新生儿窒息现场复苏

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫、和智力障碍的主要原因之一。2005年全国妇幼卫生监测结果报告，新生儿病死率为19．0%，5岁以下儿童因出生窒息死亡的比例为20．5%，是第二位死因。

“新生儿窒息复苏项目”是指在分娩期间及新生儿出生后紧接着的几分钟内对新生儿复苏的指导，以确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。

我国于2003年建立了“新生儿窒息复苏培训项目”，采用由美国儿科学会和美国心脏协会编写的最新版《新生儿窒息复苏教材》。在全国各省市举办了各种类型的“新法复苏”培训班，对新法复苏的开展起了很大的作用。新生儿窒息复苏主要包括A（气道）B（呼吸）C（循环）D（药物）4个主要方面：①最初步骤，包括快速评估、初步复苏、通畅气道及评估；②人工呼吸，包括气囊-面罩或气管插管正压人工呼吸；③胸外按压；④给予药物或扩容、输液。

一、新生儿窒息复苏的主要内容

（一）复苏准备

每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，负责照料新生儿。复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。分娩前检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好，依次定点安置以便随时取用。

（二）复苏的步骤

复苏的基本程序是评价、决策和措施，不断正确评价呼吸、心率和肤色来决定下一步操作，此程序贯穿复苏的整个过程。

1．快速评估是旧法复苏所没有的 在新生儿出生后数秒内需进行快速评估，即：羊水清，有哭声或呼吸，肌张力好，肤色红润，是足月妊娠。如以上任何一项为“否”，则需进行以下初步复苏。

2．初步复苏5个基本步骤

（1）保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施。

（2）体位：置新生儿头于轻度仰伸位（鼻吸位）。

（3）吸引：在胎肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻腔清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。所以应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器的负压不超过100mmHg。

（4）擦干：快速擦干全身，因擦干本身是一种刺激，新法复苏将其调至吸引后。

（5）刺激。

3．气囊一面罩正压人工呼吸 当新生儿出现呼吸暂停或抽泣样呼吸；心率＜100／min；持续的中心性发绀；3者中任何一种情况时需进行气囊-面罩正压人工呼吸。频率为40～60／min。充分的正压通气可迅速改善呼吸暂停和心率。可由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价正压人工呼吸的效果。如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，以及是否有气道阻塞或气囊是否漏气。经30s充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100／min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100／min，须继续用气囊-面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率＜60／min，继续正压人工呼吸同时开始胸外按压。

4．胸外按压 当充分正压人工呼吸30s后心率＜60／min，在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。可采用拇指法或双指法在胸骨体下1／3处进行按压。按压深度约为前后胸直径的1／3，应达到产生可触及脉搏的效果。按压时间稍短于放松时间，放松时手指不应离开胸壁，胸外按压和正压人工呼吸需默契配合避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例为3∶1，即90／min按压和30／min呼吸，达到每分钟约120个动作。30s重新评估心率，如心率仍＜60／min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

5．气管插管 在初步复苏、气囊-面罩正压人工呼吸及胸外按压任何一步中都可能用到气管插管。气管插管的指征包括：①羊水胎粪污染新生儿受抑制，需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；③需要胸外按压时；④需要经气管注入药物时；⑤特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿需注入肺表面活性物质时。应根据不同体重选用气管导管型号和插入深度，新生儿体重1、2、3kg插入管径分别为2．5、3．0、3．5mm；插入深度（唇一端距离）分别为6、7、8cm。插管过深常误入右主气管，导致通气不对称而肤色不红。正确的深度是管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点，导管声带线平声带水平，X线下管端不超过第2胸椎，可于插管后在胸骨上切迹触摸到管端说明已达气管中点，位置正确。

（1）方法：插管者左手持带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜，将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前，小指靠在新生儿骸部提供稳定性，喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的示指向下稍用力压环状软骨而使声门完全显露，推荐插入有金属管芯的气管导管。采用金属管芯，可稳定斜面朝向，保持导管弧度和管端硬度，提高成功率。如插管后新生儿胸廓起伏对称；听诊双肺（尤其是腋下）呼吸音一致，且胃部无呼吸音；无胃部扩张；呼气时导管内有雾气；心率、肤色和新生儿反应好转。则可判断插管位置正确。

（2）胎粪吸引管的使用：用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出，可连同黏稠的胎粪一同拖出，而不是用气管内吸引管。必要时可重复插管再吸引。

