新生儿窒息复苏后的呼吸管理

新生儿窒息（neonatal asphyxia）是胎儿宫内窘迫出生后的表现和继续，但也可由产时或产后的多种病因引起气体交换障碍，因而在出生后1min患儿无自主呼吸或未能建立规律的呼吸，同时伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。可见新生儿窒息的实质是呼吸障碍。由于新生儿窒息严重程度的不同，对呼吸功能的影响也有很大差异。绝大多数窒息患儿经过复苏处理，可很快建立自主呼吸，少数重症患儿可出现呼吸衰竭，甚至多器官功能障碍。因此，对于窒息患儿应在各项生命体征监护基础上，重点进行呼吸监护，加强呼吸管理，及时处理各种并发症。

一、临床监护

复苏后的新生儿应在新生儿重症监护室（NICU）继续监护，密切观察1～3d。

（一）临床观察

1．呼吸次数 一般新生儿的呼吸频率为每分钟35～45次（介于30～60／min），平均每分钟38次左右，出生1h后一般不应超过每分钟60次或持续低于每分钟30次。在某些特殊情况下，新生儿呼吸频率可发生明显变化，如呼吸窘迫综合征（RDS）、暂时性呼吸增快综合征（TTN）以及气道阻力增大的患儿。气道阻力大时，如声门下狭窄，新生儿可表现出慢而深的用力呼吸，以减少气体湍流的形成，降低对气道阻力的呼吸功消耗。当动脉血二氧化碳分压（PaCO2）上升、pH值下降及发生低氧血症时，呼吸频率与深度均可有不同程度的增加；浅而快的呼吸多与限制性通气功能障碍有关；严重缺氧或高碳酸血症、碱血症（pH＞7．45）、镇静药物过量和体温过低时，可见呼吸频率减慢的呼吸抑制表现。

2．呼吸形式 由于新生儿特有的呼吸解剖生理特点，常采取与成人有所不同的呼吸形式：①主要采用腹式呼吸；②经鼻呼吸（呼吸代偿形式）；③经口呼吸。任何原因引起鼻腔阻塞（包括炎症、损伤和插鼻饲管等）时，足月儿较易建立经口呼吸，早产儿代偿能力相对较差，较易诱发呼吸暂停；④反射性呼吸暂停，异物刺激新生儿咽喉部，如气管内吸痰、奶误吸而无呛咳时，可诱发反射性呼吸暂停；⑤新生儿胸廓相对较软和可变，在吸气性呼吸困难时易致胸部塌陷而表现为矛盾呼吸、呼吸频率加快、呼气时间缩短、肋间运动加强及出现呻吟样呼吸；⑥上呼吸道阻塞时可出现三凹征和鼻翼扇动等呼吸费力表现；而下呼吸道阻塞时则可有明显的呼气性呼吸困难和哮鸣音等表现，如有气胸、胸廓运动可不对称。

3．呼吸节律 健康新生儿安静时呼吸规则，不费力；每次呼吸时膈肌下降，腹部向前突起。新生儿（尤其是早产儿）由于呼吸中枢发育尚未完善，受到刺激时可出现呼吸节律的改变，表现为呼吸不规则、周期性呼吸，甚至呼吸暂停。

4．皮肤颜色 正常新生儿皮肤呈粉红色，有光泽，在病理情况下可出现皮肤颜色的变化：①皮肤微黑色，为需要吸氧的征象；②皮肤发灰或呈墙壁蓝色，常为缺氧或寒冷所引起；③眼周微灰色，多见于过敏患儿、疲倦儿或感染患儿。新生儿发绀常见于心脏疾病，也见于气道阻塞、通气血流不对称、肺内分流和气体弥散异常等。检查部位以舌和口腔黏膜最佳，但仍不能完全反映肺功能不全的程度。如口、舌和指甲已出现发绀，动脉血氧饱和度（SaO2）一般＜80%。

