新生儿窒息复苏后的神经系统管理

窒息新生儿的预后评估，尤其是神经系统的损伤程度，对于治疗措施的选择和家属的知情告知都有着非常重要的意义。预后评估可参考Apgar评分、复苏抢救时间、自主呼吸恢复的早晚、异常神经系统表现的消失时间等；血生化及血清酶、脑电图、B超、CT等辅助检查有助于判断；新生儿行为神经测定（NBNA）也是评估预后的较好方法。

窒息缺氧对神经系统的损伤有些是直观的，如缺氧缺血性脑病、颅内出血，可以有明确的临床表现和影像学证据；也有些是隐匿的，当时的临床症状不典型，影像学检查可能正常，但以后出现的某些异常如精神运动发育迟缓、注意缺陷多动障碍、学习能力低下、视听功能障碍等可追溯病因至围生期窒息。

窒息后的神经系统管理非常重要，有效的神经保护措施能够极大程度地降低病死率，减少伤残率，改善缺氧缺血性脑损伤的预后。

一、处理措施

治疗原则是及早开始治疗，采取综合措施，保证机体内环境稳定，积极控制神经系统症状。国内外均有提出的“三支持三对症”基本措施是治疗关键。

（一）护理等级

轻度HIE可予二级护理，中度HIE应予一级护理，重度HIE必须予特级护理。

（二）一般治疗

严密监护心电、血压、呼吸和血氧饱和度，维持良好的通气和换气功能，酌情予以不同方式的氧疗，严重者应插管机械通气，使血气分析结果在正常范围。根据病情予以母乳、鼻饲管喂养或静脉营养，保证热卡和能量的供应，但应适当限制液体入量。

（三）药物治疗

1．维持脑和全身器官的正常血液灌注

（1）血管活性药物：常用多巴胺和多巴酚丁胺，先用多巴胺，剂量为3～5μg／（kg·min），如效果不佳可加用多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的1／2。

（2）营养脑细胞和心肌药物：1-6-二磷酸果糖，剂量为250mg／（kg·次），2～3／d，连用3～5d。还可用ATP、辅酶A、细胞色素C、大剂量维生素C和维生素B6等组成的“能量合剂”。

（3）洋地黄类强心药物：一般不主张使用，心力衰竭时先用血管活性药物和利尿药，必要时慎用毛花苷C（西地兰）等快速制剂。

血容量不足时应予扩容，常用血浆，10～20ml／（kg·次），根据病情尤其是血压监测情况可重复使用，也可用白蛋白、右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）、生理盐水等，剂量同上。

2．纠正酸碱平衡紊乱 重症患儿常有低氧血症和高碳酸血症，血气分析显示呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并存，pH值越低，病情越重。呼吸性酸中毒主要通过改善通气和氧疗纠正，代谢性酸中毒则在改善通气的基础上使用碳酸氢钠，按公式计算：5%碳酸氢钠（ml）＝（-BE）×体重（kg）×0．5。需稀释成1．4%等张液再输注，一般先用计算量的一半，然后根据血气分析的结果进行调整。

3．维持血糖在正常高值 为保证脑细胞能量供给，维持脑代谢功能，应维持血糖在5mmol／L（90mg／dl）左右。每日补充葡萄糖10～12g／kg，以5～8mg／（kg· min）的速率持续静脉滴注，常规监测血糖，起初每2～3h1次，稳定后减为4～6h1次，3d后视病情逐渐减停。

4．控制惊厥

（1）苯巴比妥：负荷量15～20mg／kg，最大不超过30mg／kg，在3～5min内静脉推注，12h后开始用维持量3～5mg／（kg·d），静注、肌注或口服。维持量需用至临床神经症状消失、脑电图正常方可逐渐停药。

（2）苯妥英钠：如果使用苯巴比妥已达30mg／kg，惊厥仍不能控制，可考虑改用苯妥英钠，负荷量15～20mg／kg，静脉推注，维持量3～5mg／（kg·d）。用药时需监测心率，有条件应做血药浓度监测。

（3）苯二氮类：常用地西泮、咪达唑仑，后者较前者安全。地西泮控制惊厥效果不如苯巴比妥，且易引起呼吸抑制，常用剂量为0．3～0．5mg／kg，缓慢静注；劳拉西泮（氯羟安定）抗惊厥效果较强，可作为苯巴比妥后的二线用药，剂量为0．05～0．1mg／kg，缓慢静注。如患儿躁动不安尤其是上呼吸机有人机对抗时，可用咪达唑仑静滴维持，剂量为0．1mg／（kg·h），持续4～6h，2～3／d。

