在消化系统的疾病中，食管、胃肠道先天性、功能性、器质性病变仍以X线钡剂为主，若疑为肿瘤性变则辅以内镜超声、CT，以期对临床肿瘤分期提供信息。肝、胆、胰等实质性器官疾患，普通X线检查则得到的诊断信息较少。目前主要检查手段已经渐以超声、CT、MRT检查为主。急腹症的影像学检查以普通X线检查为主，如透视、腹部平片及胃肠造影等，大多可提供诊断信息。个别急症有时也需行特殊检查，如CT及血管造影，CT对急性胰腺炎、腹腔内及外脓肿、腹部外伤有独特的诊断价值，而急性消化道大出血则应行急诊血管造影，以达到诊断及进行介入治疗的目的。
食管疾病种类繁多，常见的为感染性炎症、食管运动功能障碍及食管肿瘤，这些疾病大多可经X线造影检查明确诊断，少数病例需结合内镜及活检证实。CT在肿瘤性病变的定位定性及制定治疗方案方面有一定的实用价值。
胃部疾病的检查仍以X线钡剂造影为首选。尤其是双对比造影经验的积累，对多数的胃部疾病可以明确诊断，若有较难定性者与胃镜活检相结合也可作出诊断。
异常腹部影像特征对急腹症诊断具有重要临床价值。影像学医师应了解急腹症影像学检查目的、明确疾病的病因、病理、病变部位以及并发症等，并与临床医师共同合作，结合临床症状、体征以及影像学表现进行综合分析，在短时间内明确诊断，并采取紧急治疗措施。
腹部平片能显示腹腔异常积气、积液、腹内肿块以及腹内异常钙化灶等征象，是X线诊断急腹症的重要指征。
1．腹腔积气 腹腔积气是指胃肠道外积气。正常腹腔内脏、壁腹膜之间无气体存留，某种病因，最常见于胃肠道穿孔，致胃肠道内的气体进入腹膜腔而产生气腹，若积气随体位改变而游动，则称游离气腹。当病人立位检查时，气体游离于膈下，在肝膈或胃膈之间形成新月形或镰刀状透明气体影。
2．腹腔积液 腹腔炎症及外伤等病因均可致腹腔积液。当腹腔内游离液体量较少，在仰卧位X线平片上不易显示。
3．胃肠道积气、积液及管腔扩张 常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤等病因。
胃扩张：可能由于幽门机械性梗阻或由于麻痹扩张。扩张的胃大量充气或形成大的气液面位于上腹中部。
十二指肠扩张：十二指肠器质性或反射性狭窄所引起。胃和十二指肠壶腹表现为明显胀气扩大，器质性狭窄在立位时可见“双泡征”，即胃及十二指肠各见一个气液面。
小肠与大肠扩张：小肠与大肠在气体的衬托下，可通过观察肠黏膜皱襞的形态将它们区分。同时常以此为依据分析梗阻平面，观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠黏膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。空肠积气扩张时呈连续管状，位于上腹部或上中腹部偏左，一般管径约在3cm以上，仰卧位片上，呈平行或层层连续性排列，立位时呈拱形；肠黏膜皱襞在肠腔扩张不明显时呈弹簧样改变；肠腔明显扩张则黏膜皱襞呈平行的线状阴影，皱襞间距较恒定，互不重叠，皱襞处之肠壁不内凹。回肠胀气扩张黏膜皱襞排列稀疏或皱襞消失，呈光滑管状，一般位于中下腹或中下腹偏右。大肠积气扩张时管径明显大于小肠，若极度扩张可达10cm以上。扩张结肠的边缘，仰卧位呈花边样，立位观察呈波浪状，半月皱襞处肠壁边缘内陷。胀大的结肠位于腹部周围。
肠曲积气积液：在立位或侧位水平投照时可显示气液平面，该征象为肠梗阻的X线特征。液平面的形态、宽窄、数目同肠梗阻的性质、发病时间的长短、肠内液气量的多少以及肠壁张力等因素有关，而形成多种形态的液平面。
非闭襻性肠梗阻：扩大的肠曲呈拱形。拱形肠曲内的液平面宽而长，液平面上方的气柱低而扁，称之为长液平征；肠曲内的液平面窄，气柱高，或邻近有两个液平面，其上方充气肠曲连续，呈倒“U”形，称之为短液平征。结肠内液平面于立位时，多位于升、降结肠内，如果积液较多，可达结肠肝、脾曲，在横结肠内形成宽大液平面。
闭襻性肠梗阻：由于肠曲两端呈完全性或不完全性嵌闭，同时伴有系膜不同程度的绞窄，肠管均有血供障碍，因此积气积液肠曲的形态与单纯非闭襻性肠梗阻形态有明显不同。表现特点是：
（1）以肠系膜为轴心排列的小跨度卷曲肠襻，呈“C”字形、“8”字形、花瓣形等，这些特殊排列肠曲的形态较为固定。仰卧位观察较为满意。常见于小肠扭转、肠粘连和内疝等。
（2）咖啡豆征，见于不完全性绞窄性肠梗阻。近段肠管内的大量气体液体进入闭襻肠曲，致使闭襻肠曲不断扩大，显示呈椭圆形、边缘光滑、中央有一条分隔带的透亮阴影，因形如咖啡豆，故称为咖啡豆征。
（3）假肿瘤征，见于完全性闭襻性肠梗阻。是由于闭襻肠曲全为液体充满所致。充满液体的肠曲，在周围肠曲的衬托下，显示略呈圆形、轮廓较清晰的软组织密度影，故称为假肿瘤征。咖啡豆征和假肿瘤征对诊断绞窄性肠梗阻具有重要的临床价值。
（4）空回肠转位征，此征的出现为小肠扭转的可靠征象，但必须判断无误。
4．腹腔内高密度阴影 主要为阳性结石、钙斑和异物等。在急腹症病人中，阳性结石包括泌尿系结石、胆结石、阑尾粪石等。
5．胸部改变 腹部外伤，应注意胸部有无外伤，如肋骨骨折，液气胸及创伤性湿肺等。急腹症常合并有胸腔积液、脓胸。膈肌的变化对急腹症的诊断具有重要意义，如急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝周脓肿等可使患者膈肌运动减弱、消失、膈肌位置上升等。腹内炎症可引起肺底不张，肺下部炎症等征象。
急腹症病人虽多采用腹部平片检查，但由于CT具有很高的敏感性和特异性，能正确迅速地估计腹内所有脏器以及附近组织的情况，为临床医师提供重要信息。
一、食管炎症
【病理特点】
食管炎症可以由多种病因引起，如化学性、机械性、感染性或损伤所致，胃液反流所致的反流性食管炎及吞食化学腐蚀剂引起的腐蚀性食管炎较为多见。
反流性食管炎为含胃酸与胃消化酶的胃液通过胃食管连接部反流入食管，长期反复地刺激食管黏膜而引起食管下段黏膜的炎症，是一种常见病。
腐蚀性食管炎为病人吞服或误服腐蚀剂造成的食管损伤与炎症。腐蚀剂可致食管黏膜损坏，且至深层组织，形成瘢痕。
【影像特征】
1．反流性食管炎 常用的检查方法为食管双对比造影。常见的表现为：病变早期造影检查可能为阴性，或仅可见食管下段数厘米至十几厘米的轻微痉挛性改变，管壁光滑规则，偶见锯齿状第三收缩波；炎症进展时可见管壁毛糙，糜烂引起的针尖状钡点，或者呈芒状、网织交错之线样龛影，及增生组织所致的颗粒状改变，管壁轻度变形而欠规则；病变晚期瘢痕形成，引起食管腔狭窄，其上段食管扩张，管壁偏移，毛糙，边缘不规则，狭窄段短缩，部分病人可显示滑动性食管裂孔疝，特征为隔膜有疝囊，疝囊上方见狭窄之食管。
本病的特征表现为胸骨后烧灼痛，且与体位有明显关系。双对比造影的特征为早期不易发现，而中期又难与其他食管炎鉴别，常需结合病史及内镜与实验室检查确定。反流性食管炎引起的严重狭窄，应与硬化型食管癌鉴别。前者狭窄的食管壁与正常部分分界不明显，呈渐进性，狭窄段常有小龛影，而后者狭窄段与正常食管分界清晰，狭窄段较短，多＜3cm。
2．腐蚀性食管炎
X线 急性炎症消退，病员一般情况好转，能吞服流质后做食管造影检查，观察病变范围程度，若疑有食管穿孔或因有咽下困难，对比剂可能反流入呼吸道时，宜选用碘油造影。
病变发现阶段与损伤程度的不同可有不同的X线表现。病变较轻者，早期食管下段痉挛，黏膜正常或增粗扭曲；后期可不留痕迹或轻度狭窄，狭窄段边缘光整，与正常段移行过渡。病变较重者，受累食管长度增加，也可侵及全部食管，但以中下段为主，早期是明显痉挛与不规则收缩，广泛窄变，边缘呈锯齿与串珠状，甚至可呈下段管腔逐渐闭塞，呈鼠尾状和漏斗状。狭窄段常起于主动脉弓下方，呈向心性，边缘可光滑也可以不规则，可为连续性也可为间断性，食管黏膜平坦消失或呈息肉样增粗形成充盈缺损，狭窄上段常有轻度扩张。若有食管穿孔时可见对比剂进入纵隔内，食管气管瘘者则可见到支气管显示对比剂。
依据吞服腐蚀剂的病史与食管造影所见的狭窄即可对本病作出诊断。值得注意的是灼伤后的食管癌变率极高，应注意日后的随访复查。
食管造影检查可以明确腐蚀性食管炎损伤的程度与范围，尤其对于食管镜无法了解的狭窄远端与胃的情况的检查更具价值。
二、贲门失弛缓症
贲门失弛缓症又称为贲门痉挛，为食管神经肌肉功能障碍性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻，临床表现为吞咽困难。
【病理特点】
本病病因迄今尚未明了，一般认为是神经源性疾病。是由于食管下端与贲门丧失了正常的弛缓功能，食管张力与蠕动减弱所致，本病发病缓，病程长，主要症状为胃下咽不畅，与精神情绪及刺激性食物有关。
【影像特征】
钡餐检查根据其发展过程可分为三期。早期：食管轻度扩张，以下半部明显，食管下2／3蠕动减弱或消失，食管下段逐渐变细呈鸟嘴状，长为2～5cm，边缘光整、壁软，黏膜皱壁变细呈平行状，少量钡剂可间断进入胃内。中期病人食管中度扩张，食管内有较多滞留物，食管下段不规则运动明显减少，食管下端成为圆钝形或漏斗状狭窄，狭窄对称，边缘光滑。晚期食管呈高度扩张且伴有延长纡曲，严重时可扩张到正常横径的4～5倍，胸透或立位胸片时易误为纵隔积液。食管蠕动消失，食管内滞留物增多，也可引起食管的炎症、溃疡，甚至癌变。
【诊断与鉴别诊断】
典型的X线表现结合临床长期的间歇性的下咽困难，伴胸骨下疼痛，多在情绪激动或食刺激性食物而加重者不难诊断本病。常需与本病鉴别的主要为食管下端浸润型癌肿。后者的主要特点为癌肿近端与正常分界截然，可呈肩胛状，狭窄段呈硬管状，走行不自然可成角，狭窄段并不随呼吸动作、钡餐量的多少或解痉药的应用而有改变，狭窄段内黏膜消失。
三、食管肿瘤
食管肿瘤大多数为恶性，且大多数为癌。食管的良性肿瘤比较少见，主要为平滑肌瘤。
【病理特点与临床表现】
1．食管平滑肌瘤 食管平滑肌瘤为黏膜下壁内肿瘤，大多起源于管壁平滑肌，偶尔来自黏膜下或血管平滑肌。临床表现病程较长，症状多不显著，为胸骨后不适或喉部异物感；偶有吞咽梗阻的症状。
2．食管癌 为我国最常见的恶性肿瘤之一，也是食管最常见的疾病。男性多于女性。多在40岁以上发生，50～70岁为多数。以鳞状上皮癌多见，腺癌或未分化癌少见，偶见鳞癌与腺癌并存的鳞腺癌。转移途径多为淋巴道与血行。
早期食管癌大体病理形态分为4种类型：①平坦型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。中晚期食管癌是指癌肿已累及肌层或达外膜以外，有局部或远处淋巴结转移。分为：①髓质型；②蕈伞型；③溃疡型；④硬化型；⑤腔内型。
