胎儿窘迫（fetal distress）是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态及综合症状，常常危及胎儿的健康和生命。胎儿窘迫是围生儿死亡的主要原因，1992年我国17个城市调查围生儿死亡原因的排位中胎儿窘迫居首位。同时胎儿窘迫是引起智力低下的主要原因。1990年全国胎儿窘迫专题研讨会报道胎儿窘迫的发病率为2．7%～35．8%。临床上可分为急性和慢性胎儿窘迫。
一、急性胎儿窘迫
急性胎儿窘迫，多发生在产程中，主要因胎盘、脐带病理或母体失血过多造成的胎儿急性缺氧。
（一）脐带因素
在急性胎儿缺氧的发生原因中占有十分重要的地位。若脐静脉受压，胎儿的静脉回心血量减少，从而心排血量和脐血流减少；若脐动脉受压，胎儿主动脉压力增高，引起胎儿压力发射性心动过缓，脐血流降低。
1．脐带长度异常 正常脐带的长度为30～70cm，当脐带过短时，因胎动或胎头下降导致脐带牵拉，血管因过度伸直而狭窄，影响脐带血流，导致胎儿窘迫。脐带过长除可能发生脐带绕颈或绕身外，过长的脐带本身可增加胎儿心脏负担。
2．脐带缠绕 以绕颈最常见，脐带绕颈的发病率约达20%，大部分不影响胎儿的血供，只有当缠绕的圈数多（2圈以上），绕颈合并有其他部位的缠绕时，临产以后随胎头下降脐血管受压逐渐加重导致血液循环受阻，或因脐带绕颈使胎儿颈静脉受压，胎儿脑细胞缺血缺氧。
3．脐带真结 发生率为0．4%～1．1%，真结未拉紧时不影响胎儿血循环，可无症状，但在分娩过程中一旦拉紧使脐血管血流阻塞致胎儿窘迫甚至死亡。
4．脐带扭转 少于10周为生理范畴，若过多扭转多在胎儿脐轮部变细坏死，可致胎儿血运缓慢甚至中断。
5．脐带血肿 因脐静脉破裂使血液渗出进入华通胶内，形成血肿或血栓压迫脐血管，影响血流，导致胎儿窘迫。
6．脐带附着异常 脐带在胎盘端的附着部位不同主要有帆状胎盘和球拍状胎盘两种，均影响脐带的血供。特别是帆状胎盘，脐带附着于胎盘外，有一段脐带附着于脐带附着处的胎盘之间，若这段血管靠近宫颈内口，形成血管前置，无论胎膜自然破裂或人工破裂均可使脐血管破裂，致使胎儿失血。也可能因胎儿下降压迫前置的血管，引起急性胎儿窘迫。帆状血管，前置血管发病率分别为0．24%～1．8%，0．02%，此类脐血管容易发生破裂，围生儿病死率极高，达43．5%～66．6%，居首位。
（二）子宫胎盘血运受阻
1．子宫过度膨胀 肌张力过度紧张，增加子宫肌壁间血管的外阻力，减少胎盘血液灌注，如多胎妊娠，羊水过多等。
2．产力异常 尤其是不协调的宫缩，高张性子宫收缩。正常宫缩时，宫腔内压＞3．3～4．7kPa（25～35mmHg）已超过了母体血流进入绒毛间隙的平均压，因此有暂时性胎盘血流停止。宫缩间歇时，子宫肌肉放松内压下降至0．5～1．3kPa（4～10mmHg）放松时间1．5～2min已足够使胎儿血氧含量恢复正常。若痉挛性宫缩或宫缩间歇时仍有持续宫内高压，影响胎盘氧的交换。在观察第二产程中，胎儿发生缺氧的情况时，应用宫腔内压测定子宫收缩时宫腔内压超过13．3kPa（100mmHg），若子宫收缩时间＞38s时，胎心率出现缺氧性改变。宫缩间歇时间＜70s时同样有胎儿缺氧，两者同时存在，胎儿缺氧更严重。
3．产程延长时 主要胎盘血流受宫缩干扰和脐带受压机会增加，另外产妇过度紧张，过度换气，二氧化碳丢失过多，肺换气交换量下降导致呼吸性碱中毒，使血红蛋白释氧量减少，胎儿缺氧。
4．宫腔容积过小 如胎膜早破，羊水过少，子宫壁紧裹胎体，宫缩时影响胎儿血运。研究表明羊水过少与胎盘功能低下呈一致性，羊水量越少胎儿窘迫发病率越高。
5．妊娠肝内胆汁淤积症（ICP） 高浓度的胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加；在胎盘绒毛膜板的水平上，氧合血流量骤然减少，导致胎儿血液灌注急剧下降，胎儿急性缺氧；羊水粪染时，羊水中胆汁酸水平明显升高，胎盘绒毛板静脉腔内（胎内循环）外（羊水）均暴露于高浓度胆汁酸中，导致血管收缩，脐血流急剧减少，胎儿急性缺氧。
6．其他 急性失血。
（三）胎盘因素
胎盘是母儿之间气体和能量交换的重要器官，胎盘交换能力降低导致母胎之间气体交换不充分，而胎儿窘迫，包括有。
