肌肉骨关节系统疾病

骨骼和肌肉系统，以下简称骨肌系统。骨骼、关节及其邻近软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身性疾病如营养代谢和内分泌等疾病也可引起骨骼的改变。由于骨肌系统组织结构的特点，医学影像学的各种成像手段，都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。如X线照片能观察病变侵犯的部位和所引起的骨质破坏、骨质增生等病征。但由于前后影像重叠，在一定程度上影响观察。对软组织病变的观察亦有较大的限度。然而由于技术方法简便，费用较低，目前仍为骨肌系统疾病临床诊治最常用和首选的检查方法。CT为横断分层扫描，密度分辨率高，无影像重叠所限，对骨内小病灶和软组织的观察远较X线为佳。MRI可任意平面和三维成像，观察更全面，且对软组织和骨髓病变的分辨率比X线和CT都更具优势。故根据临床诊治的不同需求，在X线检查的基础上，应用CT和MRI对骨肌系统疾患做进一步检查的患者日渐增多。超声成像对骨肌系统，尤其是对软组织检查的作用，近年来已引起人们的关注，但由于其对骨骼检查有较大的限度，因而目前在临床上还应用不多。

一般来说，四肢骨骼的外伤、感染、良性肿瘤或瘤样病变、全身性骨病等，X线平片表现特征明确，与临床表现和化验室检查结果相符的即可确诊。以上疾病X线表现有疑点，或与临床表现不符合，则应考虑进一步做CT或MRI检查。脊柱外伤因解剖结构比较复杂，为全面观察脊椎附件有无骨折及小的骨折片的准确定位，应做CT检查。如有脊髓压迫症状则宜做MRI检查。恶性骨肿瘤在X线平片的基础上，有条件的应做MRI检查以观察软组织和骨髓受侵的情况，发现跳跃性病灶。软组织疾病一般应首选MRI检查。

四肢创伤是外科的常见病，患者一般均需做影像学检查，其目的是：①明确有无骨折或肌腱韧带断裂；②了解骨折错位的情况；③需要时可在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄片，复查复位情况；⑤定期复查观察愈合过程和有无并发症；⑥轻微外伤引起的骨折，可用于判断是否为病理性骨折。骨折患者一般做X线平片检查，而软组织损伤则需做MRI检查。骨折以长骨骨折和脊椎骨骨折较为常见。

一、化脓性骨髓炎

【病理特点与临床表现】

1．急性骨髓炎（acute osteomyelitis） 病变常同时累及致密骨、松质骨、哈佛管以及骨膜，是一种具有破坏性的全骨炎症，常见于儿童及青年。致病菌（金黄色葡萄球菌最常见）由远处感染灶经营养动脉进入骨。由于长管骨的干骺端毛细血管呈环状弯曲排列，血流缓慢，细菌栓子最易在该处停留而发病。急性骨髓炎主要表现为不同范围的骨质破坏、骨膜新生骨形成和死骨。

2．慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis） 急性骨髓炎治疗不及时、不彻底或引流不畅，常在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿，可转为慢性骨髓炎。如骨内病灶处于相对稳定状态，则全身症状轻微。身体抵抗力低下时，炎症可发展，引起急性发作。病变可迁延数年、十余年甚至数十年。局部窦道流脓，有时可流出死骨，时好时坏，长期不愈合。患肢可有畸形。

【影像特征】

1．急性骨髓炎 虽然是以骨破坏为主，但修复与骨质增生也已开始，在骨质破坏周围有骨密度增高现象。与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周围软组织肿胀，但对早期出现的薄层骨膜反应常难以发现。在确定骨髓炎和软组织感染方面MRI明显优于X线和CT，易于区分髓腔内的炎性浸润与正常黄骨髓，因此可确定骨质破坏前的早期感染。

2．慢性骨髓炎 主要X线表现为广泛的增生硬化，并有脓腔和死骨存在。

二、骨 结 核

较常见的骨结核为长骨结核、脊柱结核。

【临床特点】

1．长骨结核 可分为骨骺型、干骺型和骨干型。骨骺、干骺结核（tuberculosis of epiphysis and metaphysis）较常见，多由血行播散而来，好发于青少年。病变多见于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端，其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨远端。发病初期，局部酸痛不适，邻近关节活动受限。病变可向关节发展形成关节结核。

2．长骨骨干结核（tuberculosis of diaphysis）较少见 多见于儿童与少年，好发于少或无肌肉附着的前臂骨或小腿骨。本病起病较急，可有结核中毒症状，体温升高，局部肿痛，少数可破溃形成瘘管。