食管癌在早期很少有症状，或仅有间歇性的食物通过滞留感或异物感等，常不易引起注意。肿瘤逐渐增大后才有明显的持续性与进行性的吞咽困难，最后甚至不能进食。晚期病人出现恶病质。
【影像特征】
1．食管平滑肌瘤
X线 食管双对比造影。其主要表现为：肿瘤呈边缘完整锐利的充盈缺损，呈圆形、椭圆形或分叶状，切线位观察显示为半圆形突向食管腔内之阴影，与食管壁呈钝角。肿瘤周围钡剂环绕涂布形成，其上、下缘呈弓状或环形，称之为“环形征”。钡剂通过突出于腔内的肿瘤表面时，形成偏流或分流，周围食管壁柔软，扩张好，病变局部呈偏心狭窄，但少有梗阻。肿瘤局部黏膜皱襞完整，但可变细变浅，甚至平坦消失。少部分病例因溃疡形成，或糜烂而有龛影表现。若肿瘤较大时，可呈纵隔内肿块表现，呈圆或卵圆形，食管造影检查所见的“环形征”为本病的典型表现。
2．食管癌X线
（1）早期食管癌 ①平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张性略差或钡剂涂布不连续；黏膜粗糙呈细颗粒状或大颗粒网状提示癌性糜烂。病灶附近黏膜粗细不均扭曲或聚拢、中断。②隆起型：病变呈不规则状扁平隆起，分叶或花边状边缘，表面呈颗粒状或结节状之充盈缺损，可有溃疡形成。③凹陷型：切线位示管壁边缘轻微不规则，正位像可为单个或数个不规则浅钡斑，其外围见多数小颗粒状隆起或黏膜皱襞集中现象。
（2）中晚期食管癌 ①髓质型：范围较长的不规则充盈缺损，伴有表面大小不等的龛影，管腔窄变，病灶上下缘与正常食管分界欠清晰，呈移行性，病变处的软组织致密影形成。②蕈伞型：管腔内偏心性的菜花状或蘑菇状充盈缺损，边缘锐利，有小溃疡形成为其特征。与正常食管分界清晰，近端食管轻或中度扩张。③溃疡型：较大不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，龛影位于食管轮廓内，管腔有轻或中度狭窄。④硬化型：管腔狭窄呈环状狭窄，范围较局限为3～5cm，边界较光整，与正常区分界清楚，钡餐通过受阻，其上方食管扩张。⑤腔内型：累及范围较长，呈巨大息肉样或菜花状充盈缺损，病灶边界有浅溃疡，黏膜皱襞中断破坏，管腔扩张而狭窄梗阻不明显为本型特征。中晚期食管癌各型病变均可发展为混合型。
CT CT检查主要可显示肿瘤的食管腔外部分与周围组织、邻近器官的关系，了解有无浸润、包裹，及有无淋巴结转移，从而利于肿瘤分期。本病的CT分期为：
Ⅰ期：癌瘤限于食管内，管壁增厚，无纵隔内蔓延或转移。
Ⅱ期：食管壁增厚超过5mm，未向外浸润。
Ⅲ期：癌瘤直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移，无远处转移。
Ⅳ期：癌瘤有远处转移。
对于中晚期的食管癌，食管双对比造影典型特征为充盈缺损、龛影，结合管壁造影、黏膜中断、管腔变窄，诊断相对容易，而早期食管癌则有一定难度，需精心细致及熟练的检查操作技术，并结合毛刷拉网及内镜检查验证。
【诊断与鉴别诊断】
食管癌常需与以下疾病鉴别：反流性食管炎形成的溃疡较小，黏膜皱襞无破坏中断，虽有管腔痉挛但尚能扩张，据此可与溃疡食管癌的大而不规则的龛影及黏膜中断、管壁不规则僵硬区别。硬化型食管癌典型的局限环形狭窄与良性狭窄如腐蚀性食管炎的长段呈向心性狭窄截然不同，且后者又有明确的病史。有时食管下段静脉曲张也应与髓质型食管癌鉴别，前者的肝硬化病史，蚯蚓状与串珠状之充盈缺损、管壁柔软无梗阻为特征性表现。
四、食管异物
食管异物是指某种物质嵌留于食管内不能通过。异物可有透X线的塑料制品、木制品、枣核、细小鱼刺及不透X线的金属品、硬币、骨头、假牙等。
【病理特点】
食管异物多停留在食管的生理狭窄处，以第一生理狭窄最多见，其次为主动脉弓压迹处。临床上有明确的异物咽入史，主要症状为异物感，也可伴有疼痛感或吞咽困难。
【影像特征】
X线 食管吞钡透视与摄片不仅可确定异物的有无，且可显示异物的位置、大小、形态及有无合并症。但可透X线异物，需靠食管钡餐检查，异物较大时钡剂通过受阻，吞服含钡棉絮，虽可发现棉絮勾挂异物现象，但当慎用。尤其是鱼刺异物易使鱼刺更深刺入食管壁或折断，给检取异物带来困难。不透X线异物则较易在透视或平片显示其异物的位置及大小。
五、食管静脉曲张
【病理特征】
食管静脉曲张是由食管任何部位的静脉回流障碍所致的疾病。根据曲张的起始部位分为起自食管下段的上行性食管静脉曲张与起自食管上段的下行性食管静脉曲张。前者占绝大多数，故一般所讲的食管静脉曲张是指前者，是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。
【影像特征】
X线 吞钡后的食管造影表现为：早期下段食管黏膜皱襞增粗或稍纡曲，管腔边缘略呈锯齿状，管壁软，钡剂通过良好。进一步发展典型者为呈串珠状或蚯蚓状之充盈缺损，管壁边缘不规则，食管管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。胃底静脉曲张则表现为胃底贲门附近黏膜皱襞呈多发息肉状，即为卵圆形、类圆形或弧形充盈缺损，偶呈团块状。此时若行CT增强扫描时均一强化。
【诊断与鉴别诊断】
有明确的肝硬化病史及典型的钡剂食管造影表现者较易明确诊断。食管裂孔疝和膈疝也会出现粗大纡曲或颗粒状胃黏膜皱襞形成充盈缺损，但当胃内充盈钡剂后则较易区别。食管下段癌肿出现充盈缺损时，也需与食管静脉曲张区别，而前者管壁变硬，管腔狭窄不能扩张等特征与静脉曲张的不狭窄与管壁柔软也不难区分。
六、先天性肥厚性幽门狭窄
【病理特点】
先天性肥厚性幽门狭窄是指由于胃幽门环状肌高度肥厚，导致幽门狭窄的疾病。常有不同程度的梗阻，为新生儿常见的疾病。
【影像特征】
X线 钡餐检查时可见幽门部狭窄变形延长的幽门管，以及十二指肠壶腹的基底部、胃幽门前区蘑菇样的充盈缺损，形成所谓的“双肩征”表现，为本病的可靠特征。也可呈幽门前区鸟嘴状突出。此外，胃内可见大量滞留液的胃扩张改变，蠕动变化为开始增强，后则减慢。因幽门的狭窄气体进入小肠内困难而表现为充气减少。
七、胃 炎
【病理特点与临床表现】
胃炎是由各种不同致病因素，如物理、化学、药物、生物等所致的胃壁炎症的总称。病变多局限于黏膜层，但也可见累及胃壁深层组织。根据其发病的缓急分为急性胃炎与慢性胃炎
急性胃炎指各种外在和内在因素引起的急性广泛性或局限性的胃黏膜性病变，临床上一般分为单纯性、糜烂性、化脓性与腐蚀性。
慢性胃炎的病因迄今尚未完全阐明，一般认为物理性、化学性及生物性因素持续反复作用于易感人体可引起本病。慢性胃炎的分类方法很多，沿用甚久的为浅表性、萎缩性与肥厚性，前二者多见，而后者十分少见。
临床表现可极不一致，部分病人可无病状，有些则十分明显。
【影像特征】
X线
1．急性胃炎 本病根据临床症状、病史多可作出诊断。X线在轻微者可无阳性发现，较重者可有胃内滞留液增多，胃黏膜增粗、胃黏膜非特异性征象等，若有穿孔者可见平片或透视下的气腹征象。腐蚀性胃炎累及肌层后可见因瘢痕收缩所致的胃腔狭窄与梗阻表现。
2．慢性胃炎 双对比的X线造影对于本病常难以作出病理分类一致的诊断，结合胃镜所见与活检，才能明确分类与程度。病变轻时常无X线异常改变，中度以上显示黏膜皱襞略粗、紊乱，局部可有压痛，胃小沟浅而细，胃小区显示不清或形态不规则，胃黏膜皱襞增粗，胃小沟增宽＞1．0mm，密度高，粗细不一，胃小区增大至3．0～4．0mm，数目减少。常有多发表浅溃疡及大小不等的息肉样结节，充盈缺损时，胃轮廓呈波浪状。
此外，慢性胃炎还可以出现空腹胃液增多，胃蠕动亢进等非特异性X线征。
八、胃 溃 疡
【病理特点】
胃溃疡，好发年龄为30～50岁。胃溃疡的发生部位，多在小弯与胃角附近，其次为胃窦部，其他部位比较少见。胃溃疡多为单发，但也可多发。病理改变主要为胃壁溃烂缺损，形成壁龛。慢性溃疡入深达浆膜层时，称穿透性溃疡。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，其结果可因瘢痕程度不同而引起胃壁短缩，严重者胃壁卷曲或变形。
【临床表现】
主要临床表现为上腹部疼痛，具有反复性、周期性与节律性的特点，呕血或黑便，严重者可有幽门梗阻，胃溃疡也可恶性变。
【影像特征】
X线 胃溃疡因溃疡的形状、大小及部位、病理的不同，可有不同的X线表现，但归纳起来可分为两类：即直接征象，为溃疡本身的改变，间接征象则为溃疡所致的功能性与瘢痕性改变。
胃溃疡的直接征象龛影，是钡剂充填胃壁缺损处的直接投影。多见于小弯侧，切线位呈乳头状、锥状或其他形状，其边缘光滑整齐、密度均匀，底部平整或略不平。龛影口部常有一圈黏膜水肿形成的透明带。这种黏膜水肿带为良性溃疡的特征，依其范围与不同位置的现实而有如下表现：①黏膜线；②项圈征；③狭颈征。另一良性溃疡的特征为：慢性溃疡周围的瘢痕收缩而形成的黏膜皱襞均匀性纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且达口部边缘并逐渐变窄。双重造影也可显示线形溃疡，其特点为线状龛影，呈光整或毛糙的现状沟影，因溃疡深浅不一，宽窄不等及附着钡剂的多少不同，可表现为哑铃状或蝌蚪状。
胃溃疡引起的功能性改变可有如下表现：①痉挛性改变；②胃液分泌增多；③胃蠕动的变化，蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或延缓。
另外值得警惕的是慢性胃溃疡发生恶变且发展到一定阶段，可在良性溃疡的基础上出现一些恶性表现：①龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；②周围的黏膜皱襞呈杵状增粗或中断；③龛影变为不规则或边缘出现尖角征；④治疗过程中龛影增大。
九、胃 癌
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。其病因至今不明，好发年龄40～60岁，可以发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯与贲门常见。
【病理特点与临床表现】
1．早期胃癌 早期胃癌是指肿瘤限于黏膜或黏膜下层，而不论其大小或有无转移。依肉眼形态分为四个基本类型。Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：浅表型；Ⅲ型：凹陷型；Ⅳ型：混合型。
早期胃癌多见于窦部与胃体部，尤以小弯最多，其他部位较少。临床上症状轻微，甚至无任何自觉症状，多与胃炎、溃疡类似。
2．进行期胃癌 进行期胃癌是指癌组织超过黏膜下层已侵及肌层以下者。亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌，常有远处或近处的癌细胞浸润。