5．其他常见呼吸系统症状

（1）三凹征：吸气性呼吸困难的表现之一，常见于RDS、气道阻塞、气管插管移位、气胸与肺不张。三凹征减轻时提示肺顺应性改善。

（2）鼻翼搧动：鼻翼扩大，可显著降低鼻腔阻力和气道阻力，进而减少呼吸功的消耗，为RDS的常见症状，偶见于喂奶和活动睡眠期。

（3）呻吟样呼吸（呼气性）：在呼气初期，声门关闭，肺脏无气体排出，胸内压升高；呼气末期，气体排出，通过半关闭的声带时产生呻吟声。常见于呼吸功能受损和呼吸功增加时。在呼气期，新生儿半关闭或全部关闭声带，气道压力升高，肺气量增加，从而通气血流比例改善，达到代偿目的。

（二）胸部检查

胸部检查的内容包括：新生儿舒适程度、呼吸功、呼吸辅助肌应用、三凹征及胸廓运动是否对称。注意有否异常呼吸音及两侧呼吸音是否对称，有否气道反射，如咳嗽、呕吐和吞咽反射，患儿有否烦躁不安以及意识状态。新生儿肺部检查要注意呼吸频率、呼吸节律（周期性呼吸、呼吸暂停）、呼吸形式、胸廓活动（是否对称性、有无凹陷）、肺部有无喘鸣音、呻吟声等。新生儿因咳嗽反射不全，较少产生咳嗽，但肺部感染、肺液过多或误吸时可产生咳嗽，也可出现喘鸣音。

（三）胸部X线检查

对所有呼吸系统疾病的新生儿均应常规胸部X线检查，以明确肺部病变。对机械通气新生儿，病情恶化而又难以用临床表现解释时更应常规X线胸片检查，以了解病情的进展。胸部X线检查有助于明确胸肺部病变及评价新生儿呼吸功能。

（四）实验室检查

主要包括血气分析、血红蛋白、血细胞比容、血糖、电解质及肾功能等检查。

二、床边仪器监护

（一）呼吸频率和幅度的监测

临床上常应用呼吸监测仪对患儿呼吸频率和幅度进行监测。该仪器可把探测到的呼吸信号转变成可见的呼吸波形，计算出呼吸频率，并在超过设定范围时进行报警。目前市场上有单纯的呼吸监测仪和多功能监测仪，后者能够同时监测呼吸频率、呼吸波形、心率（和心电图）、血压、氧饱和度和体温，已逐渐得到广泛应用。

（二）脉搏血氧计监测

基于光电测定的原理，脉搏血氧计（Pulse oximetry）监测技术为测定动脉血红蛋白的氧饱和度（SaO2）提供了一种简便的方法。自1975年投放市场后，脉搏血氧计得到了广泛的应用，临床上主要用于持续、无创性测定动脉血红蛋白的SaO2。利用脉搏血氧计测定的SaO2符号为SpO2。脉搏血氧计可以瞬时和连续显示SpO2，与动脉血气分析一起可评价肺氧合作用。

（三）潮气末二氧化碳（etCO2）分压测定

为一种无创伤性的床边检查，可监测患者通气情况，反映肺泡气二氧化碳分压（PACO2），与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）相关性良好，绝对值接近，在机械通气中应用十分普遍。多用于成人患者，但也可用于新生儿。etCO2监测仪可通过数字或图像显示出呼出气中的CO2量，以数字显示者为二氧化碳监测仪（capnometry），而以图像波形显示者为二氧化碳图像仪（capnogram）。一般而言，etCO2分压近似于PACO2，PACO2约等于PaCO2。正常情况下，成人PaCO2为4．7～6．0kPa，而通常etCO2平均较PaCO2低0．267～0．667kPa，即etCO2分压正常值为5．1kPa，正常etCO2浓度为5%；对新生儿，etCO2误差较大，可低于PaCO21kPa。氧气的存在可使etCO2分压测定结果偏低，而氧化氮则可导致结果偏高。etCO2水平的变化，不仅与肺部通气状态的改变有关，也与CO2的生成（代谢）、转运（肺部灌注）及仪器的准确程度有关。