3．脊柱结核 可分为中心型、边缘型和韧带下型。中心型（椎体型）脊柱结核（centric／intravertebral tuberculosis of spine），多见于胸椎。

【影像特征】

1．长骨结核 X线平片早期表现为局限性骨质疏松，随病程进展出现圆形或椭圆形骨质破坏，常横跨骺线。病灶内可见砂粒状死骨，密度不高，边缘模糊。病灶边缘清晰，无明显硬化。骨膜反应轻微。CT有助于显示病灶内死骨。MRI上病灶多呈长T1长、T2信号。MRI对于病变部位、形态及周围软组织改变显示较好。

Brodie脓肿极少跨骺板侵犯骨骺，病灶周围硬化常较明显。软骨母细胞瘤好发于骨骺区，呈囊样破坏，边缘硬化，其内可见钙化，MRI可见软骨小叶样结构，有一定特征性。骨囊肿好发于干骺端，呈囊样透亮影，长径与骨干长轴一致，边缘锐利，腔内无死骨，易并发病理骨折，有时可见“碎片陷落征”。CT、MRI显示病灶内为液性密度或信号。

2．长骨骨干结核 X线平片表现为骨干髓腔内单个或多个类圆形破坏，边界清晰，并有硬化表现，其内可见砂粒样死骨。若累及皮质，病骨可膨胀，可见层状骨膜反应，骨干呈梭形增粗。本病需与嗜酸性肉芽肿鉴别，后者发生在长骨以股骨头或股骨颈多见，其内无死骨。Brodie脓肿好发于干骺端，骨破坏周围可伴有骨质增生，少有骨膜反应，软组织无改变，不同于骨干结核。

3．脊柱结核 X线平片早期仅表现为局限性骨质疏松。随病变进展，椎体内可见骨质破坏区，边缘不清，其内可见小死骨，严重破坏可使椎体变扁。若破坏继续发展，则破坏的椎体和椎间盘一起嵌入邻近椎体。病椎周围可见椎旁脓肿。CT对于发现小的骨质破坏、死骨优于X线平片。MRI对显示脓肿大小、位置，椎管受累情况有较大优势。椎体中心型结核不累及椎间盘时，应与外伤性压缩骨折、椎体肿瘤（如转移瘤、骨髓瘤）、嗜酸性肉芽肿等鉴别。

椎体压缩骨折病人多有明显外伤史，多为椎体上缘的前中部压缩，椎体呈楔形变，其内可见横行致密线，一般无椎间隙狭窄。椎体肿瘤或肿瘤样病变常先累及椎弓，椎旁软组织肿块较局限，无脓肿形成。边缘型（椎间型）脊柱结核（marginal／intervertebral tuberculosis of spine）多见于腰椎。X线平片示骨质破坏开始于椎体的上、下缘，病变向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，使椎体破坏加大，椎间隙变窄或消失，相邻的两个椎体相互嵌顿在一起。多伴有椎旁软组织肿块形成。CT对于发现骨质破坏、死骨及软组织脓肿优于X线平片。MRI对显示脓肿大小、位置，与周围大血管、组织器官的关系，显示椎管受累情况有更大优势。

【鉴别诊断】

脊椎化脓性骨髓炎多为单节或双节椎体发病，破坏进展快，骨质增生明显，常有骨赘或骨桥形成。溶骨性转移瘤可连续或跳跃累及多个椎体，常伴有椎弓根破坏，椎间盘较少累及，椎旁软组织肿块多较局限。先天性椎体融合，颈椎、胸椎、腰椎均可发生，表现为相邻椎体相互融合，椎间隙可完全消失。但融椎高度与健椎高度相似。融椎所属的附件亦有不同程度的融合。韧带下型（椎旁型）脊柱结核（subligamentous／paravertebral tuberculosis of spine），主要见于胸椎，亦可见于颈椎。病变开始位于前纵韧带下，可累及数节椎体，椎体前缘糜烂性或凹陷性破坏，椎间盘尚保持完整。病变继续发展，可累及数个椎体或椎间盘。CT、MRI有助于确定软组织病变范围、程度。

三、良性骨肿瘤

主要分为：骨软骨瘤、骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、软骨瘤、软骨母细胞、软骨黏液样纤维瘤、纤维性骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤、骨化性纤维瘤、骨硬纤维瘤、骨血管瘤、血管瘤病、骨脂肪瘤等15类。

