产前胎儿监护

1．目的 了解胎儿宫内状况，预防胎儿的死亡。

2．背景

（1）胎儿心脏的生理反应与胎儿行为状态的改变：在人类和动物，胎心率、胎儿的反应水平和肌张力对低氧血症和酸中毒都是敏感的。在低氧血症的时候，胎儿血流重新分布导致肾血流量的减少和羊水过少。

（2）监护的手段：胎儿电子监护、真时超声检查、母亲的胎动计数、生物物理评分、OCT（CST）、脐动脉血流的多普勒监测等。

（3）监护目的：上述的监护可以鉴别胎儿是否处于缺氧和酸中毒的早期，或处于可疑的胎儿窘迫的状态，为临床处理提供参考，但是对有些紧急情况如脐带脱垂、胎盘早剥等是不能起到预测作用的。

（4）影响因素：监护异常并非一定是胎儿有低氧血症或酸中毒，在以下情形时也可能出现监护异常，早产、胎儿睡眠周期、母亲用药、胎儿中枢神经系统发育异常等。

3．胎动计数 为什么利用胎动计数来作为监测手段。因为在胎儿宫内死亡前，母亲往往会感觉到胎动的减少，尽管不全是如此，但一般来说，孕妇常常在胎儿死亡前几日发现胎动的减少，这也就意味着可以通过胎动计数来监测胎儿的安危。如何准确进行胎动的计数，现在有许多的胎动计数方案，目前没有很好的标准去评估哪个方案最好，可以接受较实际的方案有以下2个：

（1）产妇取侧卧位，在2h的时间内感觉到有不连续的胎动10次，可以此判断胎儿宫内状态良好，一旦出现10次以上的胎动，即使不到2h，也不需要再继续数胎动。

（2）每周数3次，每次1h，若胎动次数等于或超过以前的基数，则认为胎儿宫内状态良好。

4．CST或OCT

（1）CST或OCT是测试胎心率对宫缩的反应：其前提是基于子宫收缩时胎儿的氧供短暂缺乏。胎儿在缺氧状态下，子宫的收缩使胎儿的氧供进一步恶化，胎心率出现晚期减速。在子宫收缩时出现的变异减速往往是由于脐带受压所致，如可能合并有羊水过少。

（2）体位：常采用侧卧位30°。

（3）监护：有外监护和内监护两种，以外监护在临床上的应用最广泛。

（4）CST时宫缩的标准：在10min的间歇内，至少有3次以上的宫缩，每次持续40s或以上，若宫缩达不到上述标准，可通过乳头刺激或静脉给缩宫素加强宫缩。

（5）乳头刺激：通常有效，而且时间仅是缩宫素引导所需时间的一半。乳头刺激的要求是隔着衣服摩擦一侧乳头2min或直到宫缩出现；若按照上述方法不能取得有效的宫缩，应停止刺激，5min后再重新开始。如果仍不成功，则改用缩宫素静脉点滴。

（6）缩宫素静脉给药的方法：0．5mU／min，每20min加1倍剂量，直到所需的宫缩出现。

（7）CST结果的判断。①阴性：无晚期或显著的变异减速。②阳性：50%以上的宫缩伴有晚期减速（即使宫缩达不到10min3次）。③可疑：间断性的晚期减速或明显的变异减速。④可疑-过度刺激：胎心率减速出现在宫缩时，子宫收缩的频率超过每2min 1次或持续时间超过90s。⑤不满意：宫缩10min内达不到3次或不能解释的胎心率图形。

（8）CST的禁忌证：早产或有早产高危因素的孕妇；胎膜早破；古典式剖宫产史或曾有子宫大切口手术史；已知的前置胎盘。

5．NST

（1）NST：是基于在无酸中毒或神经系统抑制状态下，胎心率在胎动时出现加速，是胎儿正常的表现。若胎动时无胎心率加速，可能发生下列情况：胎儿酸中毒、胎儿睡眠周期、中枢神经系统受抑制。

（2）体位：侧卧位30°。

（3）监护：外监护，最好最近无吸烟史。

（4）NST的标准：加速胎心率上升的峰值至少15／min，持续至少15s；若遇到胎儿睡眠周期，监护可能持续40min以上；若胎儿处于睡眠周期，可给予声震刺激，可以减少监护的时间，每次刺激1～2s，可以重复3次以上。

（5）结果判断：有反应，在20min的监护内有2次或2次以上的加速，可伴或不伴胎动；无反应：监护40min以上无明显的胎动加速对NST结果判断的影响因素中，早产是主要因素，24～28周，50%以上的监护是无反应，28～32周，15%的监护是无反应的。

（6）关于变异减速：50%的胎儿监护可出现变异减速，非重复性和短暂的变异减速不是胎儿缺氧，不需任何产科干预。重复出现的变异减速（20min内至少3次），可能会增加剖宫产的可能，若减速时间超过1min或更长时间，将会明显增加胎儿的危险。

6．生物物理评分

（1）评价指标：NST、胎儿呼吸运动（30min内出现节律性的持续30s或以上的呼吸运动）、胎动（30min内不连续的3次或以上胎儿躯体或肢体的运动）、胎儿肌张力（手打开或合陇、1次以上的胎儿伸展到附屈）、羊水（DVP＞2cm）。