（4）水合氯醛：50mg／（kg·次），保留灌肠或口服。

5．治疗脑水肿

（1）严格限制入液量：生后头3d宜控制入液量在60ml／（kg·d），输液速度控制在3～4ml／（kg·h），最好用输液泵匀速输注所有液体。

（2）利尿药：首选呋塞米（速尿），1mg／（kg·次），静推，每4～6h1次。

（3）脱水药：20%甘露醇0．25～0．5g／（kg·次），静注，每4～6h1次，可与呋塞米交替使用。此药为高渗性脱水，起效快、作用强，无反跳，应在出生后24h才开始用，以防止颅内压大幅下降诱发或加重颅内出血。

（4）糖皮质激素：一般不主张使用，因其对弥漫性血管源性脑水肿效果较好，对细胞毒性脑水肿效果欠佳。有主张明显颅内高压时小量短程使用，如地塞米松，剂量为0．5～1mg／（kg·d），分1～2次静注，连用2～3d。

6．其他药物

（1）纳洛酮：纳洛酮能有效拮抗β-内啡呔对机体的不良影响，稳定细胞膜对Ca2＋的通透性，增加环磷腺苷的含量，适合有脑干症状的患儿应用。剂量视病情轻重而定，一般首次0．05～0．1mg／kg，稀释后缓慢静注，然后0．03～0．05mg／（kg· h），持续静滴4～6h，疗程2～4d。

各种脑代谢激活药和神经营养因子如脑活素、胞磷胆碱、神经节苷脂、神经生长因子等已在临床广泛使用，但效果报道不一，国外多不主张使用。钙拮抗药、自由基清除剂、酶抑制药、血小板因子拮抗药等新型药物多为动物实验有效，但临床效果仍有待进一步证实。

（2）止血药物：颅内出血者需用适当的止血药物如维生素K1、维生素E、酚磺乙胺、巴曲酶等，效果不定；还可根据病情输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、新鲜全血。

（3）治疗并发脑积水：可用乙酰唑胺（acetazolamide）以减少脑脊液生成，50～100mg／（kg·d），分3～4次口服。

（四）其他治疗

高压氧、亚低温等用于缺氧缺血性脑损伤的疗效尚待进一步证实。

（五）远期后遗症的诊断和处理

1．脑瘫是新生儿缺氧缺血性脑病最多见也是最早被发现的神经系统后遗症，早期诊断和治疗殊为重要。

脑瘫的早期诊断主要根据病史和临床表现，有窒息缺氧史的患儿应在新生儿后期开始随访检查有无各种神经系统异常如：运动发育落后；肌张力及姿势异常；自主运动减少；反射异常等。严重的痉挛型脑瘫可以在新生儿期就出现伸肌张力增强甚至角弓反张姿势；而大多数脑瘫在新生儿期仅表现为肌张力低下、活动减少或喂养困难等，2～3个月以后才逐渐转为肌张力增高，反射异常；6个月之后由于大动作发育明显落后、姿势异常和自主运动减少，容易作出脑瘫的诊断。影像学检查对颅内病变的性质、部位和范围有协诊价值，但不是确诊脑瘫的依据，部分临床已明确脑瘫诊断者其影像学检查可以完全正常。

脑瘫的治疗强调早期（指6个月尤其3个月内）、综合、长程和定期评估。神经营养药物如脑细胞生长肽、神经生长因子等国内报道有较好疗效但国外少有认同；早期干预康复训练则被列为主要治疗措施。早期给予药物和康复训练的综合疗法能收到最大效果，但仍有部分严重脑损伤的患儿对治疗毫无反应。

2．部分重度HIE患儿后期会出现癫，此类癫多为严重或难治性发作，可加重脑部器质性病变且不宜使用脑代谢激活药物。治疗应选用最有效的抗癫药物，力求在最短时间内控制发作，在发作停止、病情控制的情况下继续脑瘫的综合治疗。

二、预后评估

1．Apgar评分有一定程度局限性，复苏抢救时主要是看呼吸和心率，其次是肤色，复苏抢救过程的评估及采取措施也是根据这三项来进行。有认为出生时脐血血气分析pH值可比Apgar评分更直观地反映宫内窒息的程度。

