新生儿窒息复苏过程中氧气的应用

专题22　新生儿窒息复苏过程中氧气的应用

在新生儿窒息复苏诊疗中，主要存在3个争论焦点：①新生儿窒息复苏的诊断标准；②窒息复苏过程中氧气的应用；③呼气末正压在复苏中的作用。

对美国新生儿窒息复苏方案（neonatal resuscitation project，NRP）中，在分娩室应该用100%氧气，还是只需用室内空气，至今仍存在争论，争论的起因是：①从早产儿使用高浓度氧所导致的视网膜病及慢性肺部疾病，已认识到高氧对机体的不利影响。②从缺血再灌注理论的深化，认识到再灌注所产生的大量氧自由基（ROS），可对机体许多细胞成分如脂质、蛋白及DNA造成损害。ROS产生速度与组织器官中氧的含量成正比。组织器官中氧的含量越高，ROS产生速度越快，而100%氧气可增加ROS生成量，从而加重缺血后的再灌注损伤。③自20世纪90年代起，有学者开始研究使用室内空气复苏（RAR），发现短时效应（开始出现呼吸时间、开始出现啼哭时间等）优于用100%氧气复苏（OxR），且用RAR而不用OxR，可降低新生儿病死率（在每20名婴儿中避免1名死亡），从而引起世界范围内对OxR提出了质疑。进一步的研究发现，OxR的潜在有害效应尚包括：可导致血氧含量过高，促使新生儿大脑血流速度减慢，并使早产儿发生长期的脑血流量减少，从而可能影响脑的发育。

在制定窒息复苏方案的过程中，专家们一致强调分娩室中的处理对患儿预后有决定性作用，所以干预措施必须科学性强，但按医学伦理原则进行随机对照研究又确有困难。美国在分娩室内窒息复苏中使用100%氧气已有50年历史，早产儿可能因此而产生视网膜病亦己有共识，国际专家组认为分娩室内应用室内空气对早产儿有特殊之处，包括可在较短时间内启动自发呼吸，但迄今为止尚无资料证实分娩室内使用100%氧气可造成远期脏器损伤，亦无资料证实分娩室内使用室内空气会减少远期脑瘫发生率，故最后总结认为对现有复苏方案不作改动。

在一项为期2年连续30 000个新生儿的调查中发现，窒息复苏的新生儿中，99．82%仅需正压通气即可，只有0．12%才需胸外按压与给药，因此，正压通气与适当供氧才是新生儿窒息复苏最重要的技能。尽管近年的文献，在讨论分娩室中新生儿窒息复苏应该用100%氧气还是只需室内空气的过程中，多偏向于用室内空气。但在是否一开始即予100%氧或给其他浓度的氧、甚或仅给予室内空气方面存在争论，这种争论并不意味着氧在窒息复苏中毫无用处，而是需要重新审视如何以及什么时候使用氧更为合适。

已有大量证据表明，新生儿窒息复苏时，100%氧的应用并不是最佳的选择，有相当数量的新生儿专家已开始限制100%氧的应用。19个国家40个高水平新生儿中心的调查表明，50%的新生儿中心在新生儿窒息复苏时已不再完全使用100%氧，而是使用不同浓度的氧。目前较多的文章均表明室内空气效果较好，其中有6个较大规模的多中心正在研究之中。

1．挪威Saugstadt等于2001年报道，6个国家11个中心协作，选择对象为出生体重≥1 000g、出生心率＜80／min的窒息儿共609例，其中室内空气复苏（RAR）288例，100%氧复苏（OxR）321例，结果见表22-1。结论：室内空气复苏优于100%氧气复苏。

表22-1　Saugstadt等对新生儿窒息观察结果

2．西班牙Vento等于2001年报道，6年间830例足月窒息儿，RAR与OxR各半数，测量有效的氧化应激标记物氧化型谷胱甘肽及还原型／氧化型谷胱甘肽比值（GSF／GSSH）等。发现100%氧复苏可导致出生时较高的氧应激，结果见表22-2。结论：室内空气复苏优于100%氧气复苏。

表22-2　Vento等对新生儿窒息观察结果

3．印度Ramji等于2003年的多中心研究，对象为出生体重≥1 000g，出生心率＜100／min的窒息儿共431例，其中RAR 210例，OxR 221例，检查发现两者于生后1min、5min的Apgar评分及1min、5min、10min的心率无显著差异，其余RAR组与OxR组比较结果见表22-3。结论：室内空气复苏与100%氧气复苏比较，并无优点。

表22-3　Ramji等对新生儿窒息观察结果

4．西班牙Vento等2005年报道，10年间（1994—2003年）1 315例窒息儿复苏，其中56例为重度窒息（Apgar 5min＜5），1 259例为中度窒息，RAR 446例与OxR 659例，研究结果见表22-4。

表22-4　Vento等对新生儿窒息观察结果

与RAR比较：＊P＜0．05及＊＊P＜0．01

此外，与OxR组比较，RAR组氧化型谷胱甘肽、超氧化物歧化酶及谷胱甘肽氧化还原循环酶活性显著升高且持续较长时间。可反映心肌损害的血浆心肌鈣蛋白及可反映肾损害的尿N-乙酰葡糖胺酶（NAG），在OxR组显著升高。