【病理与临床特点】

1．骨软骨瘤

（1）单发性骨软骨瘤（solitary osteochondroma）又称为骨软骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostoses）、外生性骨疣（exostoses），为骨软骨瘤的最常见类型，也是最常见的良性骨肿瘤，多见于青少年期。本病并非为真正的肿瘤，而是由偏离骺板的软骨异位生长所致，表现为起于骺板附近正常骨的外生性肿物。软骨性化骨的骨骼均可发生，其中以股骨、胫骨近端、肱骨近端多见，约占2／3。典型发病部位为干骺端，但本病也可起源于邻近骺板的骨骼的任何部位，包括骨突部。随软骨生长及进行性软骨性化骨的进展，除在骨外形成骨性肿块外，肿块顶端形成软骨帽。骨性部分包括正常、成熟的皮质骨、松质骨和骨髓腔，并且与母骨相延续。病变可带蒂或颈，有时似菜花样；也可无蒂，类似膨胀性改变。至成年期，软骨帽大多消失，病变可全部骨化。

（2）多发性骨软骨瘤（multiple hereditary osteochondromas）又称为遗传性多发性外生性骨疣（multiple hereditary exostoses）、骨软骨瘤病（osteochondromatosis）、骨干续连症（diaphyseal aclasis），是一种最常见的骨发育不良性疾病，主要表现为长骨干骺端多发骨软骨瘤。

2．骨瘤（osteoma） 主要发生于膜内化骨的骨骼，最多见于颅面骨，少数发生于四肢骨，偶见于软组织，称为骨外骨瘤。发生于四肢骨松质或髓腔内者，称为内生骨瘤或骨岛；发生于皮质旁者，称为骨旁骨瘤。多发性骨瘤合并肠道息肉或兼有软组织肿瘤者，称为Gardner综合征，为常染色体显性遗传。发生于膜内化骨的骨瘤，可随骨骼发育成熟而停止生长，一般无恶变。发生于四肢骨皮质旁者，则具有潜在恶性。骨瘤仅含有骨组织，根据其结构不同可分为致密型、松质型和混合型。骨瘤一般多在儿童或青春期前发病，男多于女。

3．骨样骨瘤（osteoid osteoma） 由成骨细胞及其产生的骨样组织所构成，形成原因是由于成骨细胞只形成骨样组织而无足够的碱性磷酸酶产生，使得其不能进行正常骨化所致。肿瘤由瘤巢和周围硬化带两部分组成，二者之间有一环形充血带。瘤巢一般在0．1～1．5cm之间，由血管丰富的结缔组织、放射状骨样小梁和不同程度的钙化及骨化所构成。病变还可引起周围松质骨、髓腔的水肿及骨膜反应。在发展过程中，小病灶可通过钙化或骨化自然消退，一般瘤巢先消失，周围的骨硬化带消退缓慢。

本病可发生于任何骨骼，半数以上在下肢，尤其以胫骨和股骨多见，其次为手足短骨、不规则骨，偶见于颅骨。发生于长骨者，多见于骨干，85%发生于骨皮质，13%位于骨松质，2%位于骨膜下。本病多见于30岁以下的青少年，少数见于婴幼儿和老年人。

4．骨母细胞瘤（osteoblastoma） 起于成骨性结缔组织，具有成骨性，与骨样骨瘤的病理特点相似，肿瘤呈膨胀性生长，大小2～10cm不等。发病年龄多在30岁以下，男性多于女性。肿瘤好发于脊柱（44%），其次为长管状骨（29%）和手足短骨（18%），其他不规则骨少见。

5．骨巨细胞瘤（giant cell tumor） 又称为破骨细胞瘤（osteoclastoma），起源尚不明确，肿瘤可能起自于骺线区，因为此处破骨细胞丰富而且活跃。本病多发生于20～40岁，男女发病率相似。主要累及长骨骨端，骨骺未愈合前也可发生于干骺端。发病部位以股骨下端最多见，其次为胫骨上端和桡骨远端，其他长骨及骶骨等不规则骨骼也可发生。

【影像特征】

1．骨软骨瘤 X线表现为肿瘤包括骨性基底和软骨盖帽两部分。前者为母体骨骨皮质向外伸延突出的骨性赘生物；其中可见骨小梁，也与母体骨的小梁相延续，基底部顶端可略膨大，呈菜花状，或呈丘状隆起。基底部顶缘为不规则的致密线，软骨盖帽X线上不显影。发生于扁骨或不规则骨的肿瘤多有较大的软骨帽，瘤体内常有多量钙化而骨性基底相对较小。

