肺炎渗出性实变较淡，CT可较清晰地显示其内走行的肺纹理。
【诊断与鉴别诊断】
根据上述支原体肺炎影像学所见，结合临床症状较轻、肺部体征较少、白细胞计数不高等表现，诊断不难。但需与下列疾病鉴别。
1．细菌性肺炎：多数支原体肺炎病灶呈实变表现，而少数病人临床症状较明显，有发热、胸痛、咳嗽或白细胞计数在10×109／L以上，需与细菌性肺炎鉴别。支原体肺炎实变影较淡，冷凝集试验比值升高或培养得到病原体均有助于鉴别。
2．过敏性肺炎：支原体肺炎有病灶多发或病灶迁移现象者需与过敏性肺炎鉴别。多数支原体肺炎病人周围血象中嗜酸性粒细胞计数不高，可资鉴别。
3．继发性肺结核：病灶局限于上肺野者，有时需与渗出浸润为主的继发性肺结核鉴别。支原体肺炎一般在无特殊药物治疗下1～2周明显或全部吸收，而结核不经治疗则吸收缓慢，随访复查可以鉴别。
4．病毒性肺炎：两者影像学表现相似，鉴别主要依靠冷凝集试验或支原体培养。
七、间质性肺炎
间质性肺炎系肺间质的炎症，可由细菌或病毒感染所致，以病毒感染者较多见。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。
【病理特点】
病理特征为炎症，主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，而肺泡则很少或不被累及。通常继发于支气管炎，肺间质水肿和淋巴细胞的浸润，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎。终末细支气管炎导致局限性肺气肿或肺不张。病变常广泛累及两肺各叶。慢性者，除炎性浸润外多伴有不同程度的纤维结缔组织增生。
【临床表现】
除原发的急性传染病症状外，常同时出现气急、发绀、咳嗽、鼻翼扇动等，而呼吸系体征较少。在婴幼儿，呼吸急促等缺氧症状比较显著。
【影像特征】
X线 间质性肺炎主要表现为：
1．病变较广泛，多累及两侧，好发于两肺门区附近及肺下野。
2．位于支气管、血管周围的间质炎症呈纤细条纹状密度增高影，边缘清晰或略模糊，其行径僵直，可数条互相交错或两条平行。位于肺门区尚可见支气管断面所致的厚壁环状影，称为“袖口征”。位于终末细支气管以下的肺间质病变显示为短条状，相互交织成网状的密度增高影，其内可见间质增厚所构成的大小均匀而分布不均匀的小结节状密度增高阴影。有时肺野内可见广泛的细小结节状影，大小一致、分布不均，但肺尖及两肺外带常不受累及。
3．肺门阴影增大，密度增加，结构不清，肺门边缘轮廓模糊。
4．阻塞性肺气肿或肺不张，其X线征象可以在不同的时间、不同的部分反复发生和消失。婴幼儿急性间质性肺炎，由于细支气管的不完全阻塞而导致广泛性阻塞性肺气肿，表现为肺野透亮度增高。
5．间质性肺炎的吸收消散较肺泡炎症缓慢，在消散过程中，肺内粟粒点状影首先吸收，然后紊乱的条纹影逐渐减少而消失，肺野恢复正常肺纹理。少数病例可导致慢性肺间质纤维化或并发支气管扩张等。
CT 在CT图像上，间质性肺炎与肺泡渗出为主的肺炎较易区别，尤其应用高分辨率CT检查可查出早期间质性肺炎的改变。
【诊断与鉴别诊断】
间质性肺炎的诊断通常比肺泡渗出为主的肺炎诊断困难，由于间质性肺炎主要表现为肺纹理增强、网状及小结节状影、肺气肿，且多呈对称性，如缺乏经验或胸片质量欠佳均可能造成漏诊。同时引起间质性炎症改变的病因很多（如结缔组织疾病、尘肺、组织细胞病、结节病等），影像学表现可相似，应注意鉴别。胸片上间质结节所致的粟粒状阴影需与粟粒性肺结核相鉴别，前者病变阴影分布以两肺下野的内、中带为主，肺尖和肺外带无病变存在，且粟粒状影位于网状阴影之间为其特点。后者病变阴影分布均匀一致，且遍及两侧肺野，密集的病变可将正常肺纹理掩盖以致不能明显显示。
八、过敏性肺炎
过敏性肺炎系机体对某种物质的过敏反应所引起的肺部病变。
【病理特点】
过敏性肺炎的病理变化主要为肺内嗜酸性细胞浸润及血管神经性水肿。表现为渗出性肺泡炎和间质性肺炎。肺泡腔内有浆细胞或组织细胞渗出，有时可见有成堆的嗜酸性粒细胞。肺泡周围间质亦见浸润及间质纤维化。
【临床表现】
一般症状轻微，脱离过敏原后不经治疗可自行消退。用激素治疗有明显疗效。过敏性肺炎可分为3型：①急性型，暴露于致敏物质4～6h后出现咳嗽、发热、寒战、肌肉疼痛。这些症状可持续8～12h，化验检查白细胞总数及嗜酸性粒细胞计数增加。②亚急性型，长期少量吸入致敏物质后可发生亚急性型过敏性肺炎，其临床症状很像慢性支气管炎。③慢性型，长期暴露在致敏物质下可发生不可逆转的肺纤维化，其临床症状即为肺纤维化的症状，如气短等。