（四）经皮血气监测

在新生儿监护室里，为全面、准确地了解患儿病情的变化，常需要对其进行持续、快速而有效的监测，其中经皮血气监测对了解患儿肺氧合作用具有非常重要的作用。目前在临床上，对肺氧合作用监测的常用方法有以下几种。

1．持续PaO2监测 微型Clark极谱PaO2电极置于具有双腔侧孔的脐动脉插管管尖上，双腔之一插入电极丝，另一腔与普通脐动脉插管用途一样，可供采集血样用。微量电极尖为银或氯化银电极，外层包上氯化钾和可透气薄膜，可产生与管尖血氧张力相称的微量电流，通过安倍计读数。其优点为结果可靠，约减少一半的血气分析，减少输血可能，持续提供即时PaO2数据，迅速了解患儿的氧合情况，对患严重呼吸道疾病患儿特别有用。

2．持续经皮血气监测 应用Clark极谱银-铂PO2敏感电极可持续监测动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。通过对皮肤预热至44℃，使毛细血管动脉化，血液中的氧和二氧化碳可以从毛细血管加速扩散到达皮下组织，进而弥散到皮肤表面，通过测量电极和微机处理，可以直接显示经皮氧分压（TcPO2）和二氧化碳分压（TcPCO2），测定值与实际的PaO2和PaCO2很相近。在PaO2＜60mmHg和PaCO2＜45mmHg时结果可靠，准确反映PaO2和PaCO2的动态变化。可持续监测病情变化，如对插管阻塞、气胸的早期变化以及在体位改变、吸痰或呼吸机参数调整后，若TcPCO2升高而TcPO2（或SpO2）下降，提示存在肺泡低通气。联合监测PaO2时，可在一定程度上判断血流对组织的供氧能力及微循环灌注情况。一般情况下，若组织灌注正常，则TcPO2和PaO2变化一致，读数误差低于15%；如TcPO2降低，表明存在低氧血症，PaO2基本正常而TcPO2降低，表明组织血液灌注不足，常见于休克或心力衰竭早期。患儿存在动脉导管未闭或右向左分流时，可表现出上肢TcPO2高于下肢。

三、保持呼吸道通畅

首先摆好患儿体位，吸净气道分泌物，必要时行气管插管，以保证正常通气。对气道分泌物较多患儿应定时更换体位和吸痰，一般每2～4h1次。吸痰由2人操作，1人用注射器将无菌生理盐水0．5～1ml滴入气管导管内，然后用接有氧气的气囊抱球加压给氧10～15s；另一人带上无菌手套，接无菌吸痰管轻轻插入气管导管内，至遇到阻力或患儿出现刺激反应时往外拔出1cm，然后边吸捻转并向外退；每次吸痰时间不超过10s，完毕后立即接上气囊，加压给氧至患儿面色红润为止，如此反复吸痰2次左右。吸痰时的负压不宜过大，早产儿100mmHg，足月儿＜150mmHg，以免导致气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。

四、氧 疗

窒息复苏后婴儿已稳定，心率＞100／min，但仍表现持续中枢性发绀，可给予高浓度氧气（＞80%）治疗。当婴儿皮肤转为粉红色后，逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气肤色仍红润后停氧。给氧方法主要有①导管法：吸入氧浓度由固定的输氧管末端与婴儿鼻部距离及氧流量来调节，氧流量以控制在5L／min为宜。输氧管末端离鼻孔距离越小，吸入氧浓度越大。当氧流量在5L／min时，输氧管末端离鼻孔距离为1cm、2cm或4cm时氧浓度分别达80%、60%和40%。②面罩法：吸入氧浓度受面罩边缘空隙大小的影响，当空隙较小时，吸入氧浓度可60%～80%，而空隙较大时仅40%。给氧时应适当加热和湿化，使氧气加温到31～33℃、湿度为60%为宜。同时应监护吸入氧浓度和动脉血氧分压，防止氧中毒，对早产儿、低出生体重儿尤应注意。