6．药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。

（1）肾上腺素：心搏停止或在30s的充分通气和胸外按压后，心率持续＜60／min时使用，经静脉或气管内注入。使用的剂量为0．01～0．03mg／kg的1∶10 000的溶液，需要时3～5min重复1次。

（2）扩容药：对有低血容量、怀疑失血或新生儿休克（苍白，低灌注，脉弱）且对其他复苏措施无反应时考虑扩容治疗。可选择等渗晶体和白蛋白，推荐使用生理盐水。首次剂量为10ml／kg，经外周静脉或脐静脉（＞10min）缓慢推入。如首次注射后新生儿好转不明显，可能需重复注入1次。过快或过量的扩容会导致血容量超负荷或颅内出血。

（3）碳酸氢钠：碳酸氢钠有助于纠正代谢性酸中毒，但复苏过程给药太早，尤其在未建立充分通气时使用，可对心肌和大脑功能产生危害。应在对其他治疗无反应或存在严重的代谢性酸中毒，并且在建立充分的人工呼吸和血液灌注后使用。剂量为5%的碳酸氢钠溶液3．3ml／kg，用等量5%～10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（＞5min）。因其有腐蚀性不能经气管导管给药。

（4）纳洛酮：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4h有注射麻醉药史。两个指征同时出现时应用。剂量为0．1mg／kg经静脉或肌内注射。注意在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸；母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（镇静药）的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。

（5）脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容药和碳酸氢钠。可插人3．5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进人静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

（三）新生儿窒息复苏的特殊情况

正压人工呼吸不能产生肺部充分通气可能存在以下问题：①气道机械性阻塞：如胎粪或黏液阻塞，可采用气管插管吸引；后鼻孔闭锁采用口腔气道，气管插管；咽部气道畸形（Robin综合征），采用俯卧体位，插入鼻咽管或喉面罩气道；②肺功能损害：如气胸，采用胸腔穿刺术；胸腔积液，采用胸腔穿刺术，引流放液；先天性膈疝，采用插入胃管的方法治疗。

（四）复苏后的监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、颅内压、尿量、肤色和因窒息导致的抽搐、酸中毒、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等问题，以降低窒息的死亡和伤残。

二、新生儿窒息复苏的注意事项

1．马上进行复苏 窒息复苏分秒必争，动作要快，但要操作有序，按A（通畅气道）—B（正压通气，气囊-面罩或经气管插管）—C（胸外按压）—最后D（用药）的顺序，记住复苏流程里的倒金字塔见图16-1，即顶部一行所有婴儿均需做，往下依次递减，有些婴儿需要正压通气，个别婴儿需要胸外按压，用药是很少需要的。颠倒顺序反而有害。

图16-1　复苏步骤的倒金字塔

2．及时正确地使用气管插管 初步复苏、气囊一面罩正压人工呼吸及胸外按压任何一步中都可能用到气管插管。其贯穿在窒息复苏的始终，实践中气管插管比胸外按压机会多，很多重度窒息仅气管插管正压通气就能满意复苏，不必再加胸外按压。深圳朱小瑜指出，气管插管是复苏的一项关键救命技术，推荐经口插管并要求20s内完成，延误插管和插管太慢都将浪费宝贵时间而致不良后果。若逢极重窒息儿（如胎心消失，Apgar评分0～1分），一待娩出，置保暖台摆好体位后第一件事就是紧急气管插管通气（往往胸外按压和给药同时跟上），此时擦干、刺激都要放后，切不可犹豫不决，任意拖延，以延误抢救时机。

三、新生儿窒息复苏的新进展

近年来，众多学者对新生儿窒息复苏进行了大量的研究，美国儿科学会和心脏学会运用循证医学的方法，对复苏领域几个有争议的问题，如：供氧、围生期胎粪的处理、人工通气策略、确保气道开放的设备（如气管导管或喉罩）、药物应用、维持体温、复苏后处理及何时撤除和终止复苏等进行不断地总结，进而提出治疗方法的国际意见，每5年更新一次。窒息复苏国际联络委员会（ILCOR）公布了2005年心肺复苏和心血管急症监护治疗的国际建议。2006新生儿窒息复苏流程见图16-2。

（一）围生期胎粪的处理

随机对照试验发现产时口、鼻、咽吸引不能减少胎粪吸入综合征的发病，而过强的咽部抽吸可导致喉痉挛、迷走神经性心动过缓并延迟自主呼吸的产生。对羊水胎粪污染的新生儿不再推荐常规口咽、鼻咽吸引；有胎粪污染并反应抑制的婴儿在出生后刺激前，立即行气管内吸引，而对于有活力者则不需要。