【影像特征】
X线 过敏性肺炎的X线表现多种多样。主要表现为：
1．病灶可见于肺内任何部位，多见于两肺中、下野，常多发。
2．病灶沿支气管走行分布，呈密度稍高的云雾状阴影，密度较淡，其内仍可见肺纹理，边缘模糊。
3．病灶改变迅速，呈游走性，数日内可以吸收，而在其他肺野又出现新的病灶。有时两肺病灶也可1个月或几个月不吸收。
4．亚急性者两肺可见散在不规则阴影。
5．慢性型由于间质明显显示纤维化而出现网状、小结节状及条索状阴影。
CT 过敏性肺炎的CT表现为：
1．斑片状影。急性期表现为肺内大小不等的斑片状高密度影，可单发，但常为多发而散在分布，多数斑片状影融合成大片者可呈地图状，其内可见空气支气管征，病灶边缘模糊。
2．磨玻璃样影。由于肺泡壁或肺泡腔炎症浸润，肺内可见散在分布的大小不等的磨玻璃样影。
3．小结节影。主要见于中下肺野，结节大小为2～4mm，中等密度，边缘模糊。
4．线状影。仅见于HRCT，为小叶间隔增厚所致，以中、下肺野多见，胸膜下区更明显。
5．蜂窝状影。为晚期间质纤维化的表现。
【诊断与鉴别诊断】
过敏性肺炎为以间质或肺泡渗出为主的炎症，临床上无症状或症状轻微，病灶以多发性及游走性为特点。诊断过敏性肺炎需注意以下几点：①病人是否有暴露在某些物质下反复出现呼吸道的相同症状。②是否用同样的物质可以诱发相同的症状。③血象嗜酸性粒细胞计数是否增加。④有时与支气管炎、间质性肺炎、肺结核、特发性肺间质纤维化表现相似，应注意鉴别。⑤鉴别困难时可行皮肤过敏试验，阳性可资鉴别。
九、肺炎性假瘤
肺炎性假瘤的本质为增生性炎症，由多种细胞组成并有纤维化，组织增生形成一个肿瘤样团块，故称之为肺炎性假瘤。
【病理特点】
炎性假瘤是成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异物巨细胞、组织细胞及泡沫细胞等组成的肉芽肿。大体形态呈肿瘤样，为圆形或椭圆形，其直径为1～7cm。境界清楚者在炎性假瘤周围多有假性包膜；而无假性包膜的炎性假瘤周围可有增殖性炎症状和轻微的渗出性炎症，炎性假瘤可分为：①组织细胞增生型，以组织细胞增生为主；②乳头状增生型，以肺泡上皮的乳头状增生为主；③硬化血管瘤型，主要成分是血管增生和上皮乳头状增生；④淋巴细胞型，以淋巴细胞为主；⑤浆细胞型，以浆细胞为主。
【临床表现】
炎性假瘤的发病年龄以30～40岁多见，男性多于女性。较常见的症状是咳嗽，痰中带血较少见，部分病人无任何临床症状。
【影像特征】
X线
1、炎性假瘤可发生在两肺的任何部位，大多位于肺的表浅部位。
2．炎性假瘤的形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。
3．多数假瘤的直径为2～4cm，也可＞5cm，少数甚至＞10cm。
4．炎性假瘤一般为中等密度，密度均匀，硬化血管瘤型可有斑点状钙化影，而化脓性炎症形成的假瘤则有时可见小空洞。
5．有假性包膜者边缘清楚，以乳头状增生型多见，有的表现为分叶状；无假性包膜者，边缘模糊，以组织细胞增生型多见。有的假瘤周围还可出现类似周围型肺癌的放射冠样表现。假瘤可在数年之内无明显增大，当并发急性炎症时，可使“瘤”体增大，少数炎性假瘤可以发生癌变。
CT 炎性假瘤病人通常因肺内单发圆形病灶需鉴别诊断而行CT检查。在CT影像上炎性假瘤多表现为圆形或类圆形高密度影，肺窗及纵隔窗所显示的形态大小比较一致，密度比较均匀。少数病人纵隔窗上可见内有不规则钙化影或有小空洞，少数可见空气支气管征。边缘多清楚而光滑，少数可毛糙或毛刺样改变。周围肺组织受压、肺血管纹理移位，有时可见不规则条索状影。增强检查大多数肿块可见较显著的均匀强化，少数仅见肿块周围部强化甚或肿块不强化，少数病人可见同侧肺门及纵隔淋巴结肿大，其直径常＜1．5cm。
【诊断与鉴别诊断】
肺炎性假瘤的影像表现缺乏特征性。炎性假瘤多位于肺表浅部位，其直径多在4cm以下，轮廓光滑，周围血管纹理受压移位，肿块胸膜缘可见尖角状粘连，增强检查肿块不同程度的强化，动态观察长期无变化。炎性假瘤常误诊为其他疾病，肿块内有钙化或空洞者不易与结核瘤鉴别，增强检查呈均匀较显著强化者不易与周围型肺癌鉴别。痰中带血多见于肺癌，而少见于炎性假瘤，可为鉴别的重要参考。当炎性假瘤与肺良性或恶性肿瘤鉴别有困难时，应及时进行X线或CT导向下的穿刺活检，以便及时治疗。
十、肺 脓 肿
肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病。
【病理特点】
早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液化坏死形成脓肿。按病程及病情演变的不同而分为急性肺脓肿与慢性肺脓肿。按感染途径的不同可分为三型：①吸入性，为最常见的感染途径，化脓性细菌经呼吸道吸入至远侧支气管而发病。②血源性，常继发于金黄色葡萄球菌引起脓毒血症，病变常为多发性。③附近器官直接蔓延，如由胸壁感染、膈下脓肿或肝脓肿直接蔓延累及肺部。
【病理表现】
急性肺脓肿发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状。发病后1周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时痰中带血。全身中毒症状较明显，有多汗或虚汗。白细胞总数显著增多。由厌氧菌引起的肺脓肿起病比较隐匿，呈亚急性或慢性发展过程，多数病人仅有低热、咳痰。慢性肺脓肿临床上以咳嗽、脓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现，白细胞总数可无明显变化。
【影像特征】
X线 X线表现依病变类型、病程长短、支气管引流情况、纤维组织增生程度以及有无胸膜并发症而不同。在急性化脓性炎症阶段，胸片呈较大片状的致密阴影，密度较均匀，边缘模糊。炎症进一步发展。则有空洞形成。空洞内壁光滑或高低不平，空洞中可见液平面。若引流支气管阻塞，形成张力性空洞，X线表现为囊样透亮区，可压迫周围肺组织。病变好转显示肺脓肿空洞内容物及液平逐渐减少、消失。肺脓肿痊愈后可以不留痕迹，或留有少量的纤维条索影。当急性肺脓肿逐渐向慢性过渡，空洞外缘逐渐变清楚。空洞内壁界限也更为清楚。空洞呈圆形或椭圆形，有时呈不规则形，空洞内常有液平面。
CT 病变早期表现为较大片状高密度阴影，多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。肺窗上病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧密度多较淡且不均匀，纵隔窗内可见空气支气管征。病灶内可见液—气面或液—液面。新形成的空洞内壁多不规则，慢性肺脓肿洞壁增厚，内壁清楚，但一般不规则或形成多房空洞。增强检查显示病灶内未坏死部分不同程度的强化，而坏死区不强化。如形成脓肿壁，可见明显的环状强化，慢性肺脓肿周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不规则，可有支气管扩张及肺气肿表现。
血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增高影，边缘模糊。其内液化坏死呈低密度，或出现空洞。可并发胸膜病变。
【诊断与鉴别诊断】
在肺脓肿形成空洞之前，需与大叶性肺炎进行鉴别。大叶性肺炎按肺叶分布，肺脓肿则可跨叶分布，CT增强检查显示中央相对低密度和强化明显的脓肿壁，有助于肺脓肿诊断。慢性肺脓肿形态不规则，洞壁较厚，应注意与肺结核空洞、肺癌空洞鉴别。结核空洞内多无气—液面，周围常有卫星病灶，同侧和（或）对侧伴有结核灶。肺癌空洞壁厚薄不均，内壁呈结节状凹凸不平，外缘可呈分叶状，常可见毛刺。鉴别诊断时应查痰找结核菌和癌细胞，必要时进行CT或超声导向下穿刺活检。
十一、慢性肺炎
慢性肺炎又称为慢性非特异性肺炎，系指除结核、真菌病、寄生虫病、职业病、结缔组织疾病及并发炎症的先天性疾病以外的肺内慢性炎症性病变。
【病理特点】
慢性肺炎的基本病理变化包括变性、增生和渗出，一般渗出过程比较轻微。根据慢性肺炎的大体形态，可分为弥漫型和局限型。弥漫型者病变弥漫分布于两肺，主要累及支气管壁和支气管周围组织、肺小叶间隔和肺泡壁等肺间质结构，常为支气管炎或支气管扩张的伴发病变，可合并肺不张或肺气肿。局限型者病变局限于某肺叶、肺段或肺段的一部分，主要累及肺实质，表现为肺段或肺叶的实变，也可表现为炎性团块。有时其内可见支气管扩张或小脓肿。
【临床表现】
慢性肺炎多见于老年人，且以男性多见。临床症状缺乏典型性和特征性，通常弥漫型者以咳嗽、气喘及咳痰为主要症状，局限型者以咳嗽、咯血及胸痛为主要症状。其病程长短不等，可以从几个月至几年，甚至十几年。
【影像特征】
X线 慢性肺炎的X线表现主要为：