五、持续气道正压通气（CPAP）

（一）适应证

主要适用于有自主呼吸的患儿，凡是符合以下条件，即可应用CPAP：①患儿PaCO2＜50～70mmHg，在FiO2＞0．4～0．6的情况下，PaO2＜50mmHg；②患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、发绀或苍白；③胸部X线表现为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等。

（二）CPAP的主要方式

1．水封瓶CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。该方法简便易行，尤其适用于基层医院，在临床上起到一定的作用，但该方法有3个明显的缺陷：①压力调节不准确、不方便，可发生气胸；②吸入氧浓度太高，为100%，不能调节，对早产儿易发生氧中毒；③无加温湿化功能，易发生气道干燥，刺激气道。

2．专用CPAP仪 主要部件包括①气源：为压缩空气和氧气，两种气流压力相等方能保证氧气混合器输出气体氧浓度准确；②空气氧气混合器：用于空气和氧气的混合，控制氧气浓度；③加温湿化器：加热并湿化吸入氧气，保证吸入气体湿度在80%～100%，温度在30～35℃，以防止气道分泌物干结堵塞气道；④压力表：可用水封瓶代替；⑤排气调压阀：调节水封瓶中玻璃管在水面下的深度，使压力表读数达所需压力；⑥连接管道：可选用乳胶管、螺旋管等高顺应性管道。英国EME和德国Drager公司生产的具有流量系统、空气氧气混合、加温湿化装置、压力监测及报警系统的CPAP为婴儿专用CPAP，临床应用效果比较好。

专用CPAP仪有许多优点，包括①压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节；②具有加温湿化功能；③能明显提高治疗效果；④对早产儿非常适用，还可用于超低出生体重儿。

3．呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能，可以通过鼻塞或气管插管与患儿连接，但气管插管可增加气道阻力使患儿呼吸功增加，不推荐长期用。

（三）CPAP的使用方法

1．准备CPAP仪器 将CPAP装置安装好，检查管道连接、气源连接、加温湿化。

2．预调参数 将最初压力调到0．39～0．59kPa（4～6cmH2O），供气流量应大于通气量的3倍，即6～8ml／kg×呼吸次数／min×3，一般供气流量为5～7L／min，FiO2一般为0．4～0．6。10～15min后测定血气，同时监测生命体征及观察病情变化。

3．调节方法 用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力，每次以0．098～0．196kPa（1～2cmH2O）的梯度提高，最高压力不宜超过0．785kPa，同时可按0．05～0．10的幅度提高FiO2。也可将压力保持在0．49～0．59kPa（5～6cmH2O）不变，仅提高FiO2，使PaO2达到6．7～10．6kPa（50～80mmHg）。若PaO2不能维持在6．7kPa（50mmHg）以上，需改用机械通气。若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0．05。当FiO2＜0．40时，PaO2仍维持在6．7～10．6kPa（50～80mmHg），可按每次0．098kPa（lcmH2O）的梯度递减压力，直至降低到0．196～0．294kPa（2～3cmH2O）。

4．撤离CPAP 当CPAP为0．196～0．294kPa（2～3cmH2O），病情稳定及血气保持正常1h以上，可撤离CPAP，改用头罩吸氧，FiO2调高0．05～0．10，以维持正常功能残气量和防止PaO2降低。然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低FiO2直至呼吸空气后，撤去头罩。