1．胎盘种植异常 前置胎盘是胎盘种植位置异常，主要因子宫下段血供相对较差，易缺氧；前置的胎盘剥离面积一旦增加，出血量增加，一方面影响胎盘的交换功能，另一方面孕妇的贫血亦使胎盘的供氧能力降低。胎盘粘连或植入是由于胎盘附着部位子宫内膜功能不良，胎盘过度浸润子宫壁，影响胎盘功能。胎盘早期剥离的面积大到一定程度，影响母胎交换功能，常常导致胎儿窘迫，甚至死胎。
2．胎盘形态异常 在胎盘发育过程中，各种因素导致胎盘形态异常。形态异常的胎盘对胎盘功能有不同程度的影响。如膜状胎盘，轮状胎盘，帆状胎盘，球拍状胎盘，小胎盘等。
3．胎盘病理改变 如绒毛膜炎或羊膜绒毛炎，各种病原体上行性感染使绒毛水肿、发热引起耗氧量增加以及细菌及毒素对胎儿的毒性作用。胎盘内纤维蛋白样物质的存积，形成广泛梗死区，病变超过胎盘的10%可引起胎儿的死亡。至于胎盘血管瘤，若其直径较大，占据了胎盘大部分面积，明显影响胎盘的交换功能，导致胎儿窘迫。
（四）胎儿心功能障碍
胎儿心功能健全是保证胎儿血液循环畅通和避免缺氧的关键之一。当胎儿有严重的先天性心血管疾病，药物和出血引起的胎儿低血压和心力衰竭使胎儿心脏向绒毛内毛细血管搏出量减少，血流速降低。胎儿颅骨受压过久而并发颅内出血时，可影响心血管中枢功能，此时均有胎儿窘迫发生。
二、慢性胎儿窘迫
慢性胎儿窘迫，是在妊娠期由于母亲或胎儿的各种合并症及胎盘功能低下造成的胎儿宫内缺氧。
（一）胎盘功能不全
1．妊娠期高血压疾病 妊娠合并高血压时，血管病变，阻力增加继而引起母体有效血容量下降，子宫胎盘血流量减少；重度子痫患者胎盘床有动脉粥样硬化，胎盘绒毛广泛梗死或坏死影响胎儿对氧和营养物质的摄取。
2．过期妊娠 胎儿窘迫率在过期妊娠中是13．09%～40．46%，为足月妊娠的1．5～10倍，以高龄初产妇为最高，病理性过期妊娠中胎盘老化，绒毛血管减少，绒毛间质有大量纤维素沉着致胎盘物质交换和运输能力均下降。
（二）母体疾病
1．妊娠合并重度贫血等血容量减少时，出现广泛的血管收缩，子宫循环也参与此反应，使母血携氧能力下降，胎盘血流减少。
2．妊娠合并糖尿病时，重型者血管病变，胎盘功能不良，易发生宫内窘迫；同时合并糖尿病孕妇能量不足，宫缩不良，易发生产程延长。
3．妊娠合并严重的心、肺疾病，如青紫型心脏病，冠心病，哮喘等使母血携氧量明显下降，胎儿缺氧。
4．较容易忽视的是孕妇仰卧低位血压综合征和麻醉性低血压使母体血压与绒毛间隙的压力差减少，向绒毛间隙射血量减少，不能充分灌注；多数孕妇仰卧位时妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量降低，使心排血量降低、血压下降，子宫胎盘血流减少，而不伴有母体血压和心率的明显变化，但此时胎儿氧供可能大大降低。
（三）胎儿先天性疾病
包括胎儿心血管系统，血液系统先天性疾病和染色体异常。心血管疾病有二腔心，三腔心，心肌炎，心律失常等，影响胎儿血液循环功能，使组织氧供降低，导致胎儿窘迫；血液系统疾病包括先天性血友病，先天性血红蛋白病，母儿血型不合等，因为胎儿血红蛋白的质和量异常，降低胎儿血红蛋白的携氧能力，导致胎儿窘迫；染色体异常可致多器官、多系统的异常使围生儿病死率明显升高。
（四）药物因素
1．近年来研究表明，对分娩期母体输注大量葡萄糖，可使母体和胎儿血糖显著升高，当胎儿血糖＞8．25mmol／L时，血液pH值明显降低，乳酸显著增加，当血糖超过16．5mmol／L时会产生严重酸中毒。
2．吲哚美辛（消炎痛）用于保胎及治疗羊水过多，但同样可致胎儿动脉导管早闭使肺内血容量增加，肺血管阻力增大，右心负荷过重致右心衰竭，同时也可使右心血不能进入降主动脉，影响气体交换，致胎儿宫内缺氧。
3．硝苯地平（心痛定）用来治疗妊娠期高血压疾病或用来缓解子宫收缩，但它会使血压低于正常，使子宫胎盘血流量减少。
4．麻醉药尤其是腰麻或硬膜外麻醉可使孕妇血压下降而减少子宫胎盘血液灌注。宫颈旁阻滞麻醉可使胎儿迷走神经兴奋而致胎心明显减慢，母体也可出现心动过缓，低血压，进而影响子宫胎盘血流而致胎儿缺氧。
5．硫酸镁用于治疗妊娠期高血压疾病，但有效量与中毒量较接近，使用不当可使羊水镁浓度升高造成胎儿严重抑制，心率偏慢，胎心基线变异度减少或消失，肌张力低下，如不纠正可抑制呼吸。
6．缩宫素、前列腺素类等引产药可造成宫缩过强或不协调宫缩，使宫内压及绒毛间腔压力过高或不能得到周期性缓解，可致胎盘血流减少，胎儿缺氧。
（中山大学附属第二医院 张建平）
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