1．肺纹理增强。两肺纹理增强，走行紊乱，伴有形态不规则，分布不均匀的条索状病变，并可同时伴有肺血管的扭曲和移位，表现为蜂窝状阴影。
2．结节和斑片状阴影。支气管的狭窄、扭曲可引起小叶肺不张或（和）盘状肺不张，小叶肺不张呈斑片状阴影，盘状肺不张呈条状阴影。
3．肺段、肺叶团块状阴影。病变皱缩、体积缩小。由于常合并有支气管扩张、肺气肿、肺大泡或小脓腔，使肺段或肺叶阴影的密度不均匀。肺段阴影较常见，肺叶阴影多见于右肺中叶，其他肺叶少见。团块状阴影的边缘比较清楚，其周围可见不规则条索状阴影。
4．蜂窝状及杵状阴影。为支气管扩张的表现。
5．肺气肿征象。弥漫型慢性肺炎可合并两肺普遍性肺气肿，表现为膈肌低平，肋间隙增宽，肺透明度增加；有时慢性肺炎还可与肺大疱并存。
CT 缺乏特征性。CT主要表现为：
1．高密度肺段、肺叶实变影可见于任何肺叶或肺段，多见于两肺下叶背段及右中叶。
2．病灶内可见空气支气管征，支气管无明显狭窄或梗阻。
3．病灶内有时可见柱状或囊状支气管扩张的管腔。
4．以化脓为主的慢性肺炎有时其内可见单发或多发大小不等的脓腔。
5．病变的肺叶或肺段体积缩小。
6．表现为高密度团块状的慢性肺炎可单发或多发，形态不规则，边缘较清楚，有时其内可见空洞或扩张支气管的管腔。
7．有时可见肺门部淋巴结肿大。
【诊断与鉴别诊断】
慢性肺炎的临床症状和影像学表现均缺乏特征性，若病史有急性发病过程，多可作出诊断。慢性肺炎并发支气管扩张者需与支气管扩张合并肺炎鉴别，前者以慢性肺炎病变为主，后者以支气管扩张为主，动态观察有助鉴别。
十二、原发性肺结核
原发性肺结核：机体初次感染结核菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核。原发性肺结核最常见于儿童，少数可见于青年。
【病理特点】
原发综合征：结核杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，在肺实质内产生急性渗出性炎症性改变，其大小多数为0．5～2cm，这种局限性炎性实变称为原发病灶。肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者结合起来称为综合征。病变程度与机体的免疫力和结核杆菌菌量、毒力有密切关系。原发病灶可融合或扩大，甚至可累及整个肺叶。
【影像特征】
X线 原发病灶表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，可见于肺的任何部位，多见于上叶的下部或下叶后部靠近胸膜处。肺门或纵隔肿大淋巴表现为突出于正常组织的肿块影。自原发病灶引向肿大淋巴结的淋巴管炎，表现为一条或数条模糊的条索状密度增高影。典型的原发综合征显示原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接在一起，形成哑铃状，称为原发综合征双极期。但这种征象在临床上并不多见。
CT CT可清楚显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结。也易于显示肿大淋巴结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段的不张。CT能敏感发现原发病灶邻近的胸膜改变。
十三、血行播散性肺结核
【病理特点】
结核杆菌进入血液循环则可引起血行播散性肺结核，进入血液循环的结核杆菌可来自于原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结结核的破溃，或来自于体内其他脏器如泌尿生殖器官或骨关节结核病灶的恶化溶解，干酪样坏死物破溃进入血管。根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性血行播散性肺结核。
【影像特征】
1．急性粟粒性肺结核：由于大量结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起，多见于儿童及原发性肺结核阶段。
X线 X线表现为广泛均匀地分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。其特点为病灶分布均匀、大小均匀和密度均匀，即所谓“三均匀”。由于病灶数量多而分布密集时，两肺野可呈磨玻璃样改变，大小一致的粟粒样致密阴影，其直径为1～2mm，呈圆形或椭圆形，境界较为清楚，若为渗出性病灶则其边缘不清。本病发病初期，X线仅见肺纹理增强，约在2周左右才出现典型粟粒样结节。晚期粟粒状密度增高影常有融合的倾向。
