新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是围生儿窒息的常见并发症，严重者可导致死亡或影响终身生活质量。近20年来一直是围生医学工作者研究的热点。诊断标准各国有异，国内学者亦存在分歧。全国新生儿学组在听取各种不同意见后，结合国情，再次修订了HIE的诊断依据和临床分度方案［中华儿科杂志，2005，41（8）：584］。
修订后的“标准”较前标准（1996．杭州）严谨、规范，增加了脐动脉血气pH指标，生后持续低Apgar评分也有所改变（5min评分由≤6分改为≤5分）。临床分度的依据也作了部分修改，对重度HIE的诊断要求比较严格；对各项辅助检查的适宜时间，相应表现和临床意义都陈述较为清楚。“标准”对今后HIE的临床诊断具有现实的指导意义。但是该“标准”应用范围只适用于足月新生儿HIE，而且是发生于宫内或分娩过程中严重窒息缺氧所致的病例。然而宫内窘迫，产时窒息的因素甚多，一般先缺氧后缺血，亦有失血引起窒息缺氧的病例，生后窒息复苏的水平对HIE的发生发展起着不可忽视的作用，况且有10%左右的病例发生于生后。总而言之，临床问题是千变万化的，在临床实践中如何应用“标准”，超出应用范围的病例如何诊断等都是值得探索的问题。
1．严重的急性缺氧缺血或缺血缺氧是发生HIE基本原因 持续的时间与复苏技术的高低与HIE的发生和程度密切相关。“标准”确诊所需4条标准第1、2条是涉及到缺氧病史的，第①条实际上起提示作用，说明宫内或分娩过程中可能存在较严重的缺氧。存在导致宫内窘迫的异常产科因素（高危因素），提示发生宫内窘迫或者窒息的概率高。同时出现了严重胎儿宫内窘迫（胎心＜100／min，持续5min以上）表明胎儿存在较重缺氧，但胎心低到何种程度，持续多少时间才产生不可逆性脑损害，还值得探索。事实上不少严重宫内窘迫，经正确处理后出生时无窒息或处于原发性呼吸暂停阶段，经初步复苏即建立正常呼吸，心率与肤色正常，亦无HIE临床表现。至于亦有相当一部分病例无宫内窘迫，出生时呈重度窒息表现，且得不到有效的复苏，发生了HIE。第②条以Apgar评分和（或）脐带pH值做依据。低Apgar评分（1min 3分、5min≤5分），和（或）脐带动脉血pH≤7．00反映了宫内、产时缺氧缺血程度较重的感官评估印象与实验室评价结果。也就是说具有HIE发病基础，但不一定发生HIE。必须具备缺氧缺血造成神经系统损害的临床表现如意识障碍、肌张力改变、原始反射异常，甚至惊厥、脑干症状（瞳孔改变、呼吸节律异常等）。还要除外其他原因（感染、先天性疾病等）所致的脑损伤才能确诊。临床诊断目的是为治疗提供依据，HIE强调早期治疗，那么HIE的早期诊断显得十分重要，在短时间内（6h内）具备以上③条标准者在临床上甚少，绝大多数只能作拟诊病例。“标准”在临床中如何应用，诊断与治疗的关系等都值得去探索。
2．缺氧缺血（HI）程度的判断 急性主要发生于分娩前后，很大程度取决于宫内严重缺氧持续的时间与复苏水平。目前过于强调宫内和分娩过程中的HI，也就是宫内严重窘迫、脐动脉的pH，1min低Apgar评分（≤3分）。甚至羊水Ⅲ度污染亦作为依据之一。实际临床中，从娩出那一刻开始进行正确有较复苏，及时纠正缺氧，发生HIE的可能性小，即使发生也比较轻；相反，出生时尽管部分病例HI不十分严重，因缺乏熟练的复苏技术甚至采用不当的复苏手段。HI不但不纠正，而是继续加重（Apgar倒评分），结果诱发了HIE。羊水Ⅲ度污染娩出时有活力（呼吸、心率、肌张力正常），连正压通气都不需要，不可能发生HIE；无活力（无呼吸、心率＜100／min，肌张力低），经清理气道，正压通气后5min建立正常呼吸的，HIE发生概率也较低。经复苏5min以上呼吸仍处抑制状态，心率与肤色不改善则多发生HIE。所以对Apgar评分强调5min低评分（国外≤3，国内≤5）。