结论：对窒息新生儿来说，RAR是安全的，它因此缩短了复苏时间并降低了病死率，室内空气导致的氧化应激较低、持续时间较短，从而减少对组织的损害。因此，RAR优于OxR。

5．美国Kumar等2005年报道，将妊娠139d的早产（孕145d为足月）羊通过剖宫产娩出，生后立即机械通气持续30min，并随机分为OxR组及RAR组，每组各6只。30min后两组的FiO2要求均为达到PaO26．00～9．33kPa，机械参数调节到能维持PaCO24．67～6．67kPa及pH 7．35～7．45，在5、10、15、20、25、30、45及60 min、以后每1h直至第24h止，于各时段均检测血气，并对24h的支气管肺泡灌洗液分析总细胞数及细胞差异数，在0min、30min及4h、24h分别测定血还原型与氧化型谷胱甘肽浓度。结果发现，当撤离100%氧吸入后，OxR组在45min，1h及2h的PaO2仍显著升高（p＜0．02），而在pH，PaCO2，碱过剩及a-A比率方面，两者并无差异。在支气管肺泡灌洗液中，两者的总细胞数及细胞差异数亦无差异。在24h内，与100%氧组比较，室内空气组还原型／氧化型谷胱甘肽比值显著升高。高氧性损害可在给予100%氧复苏时立即并持续发生，复苏后24h仍可见高氧所导致的较高的氧化应激，室内空气复苏并未导致显著的代谢性酸中毒。结论：室内空气复苏优于100%氧气复苏，对无窒息的足月儿，室内空气复苏已足够。

6．其他窒息动物模型检测结果综合，见表22-5。尽管室内空气复苏的效果已得到认同，但专家们认为，在临床实践中采用这种方法，仍应格外谨慎。2004年Davis等对1 320例新生儿窒息采用OxR或RAR复苏进行系统评估及荟萃分析后认为，大多数受试新生儿出生于发展中国家，在孕妇保健、围生期保健、新生儿窒息复苏设施及围生期新生儿病死率方面，与发达国家存在很大的差异，来源于发展中国家新生儿窒息复苏研究结论，未知是否适用于医疗资源更为丰富的发达国家，但又基于对RAR的研究结论，因而作者们认为可以得出以下合理结论：足月或近足月儿娩出后，如出现窒息征象，应首先使用空气复苏，一旦复苏效果不佳（空气复苏失败标准为：吸入空气90s后，发绀或心动过缓依然存在），应立即改用备用100%氧复苏。在新生儿窒息复苏过程中，推荐监测SaO2并适当控制输氧量。由于医疗干预不当，已造成很多新生儿损害，其中最著名的要算对发生呼吸暂停的新生儿不加限制地使用纯氧治疗导致众多新生儿失明，之后又停止供氧导致新生儿病死率升高，因此决不能再从一个极端走向另一个极端，即不能完全舍弃100%氧而完全改用室内空气，尤其对有重度窒息的新生儿。但也不能一律采用100%氧。基于相似的设想，作为一种合理的折中方案，Milner建议使用30%～40%氧复苏。早产儿发生碱过剩性有害效应的危险性高于足月儿，但因对早产儿的研究数量较少，缺乏足夠的科学依据，故目前尚无法对窒息早产儿作出适当的氧浓度复苏建议。

表22-5　各种窒息动物模型检测

（续 表）

此外，瑞典自1997年起，大多数医院对新生儿窒息已采用40%氧复苏。有报道4间围生中心对1 233例1min Apgar评分＜4分的窒息足月新生儿分别采用40%及100%复苏，结果见表22-6。

表22-6　不同时间平均Apgar评分值

采用两种氧浓度复苏，在新生儿死亡率、缺氧缺血性脑病或惊厥发生率上并无差异。作者认为，采用40%氧复苏更能改善Apgar评分。尽管5min Apgar评分在两者间仅有0．4分的差异似乎并不重要，尤为该差异在第10min时便消失。但作者发现，与吸入40%氧比较，吸入100%氧气的患儿，5min Apgar评分＜7分者，新生儿死亡率及脑瘫的危险度有所增加，因而认为采用40%氧复苏是合理的。

在新生儿窒息复苏指南方面，瑞典与美国间存在某些的差别：①呼吸暂停或心率减慢时处理：美国：呼吸暂停或心率＜100／min，立即进行正压通气。瑞典：呼吸暂停，心率＞100／min，为原发呼吸暂停，可先摆动正体位、清理呼吸道及实施感觉刺激，延至15～30秒后才考虑正压通气；呼吸暂停，心率＜100／min为继发呼吸暂停，立即进行正压通气。②1∶10 000肾上腺素剂量：美国用0．1～0．3ml／kg，静脉注射。瑞典用0．5 ml／kg静脉注射。③复苏吸氧浓度：美国用100%氧。瑞典用40%氧。

作为临床工作者，今后应深入研究，在产房直接开展大样本临床试验，对窒息新生儿包括早产儿进行随机化分组并分亚组，对医护人员采取有效的盲法措施，采用不同的氧浓度进行复苏，并应对新生儿进行长期神经发育的随访，以彻底阐明这一课题。

（广州市儿童医院 陈克正）