CT 高分辨率CT可清晰地显示弥漫性的粟粒性病灶。
2．亚急性或慢性血行播散性肺结核：由于较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所造成的。播散的来源大多为泌尿生殖器官或骨关节等结核，因病灶破溃侵入静脉而引起。
X线 表现为多发大小不一，从粟粒样至直径1cm左右病灶。密度不一，有的为较淡的渗出增殖性病灶，有的则为致密的钙化灶；轮廓有的较模糊，有的较锐利。分布不一，弥散地分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶大都位于下方；即所谓“三不均匀”。在有些病例中，由于机体的抵抗力差或治疗不彻底，使多个粟粒病灶融合在一起，产生干酪样坏死，形成空洞和支气管播散，使X线表现更为复杂化。
CT 亚急性或慢性血行播散性肺结核的CT表现：病灶的分布不均匀，以两中、上肺野分布较多；大小不均匀，粟粒结节可互相融合形成大于粟粒的结节；密度不均，部分病灶可见钙化。
十四、继发性肺结核
【病理特点】
继发性肺结核（Ⅲ型）：是肺结核中最常见的类型，大多见于成人，小儿极少。多为已静止的原发病灶的重新活动，即内源性。偶为外源性再感染。病变趋向局限于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。
【影像特征】
X线 继发性肺结核的X线表现多种多样，比较复杂。肺结核的各种基本病变如渗出性病灶、增殖性病灶、干酪性病灶、纤维性病灶、钙化病灶、结核性空洞和肿瘤样病灶等都可以见到。
1．渗出浸润为主型：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。病灶可单发或多发，局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区，同时见于两肺锁骨上、下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。病灶边缘模糊，病灶内密度减低区为病灶溶解、空洞形成的表现。空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。
2．干酪为主型：以干酪病变为主，包括结核球和干酪样肺炎。
（1）结核球：为一种干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪型物质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球或结核瘤。好发于上叶尖后段与下叶背段，其他部位少见。多数为单发，少数可多发，其大小多为2～3cm，少数可达4cm以下。结核球轮廓多较光滑整齐，其内的干酪物质可液化并经支气管排出后形成空洞。空洞形态不一，以厚壁多见。部分结核球内可见成层的环形或散在的斑点状钙化。结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶，称为卫星病灶。
（2）干酪样肺炎：为大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。多见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏的病人。表现为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见。其内可见大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞形成的表现。有时在同侧和（或）对侧肺内，可见经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影，以下肺多见。
3．空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。此型病人痰中可找到结核杆菌，故是结核病的主要传染源。锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在新老不一的病灶。在同侧和（或）对侧多可见斑点状的支气管播散病灶。肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳征，可合并支气管扩张。两侧多可见胸膜增厚。肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝，同时可伴有膈圆顶幕状粘连。
