新生儿窒息复苏的进展

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%～30%。

在中国，根据我国妇幼卫生监测显示，2002年新生儿死亡率为29．2‰。而其中因窒息死亡的比例为20．5%。2002年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重，新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因。根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示，每年新增0～6岁残疾儿童为19．9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54．2%。智力致残原因依次为，产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。

新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界，仅仅16年的时间就有140万人受到过1次或再次培训，发行了超过75万份课本，并被译为22种语言，目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。

我国自20世纪90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海等省市举办了各种类型的“新法复苏”培训班，对新法复苏的广泛应用发挥了很大的作用。为了继续推进我国的新生儿窒息复苏工作，国家卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围生医学分会、中华护理学会妇产科专业组和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划，做了如下工作：①将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版）翻译成中文作为本项目的培训教材；②制定了新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用（已在中华儿科杂志和中华国产医学杂志发表）；③在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作。

自2004年7月开始，2年多来举办了项目的国家级师资培训班，30个省、自治区、直辖市的省级师资培训班，并在全国各省、地、市县一级办学习班，继续向下培训，培训工作将普及到县乡级。

培训教材已与国际接轨，反映了国际上有关新生儿窒息复苏的新进展，现结合教材及2005年美国心脏协会制定的新生儿窒息复苏指南和有关文献将新生儿窒息复苏的新进展介绍如下。

一、复苏项目的宗旨

为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有1名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员。

二、复苏的步骤

（一）快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标，羊水清否，是否有哭声或呼吸，肌张力是否好，是否足月儿，如以上任何一项为否，则需要进行以下初步复苏。

（二）初步复苏

1．保暖 将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住婴儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制要避免高温。极低出生体重（＜1 500g）的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施：放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。其他方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤，并用毛毯覆盖等。以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。

有人报道发热的母亲分娩的新生儿围生期呼吸窘迫、新生儿惊厥、脑瘫的发生率及新生儿病死率都升高。动物实验研究发现在缺血时或缺血后的高温常伴有进行性的颅内损伤，高温可引发呼吸抑制。因此应保持正常温度，避免高温，尤其避免医源性高温。

2．体位 置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）。

3．吸引 胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器的负压不超过100mmHg。

羊水胎粪污染时的处理：分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起严重的吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引（分娩前吸引）。尽管某些研究指出这种吸引方法可减少吸入综合征的发生，但国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法无优越性。因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。我国产科仍采用在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出新生儿的口咽、鼻中的分泌物的方法。过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其他呼吸系统疾病的发生率。故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率＞100／min。对羊水胎粪污染但无活力即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率＜100／min的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪见图17-1。

图17-1　羊水胎粪污染的处理

＊有活力的定义是：哭声响亮或呼吸规则、肌张力好及心率＞100／min

4．擦干 快速擦干全身。

5．刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

（三）评价新生儿及复苏步骤

指导复苏的三项指标①呼吸；②心率；③皮肤黏膜颜色。

复苏步骤

30s评估：在快速评估和初步复苏（30s）后，进一步的复苏努力依据同时评估患儿的呼吸，心率和颜色。初步复苏后，一般新生儿能够建立规律的呼吸并改善患儿的皮肤颜色及维持心率＞100／min。喘息性呼吸及呼吸暂停者需人工通气。心率增加或减少也是患儿改善或恶化的证据。

新生儿正常出生后无窒息无发绀不需吸氧，但已经证明新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程，健康足月新生儿出生后要花10min才能达到导管前氧饱和度＞95%。而需经近1h达到导管后氧饱和度＞95%，中心性发绀表现为面、躯干和黏膜发绀。末梢性发绀（仅手足发绀）在出生时发现通常是正常的，不代表缺氧，而是由于其他原因如寒冷所致。苍白或花斑常是心排血量减少、严重贫血、低血容量、低体温或酸中毒所致。