目前国外及现修订“标准”的pH值均以脐动脉为标准，这仅反映了宫内，分娩过程中的缺氧代谢性酸中毒情况，如果生后继续缺氧，代谢性酸中毒仍存在甚至加重，从临床角度来说，更有说服力。而且低pH持续时间愈长则意义越大。因此，窒息复苏后的血气同样具有诊断价值。特别对未做脐动脉血气分析的病例来说，生后血气对缺氧程度的评估、对HIE程度的判断和预后都有较大的诊断价值。对分娩过程中出现的失血所致的缺氧，由于时间短，脐动脉血pH下降可能达不到7．00，但这些病例生后失血性休克时有发生。如不及时纠正休克，缺血缺氧亦可以诱发HIE。对于生后严重呼吸暂停、各种休克导致的脑损伤虽只占10%左右，作为围生医学工作者也不能忽视。总之，对于围生儿各个阶段，较长时间的严重HI，尽管有个体的差异，但都应提高警惕，在临床中动态监护，善于发现组织器官尤其是神经系统受损的表现，即积极寻找HI导致脑损伤的依据。
3．急性HI对神经系统都有影响 程度较轻或时间短则系暂短的功能性改变如轻微意识障碍和肌张力改变，但多在3～4h内消失。HI一旦造成了器质的损伤，导致一系列病理生理改变，在临床上会有各种各样的表现，神经症候群至少持续24h以上。意识改变以抑制为主，个别极度兴奋后转为抑制，肌张力的改变主要为屈肌群的降低，严重者出现伸展肌群张力的增高；惊厥多在6～24h发生，如6h内出现，止痉药难以控制或持续时间＞3d，提示脑损伤严重，常伴颅内压增高。凡出现中枢性呼吸衰竭需机械通气或瞳孔明显改变者都属重度HIE，多预后不良。哭声对临床诊断HIE亦有较大的价值，哭声不连续或仅为单声且调高者多存在脑损伤，对于强刺激不能诱发哭声示病情严重。
4．辅助检查的诊断价值 作为早期诊断，脑电图尤其是振幅整合脑电图有较大的参考价值，第1天甚至6h内都有异常，虽无特异性，结合病史与临床表现，有助诊断。B超与CT在早期检查，常受脑发育不成熟，含液量高的影响，胎龄愈小，受影响就愈大，凡无明确严重缺氧证据或神经系统受损临床表现的，即使呈现HIE的影像学改变的，也不要轻易下HIE的诊断，应考虑其他疾病。有的人认为可能宫内缺氧未被发现或宫内慢性缺氧，生后不表现神经症状，宫内慢性缺氧造成的脑损伤改变与急性缺氧诱发的脑损伤改变是有区别的，需有经验的医生鉴别。总之，不能单凭B超或CT的所谓客观描述而诊断HIE。只有在临床诊断（含拟诊）的基础上，以影像学来确定病变的类型、部位和程度，即使MRI的诊断价值也如此，只不过其敏感程度高而已。新生儿晚期辅助检查对预后评估有较大的价值，对中、重度HIE，2周时应复查脑电图，3～4周应做B超、CT或MRI的复查。
目前，对HIE的诊断标准，国际上仍有争议，国内也有不同的看法。总的趋势倾向于严谨，从科研与国际接轨而言，尽可能按欧美推荐的标准选择病例。从国内多数新生儿学者的意见，目前修订的“标准”基本适用。从临床治疗的角度而言，早期诊断，早期干预与改善预后密切相关。为了提高HIE者的生命质量，临床诊断中就不能死搬硬套“标准”。在缺氧缺血证据中，5min阿氏评分必须参考人为的因素，要了解窒息及复苏的全过程，评估复苏技术及效果。对脐动脉血气目前还未普遍开展的情况下，应于复苏后尽早做血气检查，经复苏建立正常呼吸后仍存在代谢性酸中毒也可作为参考依据之一。重点动态评估神经系统受损症候群是否存在，注意全面分析，综合评估。对那些复苏后12～24h内无意识障碍且能正常喂哺的新生儿不要轻易诊断HIE。凡24h后出现神经症候群的重点去寻找造成脑损伤的其他原因。对那些生后无复苏史而出现神经症状的，即使辅助检查呈现HIE改变，亦不应该诊断HIE，应考虑宫内感染、代谢性疾病或其他先天性疾病。
（广西妇幼保健院儿童医院 刘先知）
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