CT CT能进一步了解病灶内部或周边的微细改变，能更详细地了解纵隔、肺门、胸膜改变，有助于诊断和鉴别诊断。
1．渗出浸润为主型：病灶呈结节状或呈不规则斑片状阴影，密度不甚均匀，有时病灶内可见小空洞，常有空气支气管征。常为多发，多呈散在分布，病灶边缘模糊。
2．干酪为主型：结核球表现为圆形、类圆形阴影，周边密度稍高，病灶中心有时可见低密度影，为小空洞表现。多数病灶密度不均，周边或中央常可见钙化。常可见周围的卫星病灶。增强检查病灶不强化或仅轻度强化。干酪性肺炎表现为上叶的大叶型实变，其内可见多个小空洞，下肺常可见沿支气管分布的播散病灶。
3．空洞为主型：表现为肺段或肺叶高密度阴影，其内可见一个或多个空洞，内无液平面。
此外，对肺结核的不常见X线表现：①直径＞4cm的结核瘤，部分呈分叶状边缘，通常为多发病灶融合所致。②特殊形态的空洞：厚壁空洞；薄壁空洞；空洞内有球形内容物；纵隔和（或）肺门淋巴结增大等，应引起重视。
鉴于肺结核病理演变复杂，临床症状轻重不一，影像学表现多种多样，尤其是其呈不常见影像学表现，可与诸多疾病的影像学表现相似，特别是有时与肺癌和肺炎很相似，在诊断时，应注意鉴别。积极痰检找结核菌、纤维支气管镜检查、动态观察等均有助于鉴别。
十五、肺 癌
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐渐增多的趋势。X线平片是肺癌首选的影像检查方法。CT检查用于肺癌的鉴别诊断及分期，也是早期确诊的重要方法。
【病理特点】
在大体病理形态上，根据肿瘤的发生部位，肺癌分为以下三种类型。
1．中央型肺癌：中央型肺癌是指肿瘤发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。部分腺癌也可为中央型。根据肿瘤的生长方式分为三种：①管内型；②管壁型；③管外型。进展期的肺癌可有上述两种或所有改变。
2．周围型肺癌：周围型肺癌是指肿瘤发生于肺段以下支气管的肺癌。其中主要是细支气管肺泡癌和腺癌，也见于鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。周围型肺癌的基本大体病理形态为肺内结节或肿块。
3．弥漫型肺癌：弥漫型肺癌是指肿瘤在肺内弥漫分布。此型一般为细支气管肺泡癌。肿瘤可为多发结节型，也可表现为肺炎型。
肺癌转移常见的转移部位有肺门及纵隔淋巴结，引起淋巴结肿大。肿瘤在肺内血行转移形成单发或多发结节，转移到胸膜引起胸腔积液和胸膜结节，转移到胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏，转移到心包引起心包积液。肺癌还可远隔转移到脑、骨和肝脏等部位。
【临床表现】
支气管肺癌的主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。痰中带有少量血丝，是本病的重要临床表现，也可为早期肺癌的惟一表现。中央型肺癌临床症状较周围型明显，症状出现较早。有的周围型肺癌可无任何临床表现而在胸部X线体检时偶然发现。
【影像特征】
1．中央型肺癌
X线 中央型肺癌的早期在X线胸片上可能没有任何异常表现。常见的阳性所见为支气管阻塞而引起的斑片及条索状阻塞性肺炎阴影。进展期肺癌：①肿瘤瘤体征象：X线胸片显示肺门肿块阴影，肿块位于一侧肺门，突向肺野，边缘清楚，可有分叶。②支气管阻塞征象：阻塞性肺气肿发生于一个肺叶表现为肺叶体积增大，透明度增加，肺纹理稀疏，纵隔、膈及叶间裂推压移位。阻塞性肺炎为局限性斑片状阴影或肺段、肺叶实变阴影。其特点为阴影不易吸收，或吸收后短期复发。支气管完全阻塞时发生肺不张。
转移表现：中央型肺癌转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门阴影增大。纵隔淋巴结转移引起纵隔阴影增宽。膈神经受侵导致膈肌矛盾运动。其他转移表现为肺内结节、胸腔积液、肋骨破坏及心包积液等。