Bornmann最先把胃癌分成Ⅰ～Ⅵ型，与目前病理、放射及内镜专家确定的进展期胃癌类型相一致。
Ⅰ型：胃癌主要向腔内突起，形成蕈伞巨块，息肉或结节，基底较宽，称巨块型或蕈伞型。
Ⅱ型：胃癌向壁内生长，中心形成溃疡，边缘隆起，质硬，呈环堤状或结节状，与正常邻近胃襞境界清楚，称溃疡型。
Ⅲ型：也有较大的溃疡，形状不整，环堤较低，与邻近胃襞境界不清，肿瘤呈浸润性生长，此型也称浸润性溃疡。
Ⅳ型：主要为胃癌在襞内弥漫性浸润生长，使胃襞弥漫性增厚，胃襞僵硬，胃腔缩窄，称“皮革胃”。
进行期胃癌的病灶大小在2～15cm之间，好发部位依次为胃窦、幽门前区、小弯、贲门、胃体胃底。其主要临床症状为腹痛、消瘦与食欲减退，呈渐进性加重，贫血与恶病质，可有恶心、呕吐咖啡样物或黑便。
【影像特征】
1．早期胃癌
X线 胃双对比造影可显示黏膜面的微细结构，对早期胃癌的诊断具有重要价值。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，境界锐利、基底宽、表面粗糙、双重法及加压法显示为大小不等，不规则的充盈缺损，边界锐利清楚；②浅表型（Ⅱ型）：肿瘤表浅、平坦、沿黏膜及黏膜下层生长，形状不规则，多数病变边界清楚，少数病变边界不清楚，在良好的双重法与加压法影像上方能显示出胃小区与胃小沟破环呈不规则颗粒状影；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，深度超过5mm，形状不规则。表现为形态不整，边界明显的龛影，其周边的黏膜皱襞可出现截断杵或融合等。值得注意的是，早期胃癌的诊断需要密切结合内镜与活检。
2．进行期胃癌 不同类型与不同部位的肿瘤，X线表现各不相同。各型胃癌的X线表现：
Ⅰ型。局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑与邻近胃襞分界清楚。
Ⅱ型。不规则龛影，多呈半月形，外缘平直，内缘不平齐而有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，龛影外围绕一宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则但锐利，其中常见结节状或指压状充盈缺损，伴有黏膜纠集但中断于环堤外。
Ⅲ型。其特征类似于Ⅱ型，环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均且有破环，与正常胃襞之间无界限。
Ⅳ型。主要特征为胃襞僵硬，边缘不整，全周性浸润可引起局限或弥漫型胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的皮革胃，弹性消失、僵硬，与正常胃襞间无明确界限之分。黏膜皱襞增宽，挺直或呈结节状，加压检查无变化。
CT：CT检查对于进行期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随访。但值得注意的是，在检查中口服对比剂应选择低密度对比剂如水域脂类，而胃充盈的状态也至关重要，若量的不足，胃充盈扩张不适当，会引致评价错误。
胃癌的CT表现可为胃内大小不等的软组织肿块影固定于胃襞，常见的征象为胃襞增厚且柔韧度消失而呈僵直硬化的改变，可呈凹凸不平或结节状，依据胃癌的CT表现，可分四期：
Ⅰ期：限于腔内的肿块，无胃襞增厚，无邻近或远处扩散；
Ⅱ期：胃襞厚度＞1．0cm，但癌未超出胃襞；
Ⅲ期：胃襞增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移；
Ⅳ期：有远外转移的征象和表现。
关于淋巴结增大的标准，一般认为＞5mm时为转移，但有时＜5mm时也有转移；而CT的缺陷是对＜5mm的淋巴结有时会遗漏，因而最好要求行薄层扫描。
十、十二指肠溃疡
十二指肠溃疡为常见病，较胃溃疡更为多见。好发于十二指肠壶腹，其次为壶腹后部，其他部位则甚为少见。发病多在青壮年。
【病理特点】
十二指肠溃疡多发生在壶腹后壁或前壁，常呈圆形或椭圆形，大小深浅不一，常较胃溃疡小，直径多在4～12mm，溃疡周围有炎性浸润、水肿及纤维组织增生。前、后壁同时发生相对应的溃疡称之为对吻溃疡，若于胃溃疡同时存在称复合溃疡。十二指肠溃疡愈合时，溃疡变浅、变小，若原溃疡浅小，黏膜可恢复正常，若原溃疡较深大时遗留瘢痕，肠壁增厚或壶腹变形。溃疡易发与复发，可以在原部位，也可在新的部位发生。
【临床表现】
临床症状多为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，进食后可缓解。
【影像特征】
X线 十二指肠溃疡的直接征象为龛影，通常使用加压法可显示为类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状黏膜皱襞纠集，可以是单个亦可以是多个。壶腹变形也是壶腹溃疡常见而重要的征象，三叶形或葫芦形等。许多壶腹溃疡不易显出龛影，壶腹溃疡也有表现为激惹征，幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，壶腹固定的压痛等征象。也常伴有胃炎的一些表现及胃黏膜皱襞增粗纡曲。壶腹溃疡愈合后据其溃疡的大小深浅而可以为变小、变浅，甚至恢复正常黏膜皱襞，但也可变形改变持续存在。
十一、十二指肠憩室
【病理特点】
十二指肠憩室为肠壁局部外膨出的囊袋状病变，比较常见。多发生在十二指肠降部的内后壁，尤其是壶腹周围，其次为十二指肠空肠曲交界处，可单发或多发，发生年龄多在中年以上。
【临床表现】
临床上多无明显症状，常在上消化道造影中偶然发现，憩室并发炎症时，可有上腹疼痛等症状。
【影像特征】
X线 X线造影时的仰卧或右前斜位可较好显示十二指肠环，从而容易发现憩室，憩室通常呈圆形或卵圆形囊袋状影突出于肠腔之外，边缘光滑整齐，大小不一，也可见一窄颈与肠腔相连，加压时，可见正常黏膜位于憩室内并与肠壁黏膜相连。
十二、十二指肠恶性肿瘤
【病理特点】
十二指肠恶性肿瘤可以是原发的，也可继发于邻近脏器，如胃、胆管、胰腺等恶性肿瘤对十二指肠的直接侵蚀。原发恶性肿瘤以腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌居多，尤以腺癌多见。为不常见肿瘤，其病因至今不详。十二指肠癌在十二指肠各段的发病率依次为：第二段、第三段、多在乳头周围，发病率高。原发性十二指肠癌大体上可分为：溃疡型、多发息肉型、环状型与浸润型。
【临床表现】
临床表现隐匿，无特异性，早期可无任何症状，也可有右腹痛、上腹不适等一般症状。
【影像特征】
X线 上消化道造影或十二指肠低张造影可有如下特征：①以溃疡为主的不规则龛影或钡斑，周围隆起伴有充盈缺损；②以多发息肉为主的多发不规则息肉样充盈缺损，伴有肠腔变窄；③环状及浸润型表现的局限性环状狭窄，肠壁僵硬，不能扩张及狭窄近端的十二指肠扩张或伴有胃扩张与潴留。此外，尚有黏膜消失、破坏、中断的恶性表现。
CT CT扫描的作用在于，判断肿瘤向腔外扩散的有无及其程度，有无淋巴及远隔脏器的转移。
【诊断与鉴别诊断】
利用十二指肠低张造影显示出不规则的溃疡，息肉状或分叶状肿块，及边界锐利的环形或偏心狭窄，肠管不能扩张等，是诊断本病的主要条件。还应与转移癌区别，尤其是胰腺癌、胆管癌的蔓延浸润，借助于B超、CT扫描的优势，并行ERCP与胃镜活检是十分必要的。
十三、十二指肠良性肿瘤
【病理特点】
十二指肠良性肿瘤非常少见，约占整个小肠良性肿瘤的15%左右。常见的为腺瘤，其次为平滑肌瘤与脂肪瘤。多发生于十二指肠壶腹，也可在水平部与升部。
【临床表现】
良性肿瘤生长缓慢，瘤体较小，通常无特异性临床表现，发展到一定程度，可有上腹疼痛、胀满及十二指肠梗阻后的恶心、呕吐及因肿瘤糜烂或溃疡引发的出血症状。
【影像特征】
X线 十二指肠良性肿瘤常见的共同X线表现为：边界光滑、锐利的圆形或类圆形充盈缺损，也可由糜烂与溃疡形成的表面钡斑与龛影，邻近黏膜皱襞正常光滑，无中断破坏，管壁柔软不僵硬。
【诊断与鉴别诊断】
鉴别腺瘤或平滑肌瘤，常较为困难，有时借助于CT扫描可提供帮助。肿瘤有时可略呈分叶但尚光滑，加压X线检查较易显示肿瘤蒂部，且有移位为其特点。平滑肌瘤为广基底，可见桥形皱襞，肌瘤一般略大，可产生压迫邻近器官结构的改变，CT扫描可见腔外肿块和累及腔内外的表现，有人认为腔内＞4cm、腔外＞5cm的肿块应考虑恶变。脂肪瘤则通过CT扫描显示为光滑锐利的负值密度肿块可以确诊。
十四、系膜上动脉压迫综合征
【病理特点与临床表现】
本病并不少见，常见于瘦长体型，体弱者，女性多于男性。一般病程较长，症状轻重不等。部分病人取俯卧位或左侧卧位时可缓解。
【影像特征】
X线检查可见不同程度的十二指肠梗阻的表现。十二指肠肠腔扩张，蠕动亢进且逆蠕动频繁。另一特征性表现为十二指肠升段笔杆样压迹，即相当于肠系膜动脉走行一致的局限光滑整齐的纵形压迹，状如笔杆，黏膜皱襞可变平。
【诊断与鉴别诊断】
依十二指肠近端扩张与远端的笔杆样压迹，诊断本症并不困难。但若只见扩张，未见压迹时则需考虑十二指肠的淤积为其他原因所致，如功能失调或动力障碍等。
十五、肠 结 核
【病理特点】
腹部结核以肠结核、腹膜结核及肠系膜淋巴结核为常见，三者可同时并存，也可以某一种为主，其感染途径可为：①肠源性，吞食痰液成污染物，为肠结核的主要感染方式；②血源性，肺结核的血行播散；③周围脏器结核的蔓延。三者之间也可相互侵犯与蔓延。
肠结核，40岁以下多见，女性多于男性，其好发部位为回盲部，其次为回肠、空肠，严重者可累及升结肠。根据病理形态及临床表现，肠结核可分为溃疡型与增殖型两种。
【临床表现】
常见的症状有腹痛、腹泻、发热，腹痛多在右下腹，并不伴有里急后重的腹泻或腹泻与便秘交替现象，也可在右下腹能触及包块，少数病人可有肠梗阻与腹腔感染的症状。实验室检查共有的特征为血沉增快，结核菌素试验阳性。
【影像特征】
X线 溃疡型钡剂通过时激惹征象明显，表现为钡剂排空加快，无钡剂或仅有极少钡剂存留，而病变近端与远端充盈状态良好，犹如跳跃一段肠管，故也有“跳跃征”之称。病变处黏膜皱襞不规则增粗、紊乱，有时可见斑点状龛影，充盈的肠管可为边缘不规则的锯齿状。病变发展至后期，由于瘢痕组织收缩，纤维组织增生，管壁增厚可见管腔变窄、变形，近端肠管扩张淤积。增殖型的表现则以肠管不规则变形狭窄为主，可伴有黏膜粗糙紊乱及多发小息肉样或占位样充盈缺损。较少有龛影与激惹征表现。另一特征为肠结核的病变多为移行性病变，因而与正常部分之间无明显界限。
【诊断与鉴别诊断】
