胎儿窘迫的定义

目前我国剖宫产指征顺位中胎儿窘迫居其首，究其原因过度诊断和过度干予是首要病因。根据不同的统计资料，胎儿窘迫的发生率为2．7%～38．5%，相差近20倍，这与诊断的手段和方法有很大的关系。

胎儿窘迫的定义：胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。定义表明胎儿窘迫是一综合症状而非是一疾病。

一、判断胎儿窘迫的方法

（一）妊娠期

1．胎心听诊异常，＜120／min、＞160／min或不规则。

2．胎动异常，减少或增加。

3．NST异常，无反应型。

4．脐带血S／D异常，S／D升高、断流或出现反向血流。

5．B超生物物理低评分。

6．B超观察到羊水中的漂浮物。

7．羊水过少，最大羊水池深度＜3cm或羊水指数＜8cm。

8．血清或尿生化指标的改变，如雌三醇，雌三醇／肌酐，胎盘生乳素的变化。

9．异常胎儿心电图。

（二）分娩期

1．胎心听诊异常，＜120／min、＞160／min或不规则。

2．羊水胎粪污染。

3．宫缩应激试验（CST）阳性。4．异常的胎心宫缩图，晚期减速、重度变化型减速等。

以上的诊断方法存在许多不确切的因素，从而导致对胎儿窘迫的过度诊断。

二、胎儿窘迫诊断方法的缺陷

（一）胎心听诊异常

1．优点 胎心听诊是最传统、简单、实用的方法。

2．缺点 人为听诊的错误、遗漏，无法得到连续不断的胎心变化信息，宫缩时无法听诊，无法发现胎儿缺氧早期的较小变化。

（二）胎动异常

1．优点 是孕妇能够自我监护的重要指标。

2．缺点 孕妇接受知识的能力以及职业的忙碌使胎动计算未能达到自我监护的目的。

（三）无应激试验（NST）异常

1．优点 简单、方便、可重复的监护方法，是妊娠期胎儿管理的必备手段。

2．缺点 胎儿睡眠周期的干扰，孕妇使用药物的影响，检查时孕妇的体位等，都对结果的判断出现误差。而且这些误差对胎儿窘迫的过度诊断最为常见。

（四）脐带血S／D异常

1．优点 能评价胎儿血流动力学（血流速度和血流量）的变化。

2．缺点 准确性的干扰因素多（包括：取样的部位、声速和血流方向的夹角、角度的校正，胎心率的快慢），而且重复性差。

（五）B超生物物理低评分

1．优点 了解胎儿宫内正常的生理活动。

2．缺点 检查时间内不可能很容易地对胎儿某一观察指标进行准确的计时，重复性差。

（六）B超观察到羊水中的漂浮物

漂浮物代表羊水中有胎脂、脱落上皮、毛发、胎粪等物质的存在，出现时表明胎儿成熟，不应为胎儿窘迫的诊断指标。羊水中不同的物质其回声并不相同。

1．胎脂、脱落上皮、毛发的声像不均匀。

2．胎粪的声像均匀。

（七）羊水过少

羊水过少表示胎盘功能低下、胎儿心功能不全、胎儿宫内缺氧引起的肾血流量减少。晚期妊娠出现时必须警惕，是一危险的信号。

导致羊水过少的其他影响因素：母亲循环血量不足，可出现羊水少，而非胎儿胎盘因素，经过静脉补充液体或饮水治疗后可改善；超声检查者的技术水平，有可能导致诊断误差；胎儿畸形，特别是泌尿系统的发育异常等。