2．骨瘤 平片及CT上，致密型表现为半球形、分叶状或乳头状、边缘光滑的致密影，位于母骨内或突出骨外，但与母骨皮质相连。松质型密度似板障或呈磨玻璃样改变。混合型少见，一般外部为致密骨，中央部为松质骨。MRI可见T1WI和T2WI上骨瘤一般均呈低信号或无信号肿块，与母骨皮质相连续，无间隔。

3．骨样骨瘤 X线表现为透亮的瘤巢和周围反应性骨硬化形成的致密硬化带，瘤巢一般不超过2cm，其内还可出现钙化或骨化。CT显示瘤巢较平片优越，瘤巢多表现为圆形或类圆形、边界清楚的低密度灶，中心部可有不规则钙化或骨化，周围有低密度环，增强扫描呈中度强化。瘤巢周围有不同程度的硬化环，远离髓腔侧的硬化环可部分缺如。

4．骨母细胞瘤 典型放射学表现为膨胀性骨质破坏区，厚薄不一的硬化缘和不同程度的钙化及骨化。发生于管状骨者，多位于干骺端，也可累及骨端或骨干。发生于脊柱者，病变多位于棘突、椎弓和横突，椎体病变多由附件病变蔓延所致。CT对脊柱病变的显示优于平片，可清楚显示病灶的部位、大小、边缘、内部结构及与硬膜囊的关系。

5．骨巨细胞瘤 典型放射学表现为长骨骨端的膨胀性溶骨性骨质破坏，紧邻关节软骨下骨质。溶骨性破坏区内一般无钙化，其内可有网格样骨嵴。病变区与周围骨组织的界限可清楚（生长慢者）或不清楚（生长快者），有时移行区可见虫噬样或筛孔样骨质破坏，病变周围常无硬化边。瘤内可有囊性血液充填区，类似动脉瘤样骨囊肿。部分病变可突破骨性关节面进入关节腔，引起滑膜炎。约10%的病人可合并病理性骨折。高度膨胀的肿瘤可穿破骨皮质侵入周围软组织而形成肿块。CT和MRI对本病的诊断有帮助，可明确显示肿瘤的范围及与邻近关节的关系。CT平扫呈偏心囊状膨胀性骨质破坏区，周围骨壳完整或残缺，瘤内为软组织密度结构和（或）有囊腔及液平。增强扫描实性部分明显强化。

恶性巨细胞瘤约占全部巨细胞瘤的10%～15%，出现下列征象时，有助于恶性巨细胞瘤的诊断：①有较广泛的侵袭性骨质破坏，尤其是肿瘤骨干侧边缘的骨结构模糊或邻近骨内出现虫噬样、筛孔样破坏区；②骨膜反应明显或出现骨膜三角；③软组织肿块巨大，超过残缺骨壳的范围，与骨的膨胀程度不成比例，边缘模糊；④年龄较大，疼痛持续性加重或肿瘤突然生长迅速、增大；⑤放疗后钙化的瘤体又被吸收或出现肿瘤。

四、类肿瘤病变

【临床特点】

1．骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia of bone） 好发于11～30岁，单骨或多骨受累，全身各骨均可发病。除颅面部膨隆和下肢弯曲及缩短外，临床症状轻微。

2．单纯性骨囊肿（simple bone cyst） 简称骨囊肿，好发于20岁以下儿童和青少年（80%），多位于长管骨，以肱骨上段最多见，其次为股骨上段、胫骨上下段、桡骨近段和腓骨上段。

3．动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst） 分原发性和继发性两种，好发于股骨、椎体及附件。

【影像特征】

1．骨纤维异常增殖症 X线和CT显示，四肢躯干松质骨或骨干髓腔内圆形、类圆形或分叶状异常密度灶，边界清楚或部分模糊，多有高密度硬化边围绕。相邻骨皮质可有轻度膨胀、变薄或难以与病变相区分。病变区内正常骨结构和（或）髓腔密度消失，代以磨玻璃样高密度硬化和（或）与肌肉相似的软组织样低密度，CT值19～44HU，即为磨玻璃样改变和囊状膨胀性改变。磨玻璃样高密度硬化区内可同时有不规则斑点状、条带状钙质样更高密度影和囊状、虫噬状软组织低密度区。与肌肉相似的软组织样低密度区内亦可有不规则斑点状、条带状钙质样更高密度影存在。少数病变区内为丝瓜络样或蜘蛛网样排列的密集骨纹，呈丝瓜络样改变。