肠结核依其上述X线征象，密切结合临床表现，诊断容易确定。但要注意与同属于炎性病变的克罗恩病区别，其部位也好发于回盲部，特征为节段性受侵，境界明显，有时有假憩室，纵行黏膜及黏膜呈卵石状改变，肠瘘与窦道少见于肠结核。增殖型结核则需与肿瘤区别，后者充盈缺损较大，境界清楚局限，而前者充盈缺损多为小而多发，伴有管腔不规则性缩窄、短缩。
十六、克罗恩病
【病理特点】
克罗恩病为好发于青壮年的消化道慢性特异性肉芽肿性炎性病变。病因迄今不明，多数人认为与自身免疫、细胞免疫缺陷、传染性感染及遗传等有关。于末端小肠和结肠最为常见。曾有“局限性肠炎”、“末端性回肠炎”“肉芽肿性肠炎”“节段性肠炎”之称。1973年世界卫生组织将本病命名为Crohn病。其病理特征为胃肠道的纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维化和淋巴管阻塞。病变呈跳跃方式或节段性分布。
【临床表现】
主要临床表现为：下腹痛与腹泻，右下腹中等硬度的腹部包块伴有压痛。
【影像特征】
X线 本病主要靠X线钡餐造影，尤其是小肠双对比造影检查。早期仅有黏膜粗乱变平，肠壁边缘不规则及痉挛性狭窄等改变。发展到一定阶段可有特征性的表现，肠管狭窄呈长短不一、宽窄不等的线样征，病变肠段间有正常肠曲的所谓跳跃现象；病变轮廓不对称，呈一侧僵硬凹陷，相对侧肠轮廓外膨，并伴有假憩室囊袋状征象；多发结节、切迹与卵石征，前者为肠黏膜下水肿与炎症造成，切迹为尖刺状钡滞留影，轮廓不规则，狭细，卵石征则由纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的黏膜形成，弥漫分布于病变肠段。发展至晚期则可见瘘管或窦道形成的钡影，可有肠间瘘管，肠壁瘘管或通向腹腔或腹膜外的窦道形成的钡剂分流表现。
克罗恩病好发于回肠末端的特征与X线节段性非对称性病变，卵石征集纵行溃疡、肠管狭窄及内、外瘘形成的特点，结合临床较易确诊，但早期诊断有一定困难。
十七、肠 套 叠
【病因与病理特点】
肠套叠系肠管向远端的肠腔内套入。其病因及发病机制尚不完全明了。大多数的肠套叠在婴儿属急性原发性，腹腔内无任何器质性因素。由肠壁上器质性病变而引发的肠套叠多见于成人。为慢性反复发作，可由憩室、息肉或肿瘤等因素所致。
肠套叠分为三型，即①回结肠型：回肠套入小肠；②小肠型：小肠套入小肠；③结肠型：结肠套入结肠。由于套入部的系膜同时套入，套叠发生后，颈部与套鞘的痉挛可致套入的系膜发生狭窄，肠壁可由淤血发展为缺血，最终可导致坏死与穿孔。
【临床表现】
临床表现有典型的渐发型腹痛、呕吐、黏液血便于腹部包块，严重者可有脱水、高热与休克。
【影像特征】
X线 本病的诊断主要靠X线平片与钡灌肠检查，且通过空气灌肠压力整复法可达到治疗的目的。
腹部造影与平片可见软组织块影，多在右中、右下或肝曲部，也可有不全肠梗阻或梗阻的表现，肠管扩张或气液平面。钡灌肠检查时，套叠头部在钡剂对比下显示为充盈缺损，不同切面可呈头部杯口状，或钡剂进入套鞘内呈钳状，也可为头部呈球形或哑铃形。钡剂排出后附着于黏膜皱襞的钡剂显示为螺旋弹簧状。空气灌肠检查时，套入部与钡灌肠表现相反，呈软组织块影，也由于切面的不同而呈半圆形、哑铃形，在气体对比下显示清晰。
关于压力整复法，是指利用钡或空气灌肠整复早期肠套叠的方法，常用于小肠急性肠套叠，病程在24h之内，排除了肠坏死与肠穿孔等腹膜炎征象，简便易行，痛苦少，疗效好。
十八、溃疡性结肠炎
【病理特点】
溃疡性结肠炎是一种非特异性大肠黏膜的慢性炎症性病变。其病因尚不明了，较多的学者认为与免疫异常、感染、遗传等因素有关。常发生于青壮年，20～40岁，男女性别无显著差异。病变多在结肠下段，也可遍及整个结肠，甚至末端回肠。
【临床表现】
临床上慢性发病者多见，主要症状为大便带血或腹泻，内有黏液脓血，常伴阵发性腹痛与里急后重，常缓解与发作交替出现。实验室检查，大便有脓血、白细胞增多，血沉增快，低色素性贫血，急性期免疫学检查可见IgG、IgM增加。
【影像特征】
X线 本病的主要诊查方法为双对比结肠造影，疑有结肠中毒扩张的应行腹部平片检查，以防穿孔。
在初发早期阶段病变处常有刺激性痉挛收缩，肠腔变窄，结肠袋变浅，甚至消失，肠管蠕动增强，钡剂排空加快，有时钡剂呈分节散在。黏膜皱襞粗细不均、紊乱，甚至消失；当溃疡形成时，多发的浅小溃疡在结肠充盈相尚显示为肠壁外缘的锯齿状改变，排空相则可见许多小尖刺形成。若较大的溃疡则形成结肠外缘不规则锯齿状，有时向外突出呈领扣状或“T”字形溃疡，为溃疡穿至肠壁所致。当炎性息肉形成时肠管外缘呈毛糙或高低不平、浅深不一的小圆形充盈缺损，黏膜相示黏膜皱襞错乱，腔内有大小不等的颗粒样或息肉样充盈缺损。进一步发展至晚期则是由于肠壁广泛纤维化导致的肠腔狭窄与肠管短缩，结肠袋形消失，边缘僵直或浅弧形，肝曲与脾曲圆钝下移，横结肠平直或盲肠上移等。严重的纤维化，肠管在充盈或黏膜相上，病变处狭窄肠管多光滑僵硬，肠管舒张与收缩均显示不佳，呈水管状。
严重合并症之一的结肠中毒扩张的检查主要为腹部平片，若见结肠扩张管径达5．0cm时，应严密监控，一般多累及横结肠。
本病的诊断依据除钡剂灌肠所见黏膜粗乱，多发溃疡、息肉形成，肠管狭窄短缩，结肠袋消失呈管状肠管的特征外，应结合临床反复发作性黏液血便、腹痛及不同程度的全身症状，及内镜实验室的检查进行综合分析。
【诊断与鉴别诊断】
溃疡性结肠炎鉴别的疾病常见的为结肠crobn病，后者的发病部位不累及直肠，而前者的好发部位是直肠与乙状结肠；crobn病呈节段性不连续性。病变分布不对称，而溃疡性结肠炎病变为连续性，病变分布对称；前者的溃疡多为移行的，炎症改变的黏膜上有多数“卵石征”表现，至晚期有瘘管形成，而后者则很少有类似的改变。肠结核的好发部位为右侧结肠、回盲部、盲肠、升结肠，而溃疡性结肠炎的好发部位是左侧结肠、直肠与乙状结肠；其发展趋势，前者是由上向下，而后者为由下向上，累及的范围前者为不连续性，后者为连续性，黏膜的改变前者为不规则的浅糜烂，无线性息肉改变，而后者则龛影小，呈“T”字形或领扣样。值得引起注意的是，多数学者认为溃疡性结肠炎是直肠结肠的癌前病变。但主要理论为增生→不典型增生→癌变。典型的X线表现除前述黏膜颗粒状改变，溃疡形成，多性息肉改变外，出现单发或多发的缺损区为肯定的诊断依据。但常也有不典型者，因而若临床上疑有癌变时，应尽早行结肠镜检。
十九、结肠直肠癌
结肠直肠癌是常见的消化道癌肿，发病率仅低于胃癌与食管癌，但近年来有增加的趋势。结肠直肠癌分布以直肠与乙状结肠多见，占70%左右。发病年龄以40～50岁最多，男性病人较多。
【病理特点】
大多数结肠癌在病理上为腺癌，其次为黏液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌等，依其大体病理分型为三种：①增生型；②浸润型；③溃疡型。常见的多为其中两种类型的混合，而以某一种为主。
【临床表现】
常见的症状为腹部肿块、便血与腹泻或有顽固性便秘，亦可有脓血便与黏液便。直肠癌主要为便血、粪便变细与里急后重感。
【影像特征】
钡剂灌肠，气钡双重造影是常用的行之有效的X线检查方法，CT的检查对于结肠癌的累及程度、范围及肿瘤分期方面有较高的应用价值。
X线 X线表现依类型不同而表现各异。①增生型：腔内出现不规则的充盈缺损，轮廓不规则，病变多发生于肠壁的一侧，表面黏膜皱襞破坏中断或消失，局部肠壁僵硬平直，结肠袋消失，肿瘤较大时可使钡剂通过困难，病变区可及肿块。②浸润型：病变区肠管狭窄，常累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，其轮廓可光滑整齐，也可呈不规则状，肠壁僵硬，黏膜破坏消失，病变区界限清晰，本型常可引起梗阻，甚至钡剂止于肿瘤的下界完全不能通过，病变区亦可触及肿块。③溃疡型：肠腔内较大的龛影，形状多不规则，边界多不整齐，具有一些尖角，龛影周围有不同程度的充盈缺损与狭窄，黏膜破坏中断，肠壁僵硬，结肠袋消失。
CT CT扫描对结肠部的诊断有一定的价值。CT扫描的作用主要有如下几点：①发现结、直肠内较小而隐蔽的病灶；②癌肿与其周围组织的关系，局部有无肿大淋巴结转移，其他脏器有无浸润破坏或转移；③主要的价值还在于结肠癌的分期。Ia期：肿瘤只限于黏膜及黏膜下层，无淋巴结转移，无远隔器官转移；Ib期为癌肿已侵入黏膜固有层，无淋巴结与远隔器官转移。Ⅱ期：为癌肿已浸润肠壁各层，含浆膜层，无淋巴结与远隔器官转移。Ⅲ期：为任何程度的原发癌，有淋巴结转移而无远隔器官转移或虽无淋巴结及远隔器官转移而肠内的原发癌已侵及邻近组织及脏器。Ⅳ期：是任何程度的癌肿不论有无淋巴结转移，只要发生远隔器官转移都包含在Ⅳ期内。准确分期对于临床评价预后和制定治疗方案有重要作用。
【诊断与鉴别诊断】
X线所见的不规则充盈缺损、不规则的龛影或不规则的狭窄伴有肠壁僵硬、黏膜皱襞中断、破坏等征象，结合临床不难作出结肠癌的诊断。
结肠癌的鉴别诊断首先应区别结肠痉挛，后者表现为黏膜皱襞整齐，狭窄段光滑与正常结肠之交界处为渐进性，且为一过性。而癌肿则与正常结肠的交界处为非渐进性，狭窄段为持续性。良性肿瘤及息肉形成的充盈缺损光滑整齐，黏膜规则，蠕动正常，而增生型结肠癌充盈缺损为不规则性，黏膜皱襞破坏中断，且管壁僵硬。
此外，需引起注意的是其他恶性肿瘤向结肠蔓延时可产生类似结肠原发癌的影像学表现，如胃癌浸润至横结肠上缘，胰腺癌浸润横结肠下缘；有时卵巢、子宫、前列腺及肾脏恶性肿瘤直接侵犯到邻近的结肠直肠。这些都需首先明确原发癌的部位，从而鉴别结肠病变是原发或继发。
二十、肝 肿 瘤
肝脏肿瘤分为良性和恶性肿瘤。良性肿瘤中最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤。恶性肿瘤包括转移性肝癌和原发性肝癌。原发性肝癌组织学上分为肝细胞癌、胆管细胞癌，混合性肝癌。我国以原发性肝癌多见。现代医学影像学的发展，特别是肝血管造影、CT、MRI和USG技术的进步，大大提高了肝肿瘤定位和定性诊断的准确性。
【病理与临床特点】
1．肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，占肝良性肿瘤的84%。好发于女性，多见于30～60岁。临床上可无任何症状，偶然在体检中发现。巨大瘤可出现上腹部胀痛不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。