CT 早期中央型肺癌在常规CT检查基础上加用薄层或HRCT扫描可发现肺叶支气管内的结节，肺叶及肺段支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。可发生肺不张、肺炎及支气管扩张，其程度较浅。也可见肺气肿征象。进展期中央型肺癌：瘤体征象：表现肺门肿块和支气管狭窄、梗阻及管壁增厚，也可为支气管管腔内结节。肺门肿块边缘较为光滑清楚，可有浅分叶。其密度均匀，也有的肿块内有钙化，多为肺癌发生之前肺门淋巴结原有的钙化。支气管狭窄范围较局限，管腔不规则。薄层或HRCT扫描显示支气管的异常表现更为清楚。螺旋CT多平面重建（MPRS）及三维（3D）立体重建从支气管长轴方向显示支气管肿瘤的部位、范围、程度、病变向管外生长的形态及狭窄远端的情况。支气管仿真内镜可显示支气管内病变的表面形态。
支气管阻塞性改变：①阻塞性肺炎。②阻塞性肺不张，增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较肺不张增强的密度低。增强扫描还能显示肺不张内的“黏液支气管征”，即肺不张内有条状或结节状低密度影。③阻塞性肺气肿表现为肺叶范围的密度减低区。④阻塞性支气管扩张，阻塞性支气管扩张常合并炎症，或轻度肺不张。
中央型肺癌的转移表现：胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。以气管分叉下、主动脉弓旁、上腔静脉后、主肺动脉窗、气管旁及两肺门多见。增大的淋巴结可为单发，或数个淋巴结融合成较大肿块。胸腔积液多为胸膜转移的表现，可为少量、中等量或大量积液。CT血管造影（CTA）可显示肿瘤对血管的侵犯，如肺静脉、上腔静脉及动脉受侵。
2．周围型肺癌
X线 早期肺癌的X线表现为肺内2cm以下的结节阴影，未发生转移。主要的X线征象为分叶征，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征，结节阴影内可有小的透光区，称为空泡征或小泡征。
进展期肺癌肿块较大，多在3cm以上。肿瘤密度一般比较均匀。较大的肿瘤内部可发生坏死液化而形成空洞，肿瘤内的空洞可为多发小空洞或为单发较大的空洞。肺癌空洞的特点为空洞壁多为厚壁，但常厚薄不均，内缘凹凸不平，有的形成结节，空洞内可有液平，但较少见，空洞外缘呈分叶状。具有空洞的肺癌以鳞癌多见。密度较高的结节或点状钙化。多数肺癌的边缘呈凹凸不平的分叶状轮廓，称为分叶征。边缘毛糙、具有毛刺，或模糊，此征象以腺癌多见。肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎，表现为在肿瘤周围的斑片状阴影。较大的支气管受侵时合并较大范围的肺炎及肺不张，以鳞癌多见。瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影。胸膜凹陷征以腺癌和细支气管肺泡癌多见。转移常表现为肺内多发结节阴影，或弥漫粟粒结节阴影。
CT 早期周围型肺癌：需要HRCT或薄层CT检查。肺癌的空泡征约2mm左右。含气支气管象或细支气管这两种征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。直径2cm左右的肺癌很少有钙化多呈斑点状，位于病灶中心或偏心性。肺癌边缘毛糙为常见征象，表现为病变边缘有细小的毛刺，分叶征较多见。胸膜凹陷征，肿瘤周围的肺动脉或肺静脉分支向肿瘤集中，可到达肿瘤边缘或与肿瘤相连。增强扫描，肺癌增强后的CT值比平扫增加20～80HU以上，最大达100HU以上，但一般不小于20HU。在CT强化的形态上，肺癌多表现为完全强化。在动态CT增强扫描检查中，肺癌的时间—密度曲线呈逐渐上升的形态。螺旋CT的三维立体成像可显示胸膜凹陷征、分叶征及肿瘤与周围结构的立体关系，如与血管及支气管、胸膜的关系。
进展期肺癌：肿瘤的密度为软组织的CT值，多数肿瘤的密度均匀。肿瘤空洞的洞壁厚薄不均，内壁可有结节，外缘清楚，有分叶。CT检查时肿瘤钙化的发生率明显高于平片的钙化显示率。钙化的形态为斑片及结节状，斑片状钙化位于瘤体的中心部位，结节状钙化多位于肿瘤边缘部位。肿瘤分叶征较常见，少数肿瘤边缘光滑或呈多个浅弧形。肿瘤在肺内血行转移形成多发结节，结节边缘光滑，或于粟状。肿瘤经淋巴结转移形成癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束增粗，有小结节及细线、网状影。肿瘤胸膜转移的CT表现为胸膜结节和胸腔积液，胸膜结节为多发性，可发生于胸膜各个部位。胸腔积液以中等及大量积液多见。CT显示胸壁转移的软组织肿块及骨破坏较X线平片清楚。
3．弥漫型肺癌