2．抽搐是中枢神经系统受损的重要表现，但要注意区分不同情况；轻度HIE如出现抽搐，可能是低血糖、低血钙、低血镁或其他因素引起；中、重度HIE也常伴发电解质紊乱，需注意鉴别是单纯低钙、低镁血症引起的惊厥或为脑水肿、脑损伤的表现。应常规检查血电解质，并做脑电图分析。脑电图在单纯低钙、低镁血症时一般正常，脑损伤时则有各种异常波形出现。

3．反复持续的惊厥是预后不良的征象，存活者易发生神经系统后遗症。脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE的早期诊断及预后判断中起一定作用。HIE的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电压（任何状态下电压都＜10～15mV）、等电位（电静息现象）和爆发性抑制为最多见。生后1周内脑电图检查的异常程度与临床分度基本一致，2～3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。若能做24h动态脑电图，更能提高临床应用价值。

4．HIE的神经症状在生后仍可继续进展，尤其中、重度患儿可由兴奋转为抑制甚至昏迷，一般于48～72h达疾病高峰，之后逐渐好转恢复。临床医生应对3d内的神经症状，尤其是意识状态和肌张力改变情况做细致认真的动态观察和记录，并给予分度。

5．有关激素的应用争议较大，虽然在动物实验中发现可减少细胞凋亡，但大多数学者认为在HIE时使用激素无效，反而有害，应慎用或不用激素。原因有：①HIE时以细胞毒性脑水肿为主；②新生儿在3d内已有较高的皮质醇水平，应激情况下的激素分泌水平已经足够；③应用激素治疗后的感染发生率明显增加；④常用的一般剂量0．5～1mg／kg，不能改善脑水肿、清除自由基，也不能改善脑灌注及降低神经系统后遗症和病死率，而大剂量又可以增加病死率；⑤远期可影响大脑皮质的发育。

6．HIE的预后评估应结合围生期缺氧的严重程度、临床症状的动态变化、影像学改变、脑电图持续异常时间以及脑组织损伤标记物测定来综合考虑。以下征象提示预后不良。

①重度窒息，经抢救20min以上才出现自主呼吸。

②临床分度为重度缺氧缺血性脑病，1周后神经症状无好转，仍呈昏迷状态。

③频繁惊厥，足量正规的药物治疗不能控制，或出现严重的脑干症状。

④同时合并严重的多器官功能衰竭，48h以上不能恢复正常。

⑤生后12～14d新生儿神经行为评分（NBNA）在35分以下。

⑥脑电图呈等电位、低电压或爆发抑制改变。

⑦血清酶活性明显增高，生后24h内CPK-BB＞60U／L；CPK＞2 000U／L；LDH＞900U／L；GOT＞150U／L。

影像学检查脑部有广泛缺氧缺血性改变，或合并Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血、基底节病变、明显的脑萎缩或脑室扩大、髓鞘形成延迟、脑室周围白质软化等。

7．颅内出血的预后与出血部位、出血程度、胎龄及恢复期影像学情况等因素有关。早产儿、Ⅲ～Ⅳ级PVH-IVH、顶枕部脑实质出血、小脑出血者预后较差，易发生神经系统后遗症。MRI检查对后期脑发育不良的诊断帮助较大，如出现脑发育不良的MRI改变如脑室形状不规则、脑室扩大或脑实质缺损、脑室周围白质软化或白质减少时，常提示预后不良，是发生脑瘫和智力障碍的主要原因。若后期MRI检查证实存在髓鞘化延迟，则提示囊性变，是少突神经胶质细胞更广泛损害的标志。

8．目前并未证明对孕妇或新生儿预防性给予苯巴比妥、吲哚美辛（消炎痛）、酚磺乙胺、维生素E等药物可预防PVH-IVH发生。早产儿易患PVH-IVH的主要原因是其神经系统不成熟和易发生脑血流量改变，预防应着重于防止脑血流波动、稳定脑血管系统及降低脑代谢率，从此点来说应用苯巴比妥等镇静药物有其实际意义。产前对孕妇适当应用皮质激素以及早产儿生后尽早使用肺表面活性物质；维持血压、体温及血气的稳定，尽量减少搬动及操作；防治呼吸暂停，避免过多气道吸引和机械通气时人机对抗；避免快速扩容及过多输注胶体液和高渗碳酸氢钠等，这些措施对于减少窒息缺氧后脑损伤的继续加重都非常重要。

提高产前检查质量，早期发现高危妊娠并及时处理，避免早产和不适当的手术产，做好胎儿宫内窘迫的处理和分娩后的复苏准备工作，是降低新生儿窒息发病率，提高复苏成功率和减少神经系统后遗症的关键措施。

（中山大学附属第一医院 庄思齐）