2．肝细胞癌是亚洲人最常见的肝脏恶性肿瘤，发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。肝细胞癌合并肝硬化，男性多见，好发于30～60岁。临床症状多出现在中晚期，表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60%～90%肝细胞癌AFP阳性。
病理学上分三型：巨块型：≥5cm，最多见，占31%～78%；结节型：每个癌结节＜5cm；弥漫型：弥漫小结节分布全肝，＜3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌为小肝癌。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤。
肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移；侵犯胆管引起阻塞性黄疸；淋巴转移可引起肝门及腹主动脉旁或腔静脉旁等处腹腔淋巴结增大；晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移。
3．胆管细胞癌。胆管细胞癌是指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末稍胆管，不包括发生在左右肝管和胆总管的胆管癌。本病比较少见，约占原发性肝癌的3．25%。临床症状常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸。AFP阴性。胆管细胞癌多数呈少血供型，肿瘤坏死少，可出现钙化。阻塞胆管引起胆管扩张。
4．肝转移瘤。肝转移瘤，在我国发病率仅次于肝细胞癌。转移至肝的肿瘤常有四条途径：①邻近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴路转移；③经门静脉转移，常为消化道恶性肿瘤的肝转移途径；④经肝动脉转移，如肺癌主要经肝动脉转移。
病理见肝内多发结节，易坏死、囊变、出血和钙化。肿瘤大小从数毫米至10cm以上不等。来自肾癌、平滑肌肉瘤、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌的转移多为血供丰富的肿瘤；而来自胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等的转移多为少血供者。结肠黏液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移瘤有钙化倾向；平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠癌和类癌常有囊变。
【影像特征】
1．肝海绵状血管瘤 CT：平扫检查表现肝实质内边界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30HU。对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键。临床上通常采用动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描。在快速注射对比剂后20～30s内，为动脉期增强，可见肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状对比增强灶，增强密度高于正常肝的增强密度，注射对比剂后50～60s，即进入门静脉期增强，对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展。数分钟后延迟扫描，整个肿瘤均增强，增强密度也逐渐下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度。整个对比度增强过程表现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤，延时扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化部分，然而肿瘤周围部仍显示这一“早出晚归”特征。作为海绵血管瘤CT诊断标准：①平扫表现低密度区；②增强扫描从周边部开始增强，增强密度接近同层大血管的密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐渐下降；③最后增强密度下降变成等密度。
2．肝细胞癌 CT：肝癌的CT分型与病理分型相同，也分巨块型、结节型和弥漫型。肝细胞癌表现单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑。弥漫型结节分布广泛，境界不清。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度。巨块型肝细胞癌可发生中央坏死而出现低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶。
常规对比增强扫描，CT表现，肿瘤表现不规则强化，对比增强密度一般都比周围正常肝密度低。坏死液化的更低密度区不强化。螺旋CT对比增强多期或动态对比增强扫描，通过观察、研究肿瘤的血流动态对称，对增加癌灶检出率和鉴别诊断有重要临床意义。动脉期的CT图像，主要由肝动脉供血的肝癌出现明显的斑片状、结节状早期增强，从平扫的低密度变为高密度肿块，CT值迅速达到峰值。门静脉期，肿瘤对比增强密度迅速下降。平衡期，肝实质对比增强密度升高，由于肝实质增强密度持续上升而肝细胞癌对比增强密度持续下降，肿瘤密度又回到原来的低密度状态。肝癌的时间—密度曲线呈速升速降型，反映肿瘤内对比剂“快进快出”的特点。
其他CT表现，如门静脉、肝静脉及下腔静脉侵犯或癌栓形成，表现门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强后出现充盈缺损；胆管系统侵犯，引起胆管扩张；肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结转移；同时出现肺、肾上腺、骨骼等器官的转移也是肝细胞癌重要的征象，并提示肿瘤已属晚期。
3．胆管细胞癌 CT：平扫表现边缘不清的低密度肿块，有时肿瘤内可见钙化灶。对比增强CT，肿瘤多表现不均匀性强化，部分肿瘤对比增强有随时间逐渐增加趋势，即动脉期肿瘤强化不明显，至平衡期肿瘤对比增强逐渐明显，这与原发性肝细胞癌不同。肿瘤周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现。
4．肝转移瘤 CT：平扫可见肝实质内小而多发圆形、类圆形的低密度肿块，少数也可单发。肿块密度均匀，发生钙化或出血可见肿瘤内有高密度灶，肿瘤液化坏死、囊变则肿瘤中央呈水样密度。对比增强扫描动脉期出现不规则边缘增强，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀增强，平衡期对比增强消退。少数肿瘤中央无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓“牛眼征”。有时肿瘤很小也发生囊变，表现边缘增强，壁厚薄不一的囊状瘤灶。
【诊断与鉴别诊断】
1．肝海绵状血管瘤 出现典型CT和USG的特征，诊断不难。90%海绵状血管瘤CT可以确诊。血管造影一般只在诊断有困难，尤其计划同时进行介入治疗时选用。海绵状血管瘤常需与多血供的肝细胞癌或转移性肝癌鉴别。肝癌CT也出现早期明显对比增强，但持续时间较短，多数都在静脉出现明显消退，接近平扫密度。
2．早期肝细胞癌常需与血管瘤、肝硬化再生结节、转移性肝癌、肝腺瘤、FNH等鉴别 小肝癌在动态CT检查、螺旋CT多期对比增强和肝动脉造影表现“快进快出”的征象。肝硬化结节、炎性假瘤等病变无肝动脉供血，CT无明显显示增强表现。肝细胞腺瘤周围的脂肪变性，CT检查显示肿瘤周围的低密度环有特异性。
3．影像学检查胆管细胞癌与少血供型肝细胞癌有时不容易鉴别 CT发现境界不清的低密度肿块，有钙化，对比增强后不均匀性、持续性强化，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等；血管造影或MRI见血管受侵犯，化验AFP阴性，应多考虑为胆管细胞癌的可能。
4．肝转移瘤 其他部位的原发恶性肿瘤诊断明确，一旦发现肝内多发结节，肝转移瘤的诊断比较容易。原发癌不明而见到肝内多发结节，特别是囊性转移瘤需与肝脓肿、肝棘球蚴病、肝结核等肝内多发病鉴别。
二十一、肝 脓 肿
【病理特点】
肝脓肿是在化脓病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等，以细菌性、阿米巴性肝脓肿多见。
细菌性肝脓肿，常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，起初以小的脓肿开始，最后融合形成大脓肿。
【影像特征】
CT 平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。可见环状影脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比增强CT脓肿壁呈环形明显增强，脓腔和周围水肿带无增强。环形强化的脓肿壁和周围的无强化的低密度水肿带构成了所谓“环征”。一般多见双环征（水肿带＋脓肿壁），周围没有水肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成不出现增强，而外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的低密度环和周围低密度的水肿带之间有一增强的脓肿壁外层环，即所谓“三环征”。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组织肿块，与肿瘤不易区别。
二十二、肝 囊 肿
肝囊肿是比较常见的肝脏疾病，通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿，不包括创伤性、炎症性、寄生虫性和肿瘤性肝囊肿。
【病理特点】
先天性肝囊肿病因不清楚，可能是胆管在胚胎期发育异常形成小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变。临床上分为单纯性肝囊肿和多囊肝，前者包括单发、多发性肝囊肿，后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。
【临床表现】