六、机械通气

（一）适应证

凡是符合以下条件者均应给予机械通气治疗：①新生儿窒息患儿经复苏处理后仍未建立规则的自主呼吸者；②合并呼吸系统疾病如新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合征、新生儿肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭；③严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症，PaCO2＞9．3kPa（70mmHg）；④严重低氧血症，在CPAP状态下，FiO2≥0．6，或压力≥0．78kPa（8cmH2O）时，PaO2＜6．67kPa（50mmHg）；⑤存在中枢神经系统疾病如新生儿缺氧缺血性脑病等引起的呼吸衰竭；⑥心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者；⑦存在新生儿持续肺动脉高压。

（二）常用机械通气方式

主要有间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）、间歇指令性通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）与同步间歇指令性通气（SIMV）、呼气末正压通气（PEEP）、吸气平台（plateau）、分钟指令性通气（minute mandatory ventilation，MMV）、深呼吸或叹息（sigh）、压力控制反比通气（PCIRV）、压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）等。

（三）呼吸器主要工作参数及其预调

1．PIP 应用压力型呼吸器时，PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加每分钟通气量，进而使PaCO2下降；但过高的PIP可引起肺气漏、慢性肺部疾病和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。故在机械通气时，尽可能用较低的PIP，将血气维持在正常低限即可。PIP初调值设定因人、因病而异，体重大的足月儿可高些，体重小的早产儿可低些；有肺不张病变（如新生儿肺透明膜病）或阻塞性病变（如胎粪吸入综合征、肺炎）可高些，一般为1．96～2．46kPa（20～25cmH2O）；无肺部病变（如早产儿呼吸暂停）者可低些，一般为1．47～1．76kPa（15～18cmH2O）。

2．RR 是决定每分钟通气量的重要因素，低RR可改善氧合。在PIP不变（此时潮气量也不变）时，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般将RR≤40／min称为慢RR，40～60／min称为中RR，≥60／min称为快RR。RR初调值，在肺无病变者（如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿）为20～25／min；肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO2超过12kPa（70mmHg），RR可增至为30～45／min。IMV时的RR应根据患儿的自主呼吸能力来确定，初调值一般为20～30／min，以后逐步调节使PaCO2维持在6．67～9．33kPa（50～70mmHg）之间。如果IMV时的RR超过40／min，可因呼气相短而导致CO2潴留（非调定性PEEP），应避免。

3．FiO2 呼吸器的可调氧浓度为0．21～1．0。选用氧浓度的原则是，用最低的FiO2使PaO2维持在8．0～12．0kPa（60～90mmHg）之间。毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免肺氧中毒（如早产儿的慢性肺部疾病和视网膜病）的发生。常用的FiO2初调值在无呼吸道病变为＜0．4，在有肺部病变时为0．4～0．8。

4．Ti和I∶E比值 机械通气时，Ti一般设定在0．5～0．7s，呼气时间（Te）至少维持0．5～0．6s或以上，同时应用较低的RR（≤40／min）。这样可使患儿在两次机械控制的呼吸之间可有1次自主呼吸。正常新生儿自主呼吸时，I∶E比值为1∶1．5～2．0，肺不张型病变时宜为1∶1～1．2，阻塞型病变宜为1∶1．2～1∶1．5。调节I∶E比值时，应注意是否超过最低Ti或最低Te。适当延长吸气时间（尤其反I∶E比值时），可提高PaO2，改善氧合，但不如通过提高PIP和FiO2来得快而有效。

5．FR 在压力型呼吸器，FR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。在新生儿机械通气过程中，当FR达到每分通气量的2．5倍（4～10L／min）时就足以清除呼出的CO2，并能补充气管导管周围及管道接头的漏气和产生足够的PIP。一般来说，患儿病情严重时所需较高的PIP或较快的RR，可以通过较大的FR（8～10L／min）达到，此时形成方形压力波形，有利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需的PIP或RR下降，FR也可随之降至（4～8L／min）。所用FR＜6L／min时，吸气时达到的压力高峰较慢，形成正弦压力波形，更接近生理状况，较少发生肺气压伤。