（八）血清或尿生化指标的改变

1．检查项目 血清的胎盘催乳素（hPL）、妊娠特异性β1蛋白、胎盘酶、尿的雌三醇／24h和随意尿E／C。

2．缺点 取样和检验的误差使诊断的准确性不高。

（九）异常胎儿心电图

1．优点 反映胎心瞬间微细变化，及早诊断胎儿宫内缺氧。

2．缺点 仅表明胎儿心肌生物电变化，伪差常见（由于与母亲心电图的重叠、干扰因素多），使检出成功率和准确性不高。

（十）羊水胎粪污染

胎儿在宫内排胎粪是为胎儿缺氧时“潜水反应”的结果。

缺点：胎儿发育异常引起胎儿宫内漏出胎粪，而非缺氧排出胎粪的表现；成熟儿也可有宫内排胎粪的现象，导致诊断误差。

（十一）宫缩应激试验（CST）阳性

1．优点 能很好地评价分娩期的胎盘功能和胎儿状况及宫缩。

2．缺点 产妇疲劳、缺水、酸中毒、产妇体位（仰卧位低血压）等都可影响结果的分析和判断。

（十二）异常的胎心宫缩图（各种异常减速）

1．晚期减速 表明胎儿慢性缺氧。

2．重度变异减速 表明胎儿急性缺氧。

3．重度胎儿心动过缓 表明胎儿濒死。

这些减速注意与母亲平卧体位出现仰卧位综合征时的胎心改变相鉴别。

三、诊断胎儿窘迫新指标

（一）妊娠期

1．羊水电解质浓度，胎儿窘迫时羊水钠、镁离子可下降和钾、钙离子可升高。

2．胎儿窘迫时孕妇血清激活素A（多功能细胞因子）和β-HCG升高；孕妇外周血中胎儿有核红细胞数量增加时可能为慢性胎儿窘迫。

3．胎儿静脉导管血流如出现断流或反流对诊断胎儿窘迫较为肯定，甚至提示胎儿濒死。

以上1、2对诊断胎儿窘迫不确切，而3是目前诊断胎儿窘迫较为准确的指标。

（二）分娩期

1．羊水乳酸水平升高。

2．胎儿心电图ST段的计算机分析。

3．脐血内源性阿片肽水平升高、神经肽Y水平升高、降钙素基因相关肽水平升高。

以上3项指标作为诊断胎儿窘迫的手段仍不确定，而且有的诊断方法耗时较长，不能及时作出诊断。

4．胎儿血氧饱和度，利用特殊的电极置于胎儿的面峡部，直接获取胎儿血氧饱和度的信息对诊断胎儿窘迫较为确切，由于电极价格较高，而且需要专用的监护平台才能获得，所以是一难以获取的指标。

5．胎儿头皮血血气分析，是一需要特殊电极和专用平台才能获取标本的有创检查，准确性高，但难以获取。

四、急性胎儿窘迫与慢性胎儿窘迫的诊断指标

（一）急性胎儿窘迫的诊断指标

1．胎心率异常。

2．羊水胎粪污染。

3．胎动异常。

4．胎儿酸中毒。

（二）慢性胎儿窘迫的诊断

1．胎动减少或消失。

2．胎儿电子监护异常。

3．胎儿生物物理评分低。

4．胎盘功能低下。

5．羊水胎粪污染。

五、诊断方法

胎儿窘迫是一综合征，需要利用综合的方法进行诊断。

1．胎儿缺氧早期表现 胎心率加快，但胎儿血pH、PaO2、PaCO2无改变。

2．胎儿缺氧进一步发展的表现 胎心监护出现散发性的晚期减速，胎儿血pH、PaCO2不变、只有PaO2降低。

3．胎儿缺氧发展到酸中毒的表现 胎心监护出现频发晚期减速、加速和变异消失，胎儿pH值已降低、血红蛋白结合能力下降。

分娩期利于观察电子胎心监护的变化，可以判断胎儿宫内缺氧的程度。从胎儿缺氧的进程来看，先有胎心快，而后出现散发性的晚期减速，最后的表现为频发晚期减速、加速和变异消失。

六、胎儿缺氧和酸中毒的指标

1．重复出现的晚期减速。

2．重度变异减速。

3．重度胎心过缓。

4．重度胎心过快。

另外证实胎儿缺氧和酸中毒其他较好的指标有：①胎儿静脉导管血流；②胎儿头皮血血气分析；③胎儿血氧饱和度。

（广州医学院第一临床学院妇产科 胡淑君）