复苏程序要点，见图17-2。

正常呼吸，心率＞100／min，但有中心性发绀，常压给氧。

呼吸不正常（暂停或喘息），或心率＜100／min，气囊面罩正压通气。

气囊面罩正压通气30s，心率＜60／min，加胸外按压。

气囊面罩正压通气加胸外按压30s，心率仍＜60／min，加肾上腺素。

（四）正压通气

给氧：近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害，国外不少单位对复苏时正压通气应用100%氧和21%氧（空气），进行了临床和动物实验的对照研究，发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，无论是短期效果还是长期预后均无明显差别；而且空气复苏减少了机体的氧化应激反应，会避免由于高氧血症所造成的损害，如有人对830例足月窒息儿进行随机对照研究。结果显示，空气组和纯氧组相比出现首次呼吸和需正压通气时间接近（分别为（1．2±0．6）vs（1．7±0．5）min，（4．6±0．7）vs（7．5±1．8）min；在生后5～15min时，纯氧组常发生高氧血症，PaO2（126．3±4．8）mmHg，而空气组平均为（72．2±6．8）mmHg，并且在正压通气停止后10min仍有差别。有人对出生体重≥1 000g、出生时心率＜100／min的窒息儿进行多中心研究，其中空气组210人，纯氧组221人。在生后1、5min的Apgar评分和1、5、10min的心率方面无明显差异，但空气组与纯氧组相比，出现首次啼哭的时间缩短（2min vs 3min）。两组患儿HIE发病率相近（35．7%vs37．1%），窒息相关的病死率相近（10．0%vs13．6%），存活儿在28d随访时均无神经系统异常发现。

图17-2　新生儿复苏程序

＊在这些步骤中，必要时考虑使用气管插管

有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏观察其血压、脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变，没有得到一致的结果。有人对胎龄＜33周的早产儿分别给80%氧和21%氧，发现前者脑血流低于后者。有人得出相反的结果，分别给动物21%氧和100%氧，前者血压和脑灌注减低。

目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果，但由于现有研究在病例数量和方法学方面的局限性，研究结果也不完全一致，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。

故目前标准的复苏处理仍用100%氧，在复苏的开始可以考虑应用＜100%的氧，甚至用空气，尤其是在正压通气无100%氧可用时，可考虑用空气。但是对在复苏开始用空气的患儿，如经90s复苏处理无改善，应改用100%氧。用氧时要用脉搏氧饱和度仪监测，并注意过量用氧引起的潜在氧损伤。

1．正压通气

（1）适应证：在初步复苏后患儿呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100／min或常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工通气。

（2）开始呼吸和辅助通气：使新生儿肺开始膨胀所需要的平均峰压是30～40cmH2O，辅助通气频率为40～60／min。心率变化是判断通气效果的主要指标之一。如心率不改善应注意观察胸廓是否起伏。通气效果以是否达到每次呼吸时胸廓起伏及心率是否增加为标准。如能监护肺膨胀压，肺膨胀压20cmH2O可能是有效的。但对某些无自主呼吸的足月儿可能需要30～40cmH2O。如没有压力监护，最小的有效肺膨胀压力以心率是否增加作为判断标准。总之，辅助通气频率应当是40～60／min，以迅速达到并维持心率＞100／min。

（3）设备：气流充气式气囊，自动充气式气囊，以后者常用。

自动充气气囊的结构特点

①氧与空气混合气体的出口为单向，有单向阀门，加压．吸气时打开，呼气时关闭。不能做简单吸氧面罩用。

②储氧器功用，不用储氧器，供40%氧。密闭储氧器，供100%氧。管状储氧器，供90%氧。

③安全装置，减压阀，当压力＞35cmH2O时，阀门被顶开，防止过高的压力进入肺脏。

2．喉面罩气道（LMAs） 可用于出生足月或接近足月的新生儿的人工通气，对早产儿应用尚无经验。一个随机对照研究发现当气囊面罩通气不成功时，应用LMA和气管内插管的应用没明显的区别。研究证明气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用LMA进行有效的通气。如需吸引胎粪污染的羊水，胸外按压，极低出生体重儿或需要气管内给药时应给气管内插管而不应用LMA。

3．早产儿的辅助通气 动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的气体膨胀压损伤。生后即刻应用正压通气时呼气末正压（PEEP）能对抗肺损伤，改善肺顺应性和气体交换。早产婴儿的研究证明大多数呼吸暂停的早产儿可用的开始的肺膨胀压为20～25cmH2O，也有报道所需压力更低。

对早产儿进行人工通气时应避免过大的肺膨胀容量引起过大的胸壁运动，压力监护可有助于供给均衡一致的肺膨胀，避免不必要的高压。如果需要进行正压通气，对大多数早产儿来说开始的肺膨胀压20～25cmH2O是足够的。假如不能迅速的提高心率及胸廓运动，压力应适当提高。如果需要持续正压通气，PEEP的应用是有益的。对复苏后有自主呼吸的早产儿持续的气道正压也是有益的。