X线 表现为两肺多发弥漫病变及肺叶、肺段的实变。两肺多发弥漫病变为结节或斑片状影，结节呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以两肺中、下部较多。
CT 对于病变的形态、分布及对于细微病灶的显示优于X线检查。肺叶、肺段的实变在CT上可见空气支气管征，为肺泡实变而支气管内仍有气体。由于肿瘤的侵犯及肺间质异常，含气的支气管不规则狭窄、扭曲及具有僵硬感，细小分支消失截断。病变内还可见大小不一的气体密度腔隙，病理基础为肿瘤细胞沿细支气管及肺泡壁附壁生长蔓延，细支气管及肺泡内残存的气体在CT上显示出含气影。CT增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现血管强化的影像，称为“血管造影征”。
【诊断与鉴别诊断】
中央型肺癌：中央型肺癌的阻塞性肺炎在胸部X线片有时易误为一般肺炎或继发性肺结核。CT检查时应注意所属支气管有无狭窄、有无肺门及纵隔淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎的肺叶实变区别。结核性肺不张内有含气支气管象，并常见支气管扩张，有钙化，周围有卫星灶，结核、肺炎所致肺不张均无肺门肿块，支气管通畅。
周围型肺癌：CT对于早期周围型肺癌的诊断有重要意义，有助于肺癌与其他肺内小于2cm的孤立结节的鉴别。肺癌的特点是有空泡征，边缘毛糙、有分叶征，周围血管集中和胸膜凹陷等。结核球的特点为边缘光滑清楚，无分叶或分叶较浅，可有点状或斑片状钙化及卫星灶；错构瘤边缘光滑清楚，有浅分叶或无分叶，病变内有脂肪及钙化。增强扫描用于CT平扫难以确诊的病例。根据CT所见诊断为良性病变的病人如不手术，必须密切观察2年以上。CT导向经皮穿刺活检对于肺癌诊断的敏感性可高达93%～96%，此种方法安全，是周围型肺癌定性诊断的可靠方法。
弥漫型肺癌：两肺多发斑片影及肺叶、肺段实变影与肺炎鉴别困难。病变经抗感染治疗不吸收，有淋巴结肿大，均有助于与肺炎区别。
十六、肺转移瘤
肺是转移瘤的好发脏器，根据肺外恶性肿瘤病人尸检统计，肺转移占20%～54%。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。肺转移的途径有血行转移、淋巴转移和肿瘤直接侵犯。
【病理特点】
肺转移瘤以血行转移最为常见，瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。
【临床表现】
多数肺转移瘤病人先有原发肿瘤的临床症状及体征，也有些病人缺乏原发肿瘤的临床表现。肺转移瘤病变较轻微的病人可无任何症状，主要的临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。
【影像特征】
X线 血行转移表现为两肺多发结节及肿块阴影，以两肺中、下肺野常见，较大的病灶可达10cm以上，较小的病变为粟粒结节病灶。病变边缘清楚，密度一般均匀。也可表现为单发的结节和肿块。淋巴道转移表现为网状及多发细小结节阴影，多见于两肺中、下肺野，可见K氏B线。纵隔、胸膜、胸壁的肺内直接侵犯表现为原发肿瘤邻近的肺内肿块。
CT
1．血行转移：为多发或单发结节，大小不一，多为球形，边缘清楚光滑，以中、下肺野多见。结节伴发出血时出现“晕轮征”即有略高密度影环绕结节，使病变边缘模糊。病变有钙化者常见于骨肉瘤及软骨肉瘤转移。空洞较少见，肉瘤转移也可伴有空洞，但常合并有气胸。粟粒状转移为两肺弥漫性分布的粟粒结节病灶，类似于粟粒性肺结核，但结节大小不均匀。HRCT显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及胸膜。
2．淋巴道转移：HRCT是诊断淋巴道转移的重要方法，当胸片正常时，HRCT可有典型表现。HRCT表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串球状改变或增粗。并有胸膜下结节。病变在两肺弥漫分布或局限于某一部位，以中下肺多见。常合并胸腔积液。约半数病人有纵隔及肺门淋巴结肿大。
【诊断与鉴别诊断】
肺结核是最常与转移瘤鉴别的疾病。急性血行播散性肺结核结节的大小、密度、分布均匀，血行转移的结节大小及分布均不均匀。多发的肺结核球有时需与转移瘤鉴别，肺结核无卫星灶时鉴别困难，须结合临床及化验诊断。
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