头颅骨广泛或局限性膨大，内外板变薄或难以区分。病灶与邻近正常骨分界欠清，少数显示高密度硬化边缘，累及一骨或多骨。在颅顶骨，多数病变范围广，而膨胀轻微且以外板为主。在颅面骨和颅底骨，骨体膨大较显著，占据上颌窦、筛窦、蝶窦和眶腔大部或全部。视神经管、眶上裂、眶下裂、圆孔、卵圆孔、翼腭窝等骨性腔隙变窄。病变区内正常骨结构消失，多呈磨玻璃样高密度硬化，CT值120～700HU不等，内可见斑点状密度更高区和（或）囊状、不规则形软组织或液性密度区，CT值15～49HU不等。

2．单纯性骨囊肿 X线和CT上，病变好发于长管骨干骺端松质骨或骨干的髓腔内，一般不超越骺板侵及骨骺。病灶呈圆形或卵圆形，长轴与骨的长轴一致，多为中心性生长，少数略偏于一侧。单囊或因条状骨性或软组织密度间隔而成多房状，边缘光滑，可伴有钙质样高密度硬化边和伸入囊腔的骨嵴。相邻骨皮质多轻度膨胀变薄，一般不超过干骺端宽度。位于管径较细之管状骨和扁骨病变，膨胀可显著。CT显示，病灶内除骨性间隔外，密度较低，CT值15～39HU不等。增强扫描，骨壁内侧偶可有较均匀的线样强化。病理骨折为最常见的并发症，可见囊壁或骨皮质断裂，并可有骨折碎片进入囊腔，与实质性肿瘤不同。因所受外力较轻，断端移位多不明显。CT显示，骨折后尚可形成液—液平面，液面下部CT值多在50HU以上。因骨折后骨痂形成，较小的骨囊肿可痊愈，较大的囊肿亦可因之而缩小，或被分割为多个囊腔。

3．动脉瘤样骨囊肿 X线和CT显示，病灶易累及长骨（干骺）端，多起于骨松质或骨髓，亦可发生于骨膜下。偏心型病灶生长于骨干的一侧，其外覆盖以由骨膜形成的薄层骨壳。中心型自中心向四周大致对称生长。病灶多呈圆形、卵圆形或分叶状，膨胀明显。膨胀骨壳呈细线样，多不完整，与正常骨交界处多有薄层钙质样高密度硬化缘。病灶密度不均匀，CT值5～150HU不等，包括软组织密度结构，液性密度囊腔和斑片状、条带状骨化影。其中以软组织密度区伴圆形、卵圆形液性密度囊腔最为多见。液性密度囊腔分布无规律，内可出现液—液平面，其中上方密度较低（CT值5～36HU），下方密度较高（CT值40～70HU）。由仰卧改为腹卧扫描液—液面会同样出现。多数病灶内尚有粗细不一且不完整的骨密度分隔或骨嵴，使病变呈皂泡样外观。发生于骨膜下者颇似附着在骨皮质上的囊泡，膨胀明显，直径可达4～12cm。增强扫描病灶实质部分明显强化，CT值增加30～40HU，其内圆形、卵圆形液性密度囊腔无明显强化，二者密度差别更趋明显。

五、原发性恶性骨肿瘤

主要分为：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、脊索瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管肉瘤、恶性雪旺细胞瘤、长骨牙釉质瘤等。以骨肉瘤为例，介绍如下。

骨肉瘤（osteosarcoma）是最常见的恶性骨肿瘤。膝关节周围的干骺端是最常见的发病部位，有20%～30%的病例可见骨干或骨骺受累，只累及骨干或骨骺而干骺端不受累者占10%～20%。扁骨骨肉瘤多见于成年人。

骨肉瘤主要分为：成骨型骨肉瘤、溶骨型骨肉瘤、混合型骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤、骨外骨肉瘤、皮质内骨肉瘤、髓内骨肉瘤等。