临床多见于30～50岁病人，症状轻微，常偶然检查发现。囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。
【影像特征】
CT 平扫检查显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0～20HU。对比增强检查后囊内无对比增强，在周围强化的肝实质衬托下，囊肿境界更加清楚。囊壁菲薄一般不能显示。发现弥漫分布的肝囊肿，应注意有无多囊肾同时存在。囊内出血，囊肿密度增高，CT值超过20HU。合并感染则囊壁有对比增强。
【诊断与鉴别诊断】
USG和CT对肝囊肿的检出比较敏感，典型的肝囊肿，CT和USG容易诊断。
二十三、胆 结 石
【病理特点】
在胆汁淤滞和胆管感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出凝集而形成胆结石。发生在胆管内的称胆结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。
【临床表现】
胆结石症多见于中青年。主要临床症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，疼痛为持续性，并放射至后背和右肩胛下部，检查右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。由于USG与CT诊断技术的进步，胆结石症的正确诊断率达95%，成为临床主要检查手段。
【影像特征】
CT CT检查，胆结石分为高密度（CT值＞25HU）、等密度（CT值0～25HU）、低密度（CT值＜0HU）三种类型。高密度结石CT平扫容易显示，表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现胆囊内的充盈缺损，位置可随体位变换而改变，与占位病变不同。胆管结石以高密度结石多见。肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则状表现，与肝管走向一致，常伴有周围胆管扩张。胆总管结石时上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石，形成所谓的“环靶”征或“半月”征。
【诊断与鉴别诊断】
X线平片显示胆结石有很大限度，USG简便易行，可靠性强，为胆结石的首选检查方法，但CT显示胆管结石则优于USG。胆管结石常引起胆管梗阻，需要与胆管肿瘤、胆管炎症等鉴别。
二十四、胰 腺 癌
胰腺癌是胰腺最常见的肿瘤，其发病率近年来明显上升。胰腺癌多发于40岁以上的中老年。
【临床表现】
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。胰腺癌发生于胰头部最多，胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰体、尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。
【病理特点】
胰腺癌绝大多数起源于胰管上皮细胞，仅极少部分胰腺癌起源于腺泡上皮。胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移。胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠；胰体癌常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部；胰尾癌常侵犯脾门。胰腺癌易经门静脉转移到肝脏。胰腺癌通过淋巴转移表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大。
【影像特征】
胃肠道钡剂造影检查：在胰头癌肿块较大侵犯十二指肠时做低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘肠黏膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠管狭窄、僵硬、黏膜破坏、钡剂通过受阻。但是在胰腺癌早期，胃肠道钡剂造影检查可完全无异常表现。
CT表现：
1．胰腺局部增大、肿块形成是胰腺癌主要和直接的表现 肿块可呈分叶状。肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度，如肿瘤较大、其内发生液化坏死时则在肿瘤内可见部分不规则的低密度区。增强扫描时密度增加不明显。如果肿瘤＜3cm胰腺外形改变不明显时，增强扫描对显示肿瘤就尤为重要。螺旋CT薄层双期（动、静脉期）扫描对提高早期胰腺癌检出的敏感性十分有价值。
2．胰管阻塞 肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿。胰头癌可见其后整个主胰管都扩张，CT表现为条状低密度、沿胰腺走行。少数胰头钩突部癌发生在导管开口以下，可能不发生主胰管扩张。
3．胆总管阻塞 胰头癌常常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞，梗阻性黄疸。梗阻近端胆总管、胆囊及肝胆管均见扩张。胰管、胆总管都受累的所谓“双管征”是诊断胰头癌较可靠的征象。
4．肿瘤侵犯胰腺周围血管 胰腺癌侵犯血管CT表现为胰腺癌与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓形成，甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据。
5．肿瘤侵犯周围脏器。
6．肿瘤转移 ①血行转移：肝脏是胰腺癌转移最常见的部位。须注意，胰腺癌肝转移有时可表现为囊性病变。也可经血行发生远处其他脏器或骨骼转移。②淋巴转移：胰腺癌淋巴转移最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结；其次为下腔静脉、腹主动脉旁、肝门区及胃周淋巴结。
【诊断与鉴别诊断】
多数病例根据影像学的典型表现可对胰腺癌作出诊断。早期肿瘤直径＜3cm，胰腺的外形仍可正常。此时不能依靠外形的改变作诊断，应做动态增强扫描，才能显示肿块。胰腺CT检查应常包括平扫及增强扫描。
胰腺癌的鉴别诊断主要包括慢性胰腺炎、腹腔淋巴结结核等。
二十五、胰腺囊肿
【病理特点】
胰腺囊肿分为真性和假性两种。真性囊肿少见，其囊壁有上皮细胞覆盖，起因于先天性异常。而假性囊肿的囊壁无上皮细胞仅由纤维膜构成。胰腺假性囊肿主要继发于急性胰腺炎，偶有继发于手术、外伤等。假性囊肿系胰腺炎的炎性积液未能吸收，被纤维组织包裹而成。囊肿可位于胰腺内或胰腺外，可单发或多发。
【影像特征】
CT 可直接显示胰腺囊肿，表现为均匀、水样密度的囊性病变。CT难以区分真、假性囊肿。真性囊肿的囊壁菲薄；假性囊肿的囊壁可厚可薄，早期壁较薄、慢性囊肿则较厚，伴感染时囊壁也增厚，但厚度都均匀。囊肿呈圆形或卵圆形。绝大多数为单房，偶为多房。单性囊肿与水的密度接近，感染性和出血性囊肿密度升高。注射对比剂后囊壁有不同程度的强化，囊内液体部分则无任何强化。
【诊断与鉴别诊断】
胰腺囊肿要与黏液性胰腺囊腺瘤鉴别。前者囊内呈水样密度，增强后无变化。后者囊壁较厚且不规则，增强扫描可见囊内富有血管的分隔。
二十六、胰腺炎症
胰腺炎症可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。
急性胰腺炎为最常见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一。病情轻重不一，大部分为单纯水肿型，少数（10%～20%）为出血坏死型，重症胰腺炎常危及病人生命。急性胰腺炎多见于成年人。
慢性胰腺炎的病因是多方面的。病人是由急性炎症反复发作而成，其中有的显然与胆石症及胆管炎症有关。其他原因有甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症、长期严重营养不良、家族性遗传因素等。
【临床表现】
1．急性胰腺炎 临床上起病急骤，主要症状有：①上腹部疼痛，通常为持续性，程度较剧，常放射到胸背部；②发热；③恶心、呕吐等胃肠道症状；④重者有低血压和休克；⑤腹膜炎体征。
2．慢性胰腺炎 临床表现为：①上中腹部疼痛；②体重减轻；③胰腺功能不全，由于腺体和胰岛细胞大量破坏，损害胰腺的内、外分泌功能，前者可并发糖尿病，后者引起消化不良、脂肪痢，其粪便奇臭，量多呈泡沫状，含大量脂肪颗粒。
【影像特征】
1．急性胰腺炎
X线 胰腺炎可引起邻近肠襻反射性扩张，平片可见上腹部有胀气的空肠肠襻。
CT 急性单纯性胰腺炎：少数轻型病人，CT可无阳性表现。多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性增大。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。增强扫描，胰腺均匀增强，无坏死区域。
急性出血坏死性胰腺炎：胰腺有不同程度的出血、坏死改变，伴脂肪坏死。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。主要CT表现为：①胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。胰腺体积增大与临床严重程度一致。②胰腺水肿则CT值降低，坏死区域的CT值更低，表现为囊样低密度区域；而出血区域的CT值则高于正常胰腺。整个胰腺密度显得很不均匀。增强扫描可使胰腺正常组织与坏死区对比更明显。③胰腺周围的脂肪间隙消失。④胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液。小网膜囊积液最为常见。⑤急性坏死性胰腺炎的并发症有胰腺蜂窝织炎和胰腺脓肿，其CT表现为胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。
2．慢性胰腺炎
CT 慢性胰腺炎的CT表现多样，变化不一。轻型病例CT可完全正常，主要阳性表现为：
（1）胰腺体积变化。慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是节段性或弥漫性；薄层高分辨率CT可见扩张的主胰管，而其相邻的腺体菲薄或几乎不能见到。弥漫性萎缩也见于糖尿病病人。炎症也可导致胰腺体积增大。增大多数为弥漫性；但少数可为局限性，形成炎性肿块，通常局限于胰头，注意与胰腺癌鉴别。
