胎儿窘迫的诊断

一、疾病分类

国际疾病分类（ICD—10）将胎儿窘迫（fetal distress）列为068—产程和分娩并发胎儿应激［窘迫］（labour and delivery complicated by fetal stress［distress］）。它可表现为068．0胎心率异常包括心动过缓、心律失常和心动过速。068．1羊水伴有胎粪。068．2胎心率异常并有羊水伴胎粪。068．3生物化学证据的胎儿应激——有异常的胎儿酸血症或酸、碱平衡失调。068．8其他证据的胎儿应激——胎儿窘迫的心电图证据或超声证据。068．9未特指的胎儿应激。

在未进入产程而需对母体进行医疗的其他（胎儿异常和损害以外）已知或可疑的胎儿问题中与应激［窘迫］有关的则列入036．3胎儿缺氧体征（sings of fetal hypoxia）和036．5胎儿生长不良（poor fetel growth）之轻于孕龄（light-for-dates）；胎盘功能不全（placental insufficiency）和小于胎龄（small-for-dates）。由于胎盘输血综合征（placental transfusion syndromes）［含胎母间的；母胎间的和胎胎间的输血］引起的轻于胎龄或小于胎龄胎儿者诊断为043．0胎盘输血综合征。有胎盘功能障碍（placental dysfunction）和胎盘梗死（placental infarction）而无胎儿缺氧体征或生长不良者归类为043．8其他胎盘疾患。

二、诊断标准

（一）胎心率异常

1．心动过缓 用纵坐标1cm代表每分钟30次心搏，横坐标3cm／min的图纸记录的胎心宫缩图（CTG）其胎心率基线（任一个10min的窗口中至少持续2min）低于110／min达10min或更长时间。需排除药物和低温的原因后才能诊为胎儿应激。

2．心律失常 经胎儿心电检查证实有快速型心律失常（tachyarrhythmias）或缓慢型心律失常（bradyarrhythmias）。快速型心律失常若①QRS间期窄小者，据其心房（A）、心室（V）比率可分为：A类A∶V＜1∶1者为结合点异位性心动过速；B类A∶V恰好1∶1若VA间期（A）＜70者为房室结互换性心动过速；（B）＞70者为直立互换性（orthodromic reciprocating）心动过速；（C）＞＞70者为持续结合点互换性（permanent junctional reciprocating）心动过速，C类A∶V＞1∶1者如（A）心房率规则为心房复率性心动过速或心房扑动；（B）心房率不规则为异位房性心动过速；（C）心房率紊乱者为多灶性房性心动过速或心房纤颤。②QRS间期宽广者，A类A∶V＜1∶1为室性心动过速；B类A∶V相当于1∶1也为室性心动过速或可考虑为（A）室上性心动过速［W／束支传导阻滞］；（B）室上性心动过速（abberation）；（C）逆向互换性心动过速（antidromic reciprocating tachycardia，ART）（WPW，wolff-Parhinson-White）；和（D）ART（Mahaim）。换言之即窦性心动过速；心房扑动或纤颤；室上性心动过速和室性心动过速（图4-1）。

图4-1　快速性心律失常分类

缓慢型心律失常则包括窦性心动过缓；二度房室阻滞；和完全心脏阻滞。

3．心动过速 胎儿率基线＞160／min最少持续10min。需排除母、胎感染（尤其是羊膜绒毛炎）和药物原因。

4．羊水伴有胎粪 头先露胎儿的羊水呈绿豆汁（Pea-soup）样黏性不透明状者为浓粪染；呈透明黄绿色水样为淡粪染。目前资料支持的观点是需伴有其他参数异常的羊水粪染才表明有胎儿受累。部分人认为羊水浓粪染或临产前羊水清而以后才出现羊水粪染者对胎儿有不良影响。

5．酸血症 显著或病理的酸血症是指脐动脉血pH＜7．00（也有用pH＜7．20来界定）或头皮血pH＜7．20。也有人提出头皮血pH低于均值2个标准差来诊断，pH均值±标准差在第一产程早为7．33±0．03；第一产程晚为7．32±0．02；第二产程为7．29±0．04。传统的行规认为，头皮pH＞7．25才是正常，可继续分娩；如pH值在7．20与7．25之间则为临界值，应在30min内再取样检测；如pH＜7．20建议设法娩出。现代证据（2 738例足月婴）表明：脐动脉pH＜7．00和Apgar评分≤3者与张力减退（低血压）、抽搐和需气管插管有显著的相关，即为病理性酸血症。鉴于脐动脉血取样20s后pH和PCO2就有显著的改变，有人提出脐静脉血与动脉血的上述两值密切相关，其血样采出后30min，pH和PCO2仍稳定。据1993年Riley和Johnson测定3 520例的结果，脐静脉pH值减去0．07即为脐动脉的pH；脐静脉的PCO2（mmHg）加上9．30等于脐动脉的PCO2，见表4-1。

酸血症pH，PCO2，HCO-3（mmol／L）和Base excess（mmol／L）值，足月儿和早产儿基本相同。

酸血症脐动脉pH＜2．0可分为三类。

（1）代谢性——PCO2正常及HCO-3减少。

（2）呼吸性——PCO2增加，HCO-3经PCO2更正后正常。

（3）混合性——PCO2增加，HCO-3减少。

表4-1　产程中胎儿头皮血气值（均值±标准差）

6．酸—碱平衡异常 胎儿头皮血血气分析值超出相应产程的均值的2个标准差为异常。即第一产程是pH＜7．27／＞7．39；PCO2（mmHg）＜39．9／＞52．1；PO2（mmHg）＜16．6／＞27；碳酸氢盐（mmol／L）＜17．7／＞22．5；碱剩（mmol／L）＜0．1／＞7．7。第一产程晚pH＜7．28／＞7．36；PCO2＜31．8／＞52．2；PO2＜17．1／＞25．5；碳酸氢盐＜14．9／＞23．3；碱剩＜-0．9／＞9．1。第二产程pH＜7．21／＞7．37；PCO2＜37．9／＞54．7；PO2＜13．7／＞19．3；碳酸氢盐＜13／＞21；碱剩＜28／＞10。