（五）胸外按压

1．指征 100%氧正压通气30s，心率仍＜60／min。因为正压通气是最有效的新生儿复苏的手段及胸外按压可能会对抗有效的通气，因此在胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行。按压的位置为胸骨的下1／3，压下深度为胸廓前后径的1／3。

2．手法 拇指法，双手拇指按压其余手指围绕胸廓及支持背部；或双指法，用示指、中指、环指按压，另一手支撑患儿背部。因为拇指法比双指法能产生更高的收缩压和冠状动脉充盈压，故拇指法被推荐用于胸外按压。但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。

胸外按压时按压时间略短于放松时间以利于血液流动。胸外按压要与呼吸很好的配合，在按压放松的时候要保证胸廓能很好的扩张，但按压者的拇指不能离开胸壁。按压和呼吸的比例为3∶1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2s。每次人工通气后第1次按压时呼气。每30s评估呼吸、心率和颜色1次，如心率＞60／min，停止胸外按压继续人工通气。

（六）药物

在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压后心率仍＜60／min，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉对抗药，或血管加压药。

1．肾上腺素的剂量和给药途径 过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。但动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。目前尚缺乏气管内给予肾上腺素剂量的可靠资料，因此一旦静脉途径建立，应尽可能静脉给药。推荐的静脉给药剂量是每次0．01～0．03 mg／kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0．03～0．1mg／kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。如气管内给药0．01～0．03mg／kg可能无效。因此，首选是静脉给药0．01～0．03mg／kg。如气管内给药应增加剂量，可考虑加至0．03～0．1mg／kg，但其安全性和有效性尚未被评估。

不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1∶10 000（0．1mg／ml）。

2．扩容 当怀疑有失血或婴儿有休克（皮肤苍白，低灌注，脉搏弱）和对其他的复苏措施无反应时进行扩容。扩容的液体选择等渗晶体液生理盐水或林格液，不选择白蛋白。推荐剂量为5～10ml／kg，可以重复。对早产儿复苏扩容速度不要太快，因为大剂量快速扩容可引起脑室内出血。

3．纳洛酮 钠洛酮不选择作为产房有呼吸抑制新生儿开始复苏的措施，仅用于母亲分娩前4h内用麻醉和镇静药且新生儿呼吸抑制者。如给予纳洛酮，则首先给予人工通气以恢复患儿的心率和颜色。纳洛酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0．1mg／kg，尚未见对此剂量效果的研究。曾有报道吸毒母亲的婴儿给予纳洛酮后发生惊厥。因此纳洛酮不应给予吸毒母亲的婴儿。

三、复苏后的护理

接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。

1．葡萄糖 在一个新生动物窒息复苏模型的研究中发现低血糖可引起神经系统的不良预后。与对照组比较缺氧或缺氧缺血时低血糖可引起大面积脑梗死，降低生存率。还有人临床研究发现围生窒息后低血糖与神经系统不良预后有关。尚未见有关新生儿高血糖与神经系统预后关系的临床研究，尽管在成人，高血糖与不良预后有关。窒息复苏后引起最小颅脑损伤的血糖水平，尚无可用的资料。完成复苏后的新生儿应进行监护及治疗，以维持血糖在正常水平。

2．低温治疗 在一个多中心研究中对初生窒息复苏有代谢性酸中毒及早期脑病的新生儿进行选择性头部降温（34～35℃），18个月随访，中度脑病患儿病死率和伤残率降低，而严重脑电抑制及惊厥者无效。另一个对窒息新生儿的多中心研究（初生窒息复苏并伴有脑病），给重或中度脑病全身降温至35．5°C。在18个月时降温组病死率及伤残率降低。第3组多中心研究对窒息新生儿早期给全身降温，12个月时发现病死率和伤残率都低于对照组。中度降温伴心动过缓血压升高通常不需治疗，降温到核心温度＜33°C时可引起心律失常，出血、血栓和败血症。但到目前为止还没有报道中度低温（即33～34．5℃）引起合并症者。尚无充分的资料推荐窒息复苏后常规应用全身或选择性头部降温。对哪种方法降温及哪类患儿有效，尚需进一步临床研究。对窒息后有缺血缺氧的新生儿避免高温（体温升高）尤其是医源性高温也很重要。

（北京大学第三医院 叶鸿瑁）