【病理与临床特点】

1．毛细血管扩张型骨肉瘤（telangiectic osteosarcoma） 约占所有骨肉瘤的4%。其明显的病理学特点是病灶内含有囊变区，其内含有不同时期的血肿。囊变区内衬有巨细胞和肿瘤细胞，无内皮细胞，骨样组织含量很少。病变多起源于干骺端，约10%起自骨干，以股骨最常受累，其次为胫骨和肱骨。病变呈溶骨性破坏，伴有骨外巨大软组织肿块，其外围可见不完整的薄层骨壳。25%～30%的病例可发生病理骨折。肿瘤生长快，周围反应性硬化少见。

2．骨膜骨肉瘤（peristeal osteosarcoma） 好发于15～20岁，男性多于女性。发病部位以胫骨上1／3最多，其次为股骨、桡骨和尺骨，病程较短，多在6个月左右。主要临床表现为局部肿块和疼痛。

3．皮质旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma） 较少见，男性女性发病率相仿，发病年龄2～60岁，半数在30岁左右。半数以上发生于股骨下端后部，其次为胫骨、肱骨、肩胛骨喙突、下颌骨等处。

【影像特征】

1．成骨型骨肉瘤（osteoblastic osteosarcoma） X线平片及CT表现为三种密度不同的硬化区：磨玻璃样骨质硬化区，瘤细胞分化低，生长活跃，为最幼稚的瘤骨；斑片状骨质硬化区，分化较好，为较成熟的瘤骨；象牙质样硬化区，瘤骨分化最好，最成熟，恶性程度低。病变周围软组织内出现瘤骨是其特征性表现。

2．溶骨型骨肉瘤（osteolytic osteosarcoma） X线平片及CT表现为溶骨性骨质破坏区，可有小而淡的肿瘤骨。常见到骨膜三角。MRI表现为长T1等长T2信号，信号常不均匀，可见到小的液化坏死区，骨膜反应往往不明显。动脉瘤样骨囊肿骨性包壳常比较清楚，不出现骨膜三角，CT、MRI可见液—液平面。转移瘤一般发病年龄较大，就诊时周围软组织肿块较小或不明显。尤其是肉瘤发病年龄较骨肉瘤更小，且偏向骨干方向生长，骨质破坏的范围更加广泛。

3．混合型骨肉瘤（mixed osteosarcoma） X线平片和CT显示溶骨性骨质破坏和肿瘤成骨同时存在，CT对显示病变的范围及周围软组织肿块明显优于X线平片。MRI表现为T1WI和T2WI信号不均匀，其中长T1短T2的信号往往代表瘤骨。扁骨的骨肉瘤发病年龄常常较大，进展也相对较慢。

值得注意的是：以上三种类型的骨肉瘤，MRI显示由于肿瘤周围水肿往往表现病灶大小较实际大小为大。另外，MRI是发现跳跃性病灶及病变范围（例如病变侵犯骨骺或关节）的最好方法。

4．毛细血管扩张型骨肉瘤 CT或MRI可发现病灶内的液—液平面。毛细血管扩张型骨肉瘤的X线平片及CT表现与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤及血管肉瘤相似。该肿瘤的预后一般认为比普通骨肉瘤差，但也存在争议。

5．骨膜骨肉瘤 X线平片表现为骨干或干骺端紧贴骨皮质的软组织肿块，边界较清楚，其内可见各种形态的瘤骨。肿瘤基底部瘤骨较致密，向周围逐渐变淡。相邻骨皮质可见不规则破坏，一般不侵犯髓腔。CT显示肿块围绕骨皮质生长，其内可见与骨皮质相连的瘤骨。邻近骨皮质和髓腔密度正常或有自外向内的侵蚀。MRI显示肿块为长T1等长T2信号，瘤骨和正常骨皮质为长T1短T2信号。

6．皮质旁骨肉瘤 X线平片表现为基底部较致密，周围密度较底的软组织肿块，基底部以宽基底或窄蒂与骨皮质相连，其余部分与骨皮质分开，其间可有1～3mm的透亮间隔。CT可更好地确定肿瘤的大小、髓腔侵犯及其与周围正常结构的关系。

六、佝偻病（rickets）

【病理特点】

佝偻病（rickets）是儿童时期骨样组织钙化不良的全身性疾病。饮食中缺乏维生素D和日照缺乏使皮肤内维生素D的光化合成作用不能进行，从而引起钙吸收减少、低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进症。