7．胎儿窘迫的心电图证据 胎儿ECG中QRS时限延长≥0．02～0．05s从正常的0．11s增加至0．14s是发生在胎心率减慢前的应激最早的唯一表现；ST段上移或下移＞5μV是胎儿心肌损害及供氧血不足的证据。

CTG图形与正常胎心率（FHR）曲线（基线110～160／min，基线变异6～25／ min，有加速无减速）不一致者为临界胎儿窘迫；基线变异为零而伴有①反复的晚期减速（LD）或变异减速（VD）；②显著的心动过缓（＜80／min持续达到3min）则为严重的胎儿窘迫。

8．胎儿窘迫的超声学证据

（1）生物物理评分（BPS）：按2和0两项评分法评定，得0分者100%有产时应激，其中80%Apgar分＜7；得2分者75%产时应激，其中50%Apgar分＜7。BPS评分与围生儿病死率的关系是，8～10分，NST有反应及CST阴性者＜1‰；6分而AFV正常者不排除胎儿窒息，平均死亡61‰；评4分者病死率91‰；评2分者为125‰；NST无反应伴CST阳性者为211‰；评分0者死亡率达600‰。

（2）羊水指数（AFI）：1999年Chauhan等综述42篇报道的结论是，AFI≤5．0cm者因胎儿窘迫而剖宫产或出生后1min的Apgar评分低的婴儿显著增加。

（3）脐动脉Doppler血流图：舒张期末血流缺如或倒返者88%有低氧症和酸血症。如有IUGR者围生期患病率，病死率显著增加，远期神经系统预后差。

9．未特指的胎儿应激 近代认为有胎儿应激的未特指的诊断标准如下

（1）胎儿-胎盘功能低下：血雌三醇（E3）和人胎盘生乳素（hPL）值低于相应孕龄的最低值。血E3最低值（ng／ml）在18～33孕周为2．5±0．3；34～41孕周为7± 1．3。血hPL最低值（μg／ml）在≤29孕周1．5；30孕周以后为2．8±0．2。

（2）正弦型胎心率（sinusoidal heart rates）：FHR曲线符合下列6项标准者：BFHR（基线胎心率）在120～160／min之间；振幅为5～15／min；长期变异频率为2～5周／min；有固定的或扁平的短期变异；呈正弦状波在基线的上下摆动；无加速。需排除哌替啶、吗啡、阿法罗定（安侬痛，alphaprodine）和布托啡诺（丁啡喃，butorphanol）等药物的使用和羊膜炎。可出现于严重贫血，胎儿窘迫和脐带闭塞。产时才出现者一般不伴胎儿受累。有胎心周期加速的正弦状胎心率称“假正弦类”胎心率。振幅为5～15／min者为轻度，振幅为16～24／min者为中度；振幅为≥25／min者为重度。中度假正弦类心率与胎儿吸吮或脐带受压暂时低氧有关。重度假正弦类心率对胎儿的危害程度大。

（3）延长减速（prolonged deceleration，PD）：单个减速持续≥2min，但能在＜10min内恢复至基线水平者。常见的原因有宫颈检查；子宫收缩过度；脐带缠绕；仰卧位低血压和任何原因的母体低氧、低血灌流及母体关闭声门用力呼气增力肺内压（valsalva手法）。

（4）头皮刺激反应异常：用ALLis钳钳夹胎儿头皮后胎儿心率加速未达10／min或未持续达15s者30%血pH＜7．20。

（5）胎儿脉氧测定：用美国FDA医学设备顾问委员会妇产科组推荐的Nellcor N-400胎儿氧监护系统测定，产程中胎儿氧饱和度（FOS）＜30%持续≥2min者说明胎儿受累。

（6）声振器刺激（vibroacoustic stimulation，VAS）反应异常用500～3 000Hz频率及70～130dB声压水平（SPL）人工喉置于母体腹壁上刺激时，有胎心加速者为阴性，假阴性率为60%。VAS阴性者有胎儿酸血症的可能是2．41%，产时VAS阳性者胎儿酸血症的可能是38．5%。

（7）其他：有人用测脐动脉血的乳酸值来评估胎儿缺氧。

三、胎心率图形与脑损害的关系

目前尚无公认的胎儿脑损害的特定胎心率图形，但有资料表明，与脑损害有关联的胎心率图形有下列特征：

1．BFHR正常而持续无BFHR变异，或有轻微BFHR变异而有“超限度”的变异减速者。这种胎心率图常见于与有反应的NST很接近的情况；也可见于过期妊娠；有羊水粪染的IUGR；羊水量减少者（Shieled和Schifrin，1988；和Schifrin及其同事，1994）。

2．有脑损害的胎儿有50%（209例回顾分析）到70%（48例回顾分析）在入院前已出现无反应的胎心率图形。

3．由胎儿酸血症引起的脑病足月婴儿，有一半以上伴有超越产科医生控制能力的事件。

（中山大学附属第一医院 李国樑）