（2）胰管扩张。多数病例CT可显示不同程度的胰管扩张，薄层CT扫描可显示得更清楚。可表现为均匀性管状扩张，也可为狭窄与扩张交替存在呈串珠表现。串珠状扩张的胰管较多见于慢性胰腺炎症。胰管扩张本身没有诊断特异性。
（3）胰管结石和胰腺实质钙化。为慢性胰腺炎的较可靠的CT征象。
（4）假性囊肿。与急性胰腺炎不同之处为，这类病变的囊肿常位于胰腺内，并以胰头区较常见，往往为多发，囊壁较厚。可伴钙化，注射对比剂后壁有强化。多个小囊肿聚集一起呈蜂窝状或分房状表现，须与囊性肿瘤或癌瘤囊样坏死鉴别。
【诊断与鉴别诊断】
弥漫性胰腺萎缩符合慢性胰腺炎。如果萎缩仅局限于胰体、尾部时，应高度警惕，若同时有胰头增大或肿块，则是明确的胰腺癌征象。
二十七、胃肠道穿孔
胃肠道穿孔是常见的急腹症，影像学检查对其诊断具有重要作用。
胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤。胃、十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。创伤破裂多发生于肠管，常为闭合性损伤结果。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死导致穿孔，以及肿瘤引起的肠梗阻所致。另外，肠伤寒、局限性小肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎均可造成肠穿孔。
【病理特点】
胃、十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般大小为0．5cm。穿孔的同时胃、十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，小肠气体又很少，故小肠内容物流出很少，也很少造成气腹。结肠气体量较多，穿孔后内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎。
【临床表现】
临床表现是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，扪及腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。
【影像特征】
X线 X线腹部平片检查发现气腹是诊断本症的重要征象，但属非直接征象。因此发现气腹后首先应排除非胃肠道穿孔所致之气腹。气腹常能诊断胃肠穿孔，但不能定位。此外，还应注意穿孔后无气腹的病例，故X线检查显示未见气腹也不能排除胃肠穿孔。
胃肠道穿孔穿入腹腔内时，主要X线表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。它们的X线表现如前述。
1．游离气腹 在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况：
（1）胃、十二指肠壶腹及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象；
（2）小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹征象；
（3）胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入腹腔；
（4）腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气体腹征象并不能排除胃肠道穿孔。
2．腹腔内积液及气液征象 胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象。还可使相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象是继发性腹膜炎表现，而原发性腹膜炎无气腹征象。
3．腹腔脓肿征象 局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿，多位于腹腔间隙或隐窝中，常以腹壁、器官及韧带形成脓腔壁。主要X线表现：
（1）脓腔有气体时，可见气液空腔或气泡征象；
（2）脓腔无气体时，表现软组织肿块阴影，如与实质器官相邻则不易显示；
（3）脓肿相邻器官受压移位；
（4）脓肿周围炎性浸润，相邻脂肪线增宽、密度增高或消失；
（5）炎症扩散，有关间隙、隐窝因引流而形成新的脓肿，因此有时可见多发脓肿现象；
（6）上腹腔淋巴炎性引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶肺不张等；
（7）脓肿部位的影响，膈下脓肿位于上腹腔解剖间隙内，出现压迫膈、肝等征象。结肠旁脓肿位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽、邻近结肠受压移位。盆腔脓肿常使相邻盆壁脂肪线发生改变，直肠受压向对侧移位。
CT 胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于morrison囊即肝后下间隙内，在肝右叶后面与右肾之间，是横结肠系膜以上腹腔最低处，表现为围绕肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹内，表现为边界清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。
大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推。
腹腔脓肿CT表现：
（1）肿早期CT平扫为软组织密度块影，对比增强扫描无强化；
（2）当脓肿坏死液化后有结缔组织包围，平扫时脓肿中央为低密度，CT值与水相近似，周围密度略高，边界尚清，对比增强扫描见环状强化；
（3）邻近脏器和组织结构受压移位；
（4）胸腔可以出现反应性胸腔积液及肺底部炎症或小叶肺不张；
（5）脓肿内有时可见低密度气影。多数情况下，腹腔低密度边界欠清的肿块内含气泡影，应首先考虑脓肿。肠外液体内有较大气液平面存在，多数代表肠瘘存在，偶尔可以是腹腔脓肿的惟一CT表现。
【诊断与鉴别诊断】
胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。
胃前壁穿孔在腹腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局限于网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙及腹腔后其他间隙，出现的积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。
胃肠穿孔一般都继发腹膜炎征象，主要改变是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹。原发性腹膜炎无气腹征象与胃肠穿孔所致腹膜炎可以区分。
由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间有关，因此，短时间重复检查对于胃肠道穿孔的诊断是很重要的。
总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。CT和USG则主要用于检查胃肠道穿孔后的并发症。
二十八、急性机械性小肠梗阻
急性机械性小肠梗阻是小肠梗阻最常见的一种。发病的原因很多，如各种原因引起的肠粘连、粘连系牵拉和压迫、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤以及蛔虫团等的堵塞。其中肠粘连引起者最为常见。
【病理特征】
在病理上小肠肠腔阻塞后，小肠梗阻上方肠腔扩张，充满气体和液体，梗阻以下肠曲空虚、萎缩。由于肠壁吸收气体和液体的功能障碍，加之肠腔内细菌分解食物，加重了肠腔内的气体和液体量。随着病情的发展，梗阻时间增长，梗阻以上肠腔内压力增高明显，肠腔扩大加重，肠壁血运发生障碍，从而可以导致肠壁坏死和穿孔，引起腹腔积液及腹膜炎。
【临床表现】
临床主要表现为腹痛、恶心、呕吐、停止排气及腹胀等症状。体征主要有腹部膨隆，有压痛，可见肠形。听诊肠鸣高调，有气过水声等。
【影像特征】
X线 检查的目的：①是否有肠梗阻存在；②如果有肠梗阻，应了解梗阻的部位；③梗阻的性质，是单纯性的还是绞窄性的；④认真分析诊断梗阻原因。
确定是否有肠梗阻，主要先靠X线检查、透视、腹部平片。典型X线表现：①小肠扩张积气：由于单纯性小肠梗阻属非闭襻性梗阻，无系膜牵拉，因此积气肠曲舒展，横贯于腹腔大部，常在上腹区、脐区呈现层层地平行排列、互相靠拢。肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样（弹簧样）黏膜皱襞或皱襞稀少。②肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面。液平面较短，肠腔内气柱高。液平面相互间呈阶梯状排列，此征象为单纯性小肠梗阻特征性表现。由于肠壁血运无障碍，肠张力不降低，透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动。③胃、结肠内气体少或消失。
梗阻部位的判断：十二指肠梗阻，常发生在第三、四段，卧位可见胃和十二指肠充气扩张。立位可见胃和十二指肠内有较大的液平面，其余大、小肠内无液平面。空肠梗阻，往往显示左上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少，肠曲黏膜皱襞排列较密集，显示有空肠扩张。回肠中下段梗阻，可见积气扩张的空回肠占满腹腔，肠曲横贯或斜贯腹腔，平行排列。立位可见位置高低不平，呈阶梯状排列的液平面。
一般情况而言，如果积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高。如果扩张的肠曲多、液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低。