图16-2　2006新生儿窒息复苏流程

（二）供氧

研究证明绝大多数新生儿复苏时使用空气和100%氧气同样有效，而过多的组织氧会造成氧损害。窒息动物复苏用纯氧与空气在血压、脑灌注、细胞损害的生化指标变化显示有争议的结果。当前，尚无充分依据去判断复苏时应使用的氧浓度，也无判定合适的血氧定量的标准，使用空气和100%氧气均是可接受的选择。一旦充分的通气建立，心率仍慢，应优先进行胸外按压协同人工通气以维持心排血量，无依据去支持或反驳改变最初氧浓度。

（三）正压通气

通气是新生儿复苏成功的关键，动物实验表明单独给予正压通气，对呼吸暂停和心动过缓的新生动物有效。成功复苏的首要信号是心率增快，而过度的通气会造成组织损伤且减弱肺表面活性物质的作用。推荐：建立有效的通气是对新生儿呼吸暂停及心动过缓处理的最基本的目标。所达到的最小肺扩张应使心率增快。早产儿应避免胸廓的过度起伏，初始压力20～25cmH2O适合大多数早产儿。正压通气可采用气流充气式气囊、自动充气式气囊、或T—Piece组合呼吸器（一种可调节压力的机械装置），均能达到有效的通气。如气囊一面罩通气无效、气管插管失败或不可行时，喉面罩气道能为足月儿提供有效的通气，但应盖住喉入口才能提供有效的通气。当需胸外按压、气管内给药和处理羊水胎粪污染时，尚无充分的理由推荐使用喉面罩气道。

（四）药物和血容量

1．有研究发现延迟钳夹脐带 新生儿出生4h后可出现更高的血细胞比容；更少出现由于贫血、低血压而需要输液的现象；极少发生心室内出血。但目前尚无更多的证据推荐延迟钳夹脐带。

2．药物 主要考虑的焦点是给何种药物，什么途径给药。

（1）对肾上腺素共识观点是复苏时静脉注射大剂量（100μg／kg）肾上腺素是无益的。推荐当充分通气已建立及实施了胸外按压，心率仍＜60／min时应用肾上腺素。首选静脉给药，剂量为0．01～0．03mg／kg，当正在建立静脉通道时，可考虑先经气管内给较大剂量的肾上腺素（最大至0．1mg／kg）。一旦建立了静脉通路，就应使用静脉途径给药，静脉内不要给大剂量肾上腺素。

（2）扩容推荐使用等渗晶体液，较白蛋白更优先选择。

（3）纳洛酮不被推荐作为最初复苏用药。应用时最好采用静脉或肌内注射，不推荐气管内给药。

（五）复苏后的处理

1．早产儿保温 大量研究显示体温过低的早产儿，病死率明显增加。可用干燥温暖的床单、辐射保温装置、塑料包裹法对早产儿进行保温，但必须密切监测体温，避免发生体温过高。推荐对极低出生体重儿在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温效果好。

2．亚低温治疗 对实验新生动物模型研究发现，缺血缺氧症发生后，适度降低体温，可改善脑部代谢及生化方面的紊乱情况，减轻脑部损伤，改善功能。对新生儿出生72h降低体温至34．5℃并选择对头部降温的研究发现，在中度小组中，死亡及重度残疾发生率降低，多数重要结果有改善，而在中、重度混合组中，没有明显效果。也未见重要临床不良反应。因此，在低温被推荐为临床治疗方法以前尚需更多的研究。

3．血糖 窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖（血糖＜2．22mmol／L）与围生窒息后神经系统预后不良有关。所以复苏后血糖应维持在正常水平。

（六）终止及中断复苏的努力

共识观点，新生儿病死率及发病率的变化取决于地区和资源的可行性，社会科学研究指出对极危重新生儿在决定开始复苏以及继续生命支持的问题上双亲扮演重要的角色。推荐由产科、新生儿科、父母三方来协调以取得一致性的意见。当存活希望渺茫时，临床医生不要对撤销生命支持有所犹豫。如果持续充分复苏努力10min后仍无任何生命体征，则有理由停止复苏。

（中山大学附属第三医院妇产科 尹玉竹 李小毛 沈慧敏）