（2）评分标准：上述每项指标满分2分，当上述指标异常、消失或不满意时为0分。8～10分为正常，6分为临界，4分或4分以下为异常。

（3）当DVP＜2cm时，不论评分多少，均需做进一步的处理。

（4）改良的生物物理评分：在妊娠中、晚期，羊水主要来自胎儿的尿液，当胎盘功能不全时，胎儿肾的灌注量减少，会出现羊水过少的现象。因此可通过羊水量的测定来判断胎盘的功能。改良的BPP是结合NST和AFI来判断胎儿的情况。AFI＞5cm被视为正常。若AFI＞5cm而NST为有反应型，视为BPP正常；若AFI＜5cm或NST为无反应型，则视为BPP异常。

7．脐动脉多普勒血流测定

（1）正常生长的胎儿脐动脉多普勒血流的特点是高舒张期的血流，而IUGR的胎儿脐动脉多普勒血流则为舒张期血流的减少、消失或出现反向血流。当后者出现的时候，围生儿的病死率相当高。病理检查发现胎盘中四级绒毛的小动脉消失。

（2）常用的监测指标：S／D；RI（S-D／S）；PI（S-D／A）（A：cardiac cycle）。

8．临床的考虑与建议

（1）有哪种胎儿监护的方法可明确胎儿是处于危险状态或可以改善围生儿的结局：产前监护可否降低胎儿的病死率，目前来讲还缺乏来自随机对照研究的证据，更为人注意的是有一研究认为产前监护是无效或有害的。但尽管如此，上述的胎儿监护手段还是在临床广泛使用。不管采用哪种监护方法，均希望取得更好的结果，减少不良影响的发生。

（2）产前胎儿监护的指征：产前胎儿监护的指征是相对的，目前认为对以下高危的患者进行监护是合适的。

①母体因素：抗磷脂综合征；药物控制不理想的甲状腺功能亢进；血红蛋白疾病；SLE；慢性肾病；胰岛素依赖型糖尿病；高血压病；心脏病。

②与妊娠相关的指征：妊娠高血压；胎动减少；羊水过少；羊水过多；IUGR；过期妊娠；自身免疫；以往有胎死宫内的病史；多胎妊娠（特别是生长不协调的双胎）。

（3）妊娠期间开始产前监护时机：对于大多数的高危患者，一般认为妊娠32周是开始监护的合适时机。但是对于某些特殊的情况如双胎或高血压合并IUGR等，应从26～28周开始监护。

（4）监护的频率：监护的频率依赖以下几个因素，监护的指征是否持续存在；母体的病理情况是否稳定，CST阴性者，一般1周1次；过期妊娠、胰岛素依赖型糖尿病、IUGR、妊娠高血压常常需1周2次。

（5）怎样判断监护结果是否正常：在NST监护正常的孕妇中，1周内胎儿死亡的发生率为1．9‰（5 861例研究），阴性预测值为99．8%；在CST监护正常的孕妇中，1周内胎儿死亡的发生率为0．3‰（12 565例研究）；在BBP监护正常的孕妇中，1周内胎儿死亡的发生率为0．8‰（44 828例研究）；在多普勒超声监测中，阴性预测值为100%（214例IUGR的研究）。

（6）产前监护出现异常处理：当出现胎儿监护异常时，首先要考虑是否为假阳性，如果母亲处于危急状态（如糖尿病酮症酸中毒、肺炎合并低氧血症），应首先纠正母体的情况，再重新对胎儿进行评估。在母体情况稳定时，当某一项监护出现异常，应尽量利用其他的监护手段。

（7）羊水过少什么时候分娩合适：羊水过少的诊断依赖B超，DVP＜2cm，AFI＜5cm。

①终止妊娠的时机取决于以下几个因素：妊娠周数、母体情况、胎儿情况、AFI、有无PPROM／PROM。

②过期妊娠：羊水过少是终止妊娠的指征，因常伴有羊水胎粪污染和增加剖宫产的可能。

③足月妊娠：羊水过少也是终止妊娠的指征，但处理必须个体化。

④未足月妊娠：羊水过少可以行期待疗法，监测羊水的变化和胎儿生长的情况。

9．多普勒血流监测的作用 目前多普勒血流监测主要是IUGR监护的重要手段，还没有发现在其他产科方面应用的益处。但脐动脉血流与胎儿大脑中动脉血流的S／D以及舒张期血流的消失是预测胎儿宫内状况的重要指标。

10．是否每个孕妇每天必须数胎动 胎动计数能否减少胎死宫内目前还不清楚。

美国妇产科医师协会（ACOG）的建议

B级建议：①有胎死宫内危险的孕妇必须给予产前胎儿监护（NST、CST、BPP等）；②一般32～34周开始监护，特别高危的情况下可从26～28周开始监护；③监护的间期可根据临床表现而定，直至分娩；④出现异常的NST或BPP，通常需要进一步做CST，再结合孕周、有无羊水过少和母亲的情况作出决定；⑤羊水过少的定义：DVP＜2cm，AFI＜5cm；⑥在没有禁忌证的情况下，出现异常的监护结果，应在严密监护下引产，一旦引产过程中出现异常，则可采用剖宫产终止妊娠；⑦多普勒血流监测仅在胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的监护中有益处；⑧大脑中动脉的多普勒血流监测可考虑作为产前胎儿监护的指标之一。

（中山大学附属第一医院 王子莲）