【影像特征】

佝偻病主要影响骺板，由于持续生长的软骨不能钙化和骨化，导致骺板变宽，未钙化的软骨聚集成块状，在大多数生长活跃区域均有明显的X线改变。常见部位有：肋骨和肋软骨联合处、股骨远端、胫骨两端、肱骨近端、尺桡骨远端。临时钙化带常不规则并可有磨损表现，由于增厚骺板的异常应力而使其增宽呈杯口状凹陷。骨小梁模糊、粗糙，骨化中心出现延迟。由于佝偻病骨承重能力减弱，常有不全骨折和下肢弯曲畸形。经治疗，未钙化的骨样组织出现钙化，临时钙化带增厚而使骺板变为正常厚度。骨膜下骨样组织的骨化表现为新生膜化骨。

【诊断与鉴别诊断】

1．佝偻病多见于儿童，主要影响骺板，而骨质软化病见于成人，主要影响骨的重建。二者鉴别容易。

2．营养不足、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍均可引起全身性骨骼改变，在不同的发育、生长时期产生不同的表现。主要分为代谢性骨病和内分泌性骨病。代谢性骨病主要包括：佝偻病、骨软化症、肾性骨营养不良、维生素C缺乏症、维生素A过多症、维生素D过多症、淀粉样变性、骨质疏松症、糖尿病性骨关节病、黏多糖病等。内分泌性骨病主要包括：肢端肥大症与巨人症、生长激素缺乏性侏儒症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进症、Cushing综合征等。应查明病因，注意鉴别。

七、肢端肥大症（acromegaly）与巨人症（gigantism）

【病因与临床特点】

肢端肥大症（acromegaly）与巨人症（gigantism）均为垂体前叶生长激素过多引起，骺成熟前发病致巨人症，成熟后发育致肢端肥大症。生长激素加速骨重建，使成骨速度大于破骨致骨质增加，皮质增厚，骨小梁增粗，肌腱、韧带附着处和关节囊附着处膜化骨增多致骨质肥厚。软骨细胞活性增加致透明关节软骨肥大，最终导致退变。

【诊断与鉴别诊断】

肢端肥大症的骨关节骨质增生易误为退变性骨增生症。后者的骨赘常自关节边缘突出，且伴有不对称性关节间隙变窄和软骨下骨硬化，肢端肥大症的骨肥大多位于关节囊附着处，关节腔无变窄，无骨质疏松和侵蚀改变可资鉴别。手足软组织的增厚肥大易于发现，当跟垫肥厚女性超过21．5mm、男性超过23mm时，提示肢端肥大症。

巨人症长骨异常增长变粗，指（趾）骨纤细，躯干相对较短，肢端及头面骨无肥大改变。

八、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）

【临床特点】

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）好发于20～40岁的女性。病变多开始于手足小关节，尤其是近端指（趾）间关节和掌指（跖趾）关节，常多发性对称性发病，并向心性侵犯近侧关节。初期，游走性关节疼痛，受累的外围小关节呈梭形肿胀，常伴有压痛和活动受限。晚期，关节周围软组织挛缩，关节半脱位，关节强直。约94%病人血清类风湿因子阳性。25%左右于腕部尺侧伸面或尺骨鹰嘴部出现典型的皮下结节。

【影像特征】

早期X线显示关节肿胀，局限或广泛性骨质疏松。若同时出现近端指间关节梭形肿胀，掌指关节膨隆和腕关节尺侧软组织局限性肿胀应高度怀疑本病。随着关节软骨的破坏，关节间隙变窄，而软骨下骨性关节面完整，亦颇具特征。指（趾）骨中段肌腱韧带附着处和短骨骨干可出现羽毛状或平行的层状骨膜增生，与骨皮质融合后可使骨干增粗。骨性关节面出现细小的囊状骨质糜烂缺损，常见于关节囊附着的边缘，亦可位于骨内。晚期，肌肉萎缩，关节发生半脱位，在掌指关节处，手指偏向尺侧，严重时呈“爪状”畸形，颇具诊断特征。关节间隙变窄，甚至消失，有纤维或骨性强直，亦继发退行性骨关节病。关节肿胀消退，骨糜烂区硬化愈合。CT可更清晰显示大关节周围软组织水肿、关节积液和滑膜肉芽组织增生，有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】

影像学上，应与常见的关节病变进行鉴别。过敏性关节炎多累及大关节，关节肿胀出现和消失迅速，不产生关节破坏和强直。关节结核常累及单个大关节，类风湿因子阴性。退行性骨关节病多发生于远端指间关节，以关节面硬化和边缘骨赘形成为主，不伴有骨质疏松和脱钙。痛风性关节炎常有突发性关节疼痛不对称关节肿胀，关节骨端囊状透光区较大，无明显骨质疏松，周期性的血尿酸增高。麻风指（趾）骨骨干依横轴方向吸收变细，末节指骨远端可出现缺损性骨吸收，骨营养孔扩大。牛皮癣性关节炎好发于手足的远端指间关节，末节指（趾）骨基部有骨质增生，呈喇叭口状，关节间隙不规则变窄。