梗阻程度的判断：按其梗阻程度，可分为完全性和部分性（不完全性）梗阻两类。①完全性小肠梗阻：肠内容物不能通过梗阻点，梗阻点以下肠道吸收了梗阻前肠腔内的气体和液体，因此梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体；梗阻后24h复查结肠内仍无积气，且小肠积气、积液加重，可提示完全性小肠梗阻。②部分性小肠梗阻：肠腔内容物可部分通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体。多次复查，结肠内仍有较多积气，或积气时多时少，可提示部分性小肠梗阻。
梗阻种类的判断：机械性肠梗阻应分清梗阻原因，有时也可以作出大致推测或判断。如果发现多发性梗阻点，可提示为肠粘连所致；在梗阻下端肠腔内见有扭结成团的蛔虫阴影，说明是蛔虫阻塞梗阻；于右下腹显示出较大结石，胆系有积气，提示胆石性肠梗阻；腹内有病理性钙化，应考虑结核性腹膜炎及肿瘤类所致肠梗阻。
造影表现：可采用钡剂或碘水透视造影检查，前者须慎重使用，因钡剂水分吸收后可加重肠梗阻。其目的主要是确定梗阻的原因。
钡剂造影到达梗阻点的时间，因梗阻部位的高低、肠动力快慢而异。一般3h可达梗阻点。梗阻点以上肠曲扩张，愈近梗阻点扩张愈明显，在扩张明显之远端往往可发现梗阻原因。若为部分梗阻，则可见钡剂通过一个狭窄梗阻点，若其后又见扩张之肠曲，则说明有多发梗阻的存在。
碘水剂造影时，对比剂一般在1～3h到达梗阻点，但3h内对比剂不能通过梗阻部位，且愈近梗阻点肠曲扩张愈明显。部分性肠梗阻者，6h可见梗阻点以下肠曲显影，表现正常。完全性肠梗阻则6h后仍不见梗阻以下肠曲显影。
CT CT虽然不是诊断小肠梗阻的主要方法，但有时有助于病因的诊断。肠梗阻的CT可显示扩张的肠曲，并可见多个肠腔内气液平面。
如有肠套叠，则可显示出典型CT征象，出现有三层肠壁，第一层为最外层之鞘部肠壁，第二、三层为套入部之折叠层肠壁，第三层内部中心为套入部肠腔。其中二、三层之间有套入部肠系膜，而鞘部及套入部肠腔内均可有对比剂和（或）气体。由于肠壁、肠系膜、对比剂和气体的密度不同，因而套叠部形成多层表现，若套叠部与层面垂直，则呈多层靶环状表现，颇具特征。
【诊断与鉴别诊断】
小肠梗阻的及时诊断与鉴别诊断很重要。因为有的病人须立刻进行外科手术治疗，如果延误了时间，则死亡率增高。肠梗阻一般分为机械性梗阻、动力性梗阻和血运性梗阻，以机械性肠梗阻最为常见。注意鉴别单纯性小肠梗阻与绞窄性肠梗阻尤为重要，前者只有肠管通畅障碍，而无血运障碍，后者则有肠管通畅障碍，同时伴有血运障碍。对于动力性肠梗阻，肠管本身有无器质性病变应作出鉴别，并且确定梗阻是完全性的还是不完全性的，以及梗阻的位置和原因。也应对麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻作出鉴别。血运性肠梗阻见于肠系膜动脉血栓形成或栓塞，常出现血循环障碍和肠肌运动功能失调。
由于确定诊断有时比较困难，部分典型病例可根据小肠的扩张、积气、积液等征象，以及结肠无气体的原则进行诊断。但在实际工作中辨认扩张的肠腔为小肠还是结肠，往往需要反复检查才能确认，因为在不同时相过程中它们的征象也有所不同。如梗阻后检查时间过早，则结肠内可以有少量气体，过晚时，则小肠过度扩张与结肠不易区分。如果肠梗阻合并腹膜炎产生麻痹性肠梗阻，结肠也可以扩张，当然，此时出现腹膜炎征象。结合临床症状、体征、影像学表现以及发病过程，单纯性机械性小肠梗阻通常较易诊断。
二十九、绞窄性肠梗阻
绞窄性肠梗阻是由于肠系膜血管发生狭窄，致使血液循环发生障碍，引起小肠坏死。绞窄性肠梗阻，常见的原因是小肠扭转、粘连带压迫和内疝等。肠系膜过长、肠管功能紊乱以及肠内容增加均易造成小肠扭转。
【病理特点】
①血液的丢失，由于小肠发生狭窄后静脉回流障碍，黏膜充血和淤血，小血管破裂，产生出血性梗死。此时血液大量渗入肠腔和腹腔内。②毒素的吸收，绞窄性肠梗阻肠腔内可产生大量细菌，病人吸收其毒素，造成毒血症。③体液、电解质的丢失，尤其高位梗阻者，体液的丢失而不能回收，失水迅速等造成病情危重、休克，甚至死亡。临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重。
【影像特征】
X线 绞窄性肠梗阻除单纯性肠梗阻X表现即小肠扩张、积气和积液的基本征象外，还可出现特殊征象：①假肿瘤征；②咖啡豆征；③多个小跨度卷曲肠襻；④长液面征；⑤空、回肠换位（或空、回肠排列紊乱）；⑥结肠内一般无气体，但绞窄时间过长时，可有少量气体出现。结合临床表现和体征，多能作出诊断。
CT CT检查可协助确定假肿瘤征，结合前述CT征象，对诊断有一定帮助。此外，若检查发现肠系膜血管扭曲、变形，则有利于小肠扭转的诊断。
【诊断与鉴别诊断】
绞窄性肠梗阻的诊断与鉴别诊断更为重要。因为明确绞窄性肠梗阻诊断后，需立即急诊手术治疗，否则死亡率极高。因此，当已确认小肠梗阻时，还必须检查分析是否有绞窄性肠梗阻可能。如果发现小跨度卷曲肠襻、假肿瘤征或咖啡豆征、空回肠换位以及腹腔内大量腹水这些绞窄性肠梗阻征象，结合临床症状、体征和发病过程，再排除与其相似疾病，可作出初步诊断。
三十、麻痹性肠梗阻
常见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸、腹部外伤及感染等。临床表现及体征为疼痛、呕吐、腹胀和停止排气、排便，但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失。
【影像特征】
X线 麻痹性肠梗阻的特点是胃、小肠和大肠等均积气、扩张，其中结肠积气显著。立位可见液平面，但液平面少于机械性小肠梗阻。多次复查肠管形态改变不明显。如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常。如果同时合并腹腔内感染，则肠间隙可增宽，腹脂线模糊。
碘水剂造影时，一般3～6h对比剂可进入结肠，可排除机械性小肠梗阻的可能。
三十一、血运性肠梗阻
血运性肠梗阻即肠系膜动脉梗死，是由肠系膜血管阻塞所致。肠系膜血管阻塞可因血栓形成、栓塞和损伤引起。肠系膜静脉血栓形成多继发腹腔感染造成的血栓性静脉炎及静脉回流受阻等疾病。肠系膜动脉栓塞多发生于心脏病、动脉粥样硬化斑块脱落等。
【病理特点】
本病多发于肠系膜上动脉或静脉的主干支或其分支。血管梗死后，肠壁缺血缺氧，引起痉挛，然后产生充血、水肿、出血和坏死以及肠壁穿孔。肠腔内有气体和液体积留。
【临床表现】
临床上病人多主诉腹痛，体征多不明显，病情继续发展可出现持续性腹痛、呕吐血性物、腹泻及血便，还可引起休克症状和体征。
【影像特征】
发病早期往往缺少明显影像学征象，依据梗死的部位和范围不同，其表现也有所不同。其X线及USG综合影像表现与前述肠梗阻基本相同。
肠曲充气扩张：肠曲扩张的范围与肠系膜上动脉的分布相一致，即从小肠至近端结肠。还可出现脾曲截断征，即脾曲以上的大小肠积气、积液和扩张，结肠脾曲以下之大肠无积气、积液。此征见于肠系膜上动脉主干梗死。
受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小、黏膜皱襞增粗，造影检查可见肠管外形呈锯齿状。
“假肿瘤征”形成：由于扩张的小肠肠曲充满大量液体，形成似如软组织肿块阴影，称之为假肿瘤征。此征象常发生于绞窄性肠梗阻。
肠壁坏死征象：肠壁内可见小量气体阴影，如弧形线状透亮影，并呈间断性发生，有时可呈半月状。此征象为肠坏死征象。其与小肠气囊症的肠壁内积气不同，后者多呈小囊状或气泡状，很少呈线条状。
门静脉积气：多见于肝脏边缘。
腹腔内积液：可见结肠旁沟变宽、肝三角消失及肠间隙增宽等征象。
【诊断与鉴别诊断】
上述腹部影像学表现，大都为腹部平片所显示，部分征象也可见于CT及USG，但均为非特异性，因此诊断的关键是在上述表现基础上，密切结合临床表现，才有可能作出诊断。如有急性腹痛及血便，又有影像学征象和风湿性心脏病者，应考虑本病可能。
本病应与相似的绞窄性小肠梗阻相鉴别。小肠梗阻是以小肠扩张、积气和积液为主要征象，而右侧结肠则不应有积气和扩张，这是二者之间的主要鉴别点。血运性肠梗阻还应与阑尾炎等疾病相鉴别，均应在影像学表现的基础上，结合临床症状和体征加以区分。
三十二、急性大肠梗阻
【病理与临床特点】
1．乙状结肠扭转 乙状结肠扭转发生于乙状结肠过长而肠系膜附着部过短的病人，多见于老年人。
病理改变可分为非闭襻性和闭襻性乙状结肠扭转两种。非闭襻性乙状结肠扭转：乙状结肠肠管长轴单纯旋转360°，并集中于一点，不形成闭襻，肠系膜血管不受压，不引起肠壁血运障碍，只发生单纯性肠腔狭窄。闭襻性乙状结肠扭转：肠管扭转处有两个梗阻点形成闭襻，肠系膜血管受压，引起肠壁血运障碍，闭襻内有扩张的肠襻、内容物可进入扩张的近端，而不易排出，使闭襻内乙状结肠扩张。
临床有不同程度下腹痛，呈持续性，阵发性加剧，无粪便排出，有明显腹胀。
2．盲肠扭转 盲肠扭转比较少见，因为盲肠与升结肠位置比较固定，而又无肠系膜。少数人因活动度过大，也可引起盲肠扭转。
病理改变可分为两类。以右半结肠的长轴为轴心，呈顺时针或逆时针扭转。这种扭转如超过180°，则发生梗阻，而产生症状。可称囊型盲肠扭转。以回盲动脉为轴心（即以回肠系膜为轴心），顺时针或逆时针扭转。小肠及回盲瓣可旋转至右侧结肠外侧，多合并有不同程度的血运障碍、水肿、出血并有穿孔可能。
临床症状多不典型，严重时可出现低位肠梗阻症状，右下腹疼痛、呕吐及右下腹膨胀等。
【影像特征】
1．乙状结肠扭转X线 X线腹部平片表现，非闭襻性乙状结肠扭转处以上的结肠扩张，一般扩张程度较轻，横径在7～8cm。扩张的结肠位于中腹部或左腹部，回肠可轻度扩张。立位时扩张结肠内无或少量液体。闭襻性乙状结肠扭转，乙状结肠明显扩张，横径可超过10cm以上，甚至可达20cm。立位时，可见两个较宽的液平面。扩大的乙状结肠呈马蹄形。马蹄的圆顶部可达中及上腹部。此马蹄形阴影由于位置的不同可重叠，此时可变换摄片体位才可显示。
钡剂灌肠表现：完全性梗阻时，钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐渐变细，并指向一侧，呈鸟嘴状。如果梗阻不完全，可有少量钡剂进入扭转的肠襻，此时呈螺旋状、变细之肠管。钡剂还可以继续进入扩张的近侧肠管。
2．盲肠扭转X线 腹部X线平片表现，在仰卧时中腹或偏左腹部可见扩张的肠腔阴影。立位时，可见扩张的肠腔内有一个大液平面，其外形为结肠表现。小肠多无明显液面。
钡剂灌肠表现：钡剂可充盈至右侧结肠后受阻。受阻的远端不似乙状结肠扭转所形成典型鸟嘴状，而呈圆钝或略尖细状改变。有时可见扭转部位于黏膜皱襞呈螺旋状阴影。多数病例钡剂不能进入扭转肠襻。
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