九、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）好发于男性，主要侵犯骶髂关节、椎间小关节、肋椎关节、脊柱旁韧带组织；外周关节以髋关节最多见。

【临床表现】

主要临床症状为腰骶痛和脊柱僵硬，并逐渐向上蔓延。

【影像特征】

90%以上的病人HLA-B27抗原阳性。

X线显示，骶髂关节都最先受累，自下2／3开始，双侧对称。早期关节面模糊，以髂骨侧明显。随后，关节面呈锯齿状或串珠状破坏，伴周围骨质硬化，关节间隙假性增宽。最后，整个关节间隙逐渐变窄、消失，骶髂关节发生骨性强直。脊椎异常都自下向上发展，表现为椎体“变方”，椎间小关节面糜烂、硬化。前纵韧带钙化形成与椎体终板垂直的细条状影。椎旁软组织和纤维环外层钙化使脊椎呈竹节状强直。两侧椎间小关节关节囊钙化，形成两条平行的纵行致密轨道影，而棘上韧带钙化则显示为正中致密带。

强直性脊柱炎的椎间隙偶可呈均匀或不均匀变窄，伴相邻终板破坏和骨质硬化。脊柱强直后，可发生骨质疏松和后凸畸形，关节突或椎板出现骨折线，相邻椎体前部相互嵌压。髋关节多为双侧受累，关节间隙变窄，关节面模糊、中断，可见关节面或关节面下数毫米大小的软组织密度透光区，关节面边缘头颈交界处骨性突出，最终发生骨性强直。肌腱、关节囊、韧带与骨附着处的骨化和骨质侵蚀及硬化（附丽病），常见于坐骨结节、髂骨嵴、坐骨耻骨支、股骨大小粗隆、跟骨结节等处。

CT检查可明确平片难于发现的骶髂关节和椎间小关节面异常，从而进行早期诊断。MR显示，病变椎间盘部分或全部缺失，相邻椎体边缘部呈长T1、长T2信号改变。

【鉴别诊断】

本病需与多种疾病鉴别。骶髂关节类风湿关节炎都发生于病变晚期，双侧不对称，常伴有广泛的骨质疏松，血清类风湿因子阳性。骶髂关节和髋关节结核常累及单侧关节，主要表现为关节面和相邻骨质破坏，颗粒状钙化或死骨以及软组织内脓肿形成，骨质硬化不明显。脊椎退行性变时，椎体边缘有唇状骨赘，以横向走行为主，无椎旁韧带钙化，骶髂关节不受累。

十、退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy）

退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy）有原发和继发之分，常见于承重大关节如髋关节和脊柱，其次为肩、膝和指间关节。

【临床表现】

起病缓慢，呈慢性渐进性关节僵硬和疼痛，少有关节肿胀和强直。

【影像特征】

X线表现为关节间隙变窄，关节面不规则及相邻骨骨质硬化，关节边缘唇样骨质增生，关节面下圆形、类圆形透光区，骨端粗大，关节内游离体，关节囊钙化和关节半脱位。关节改变以承重区明显，少有骨质疏松和脱钙。

脊椎椎体唇样骨赘形成。骨赘常见于腰背部椎体前缘和侧缘。相邻骨赘可相互连接形成骨桥。椎间隙可出现不规则变窄。椎间小关节退变，可使脊椎发生假性滑脱与反滑椎。CT易显示冠矢状走行关节间隙和关节面异常以及邻关节骨端骨质硬化及囊变和关节内游离体。

【诊断与鉴别诊断】

退行性骨关节病应与早期神经营养性关节病和强直性脊柱炎相鉴别。早期神经营养性关节病关节面下骨质硬化程度与边缘骨赘形成和关节间隙变窄不成比例，关节内、外有大量不规则软组织钙化，临床上局部痛温觉下降，关节活动受限不明显。强直性脊柱炎最早侵犯骶髂关节，脊柱呈竹节状强直而非横行骨赘及骨桥，椎间小关节早期受累，间隙变窄或强直，周围韧带及关节囊钙化骨化。

（李颖端 苗嫄昕）