6．PEEP 机械通气时的PEEP与有自主呼吸时应用的CPAP的意义相同，其目的均是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，提高通气／血流比例。因此，新生儿机械通气实际上就是IPPV＋PEEP。一般将0．196～0．294kPa（2～3cmH2O）的PEEP称为低PEEP；0．39～0．69kPa（4～7cmH2O）为中PEEP；＞0．785kPa为高PEEP。初调值设定，在无呼吸道病变者为0．196～0．294kPa（2～3cmH2O），在有肺不张型病变、功能残气量减少者为0．39～0．58kPa（4～6cmH2O），在有阻塞性病变、功能残气量增加者为0～0．29kPa（0～3cmH2O）。

（四）呼吸器参数的调节

在机械通气过程中，应密切观察患儿的临床反应。观察胸廓运动及肺呼吸音以了解肺内进气情况；观察心率、血压以了解心脏功能；观察皮肤及面色以了解血氧情况等。血气分析是判定呼吸器参数设定是否适宜的唯一指标，机械通气原则是以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在正常范围内。新生儿机械通气时，希望达到的血气范围是：pH7．35～7．45，PaO28．0～12．0kPa（60～90mmHg），PaCO25．33～6．67kPa（40～50mmHg）。一般应用呼吸器后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸器参数的调节。以后每隔4h复查1次，病情好转后可延长至每6～8h1次。每次调节参数后10～20min或病情突变时也应检测血气，作为是否需要继续调节参数的依据。

1．呼吸器参数的调整范围 一般每次调整1～2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低参数值时，则先调条件偏高者。每次的调整范围为①FiO2（最常调定的参数之一），当PaO2接近正常时每次可降低0．02～0．05；当＞13．3kPa（100mmHg）时可降低0．10；②RR每次可升降2～10／min；③PIP每次可升降0．2～0．3kPa（2～3cmH2O）；④PEEP每次升降0．1～0．2kPa（1～2cmH2O）；⑤Ti或TE每次调节0．25～0．50s。

2．调节方法及目的 若要提高PaO2，可采用：①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP（功能残气量不足时）；⑤延长Ti及吸气平台。为了降低PaCO2，可采用①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP（功能残气量增多时）；④延长TE。如以上参数调节无效时，应检查呼吸机故障、插管阻塞或是否出现气胸、心功能衰竭等并发症。若证实存在，应在手控气囊通气下，排除以上情况，并待患儿氧合好转后再进行机械通气。

3．平均气道压（mean airway pressure，MAP） MAP指的是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。在压力波形中，MAP相当于一个呼吸周期中压力曲线下的面积。MAP可按下列公式计算：MAP＝k（PIP）［Ti／（Ti＋TE）］＋（PEEP）［TE／（Ti＋TE）］。其中k为常数，氧流量＞6L／min（方形压力波形）时，k＝1．0；氧流量＜6L／min（正旋压力波形）时，k＝0．5。MAP可作为一项综合评定呼吸器参数功能的指标，MAP的增高，提示氧合功能增强。通过提高PIP、PEEP或延长Ti可使MAP增高。每个新生儿所需的MAP应根据其肺部病变的严重程度和正压通气时对心血管的影响两者间的平衡关系而定：在无肺病变的新生儿，MAP一般维持在0．49kPa（5cmH2O）；在有肺病变的新生儿，MAP通常保持在0．98～1．2kPa（10～12cmH2O）；MAP＞1．2kPa（12cmH2O）为高MAP，多用于肺不张患儿，如在严重肺透明膜早产儿，MAP可高达1．96kPa（20cmH2O）。

（五）呼吸器的撤离

呼吸器的撤离是一个逐步降低呼吸参数，逐渐由患者自主呼吸取代控制呼吸的过程。一般按下列顺序进行，控制指令通气（CMV）-间歇指令通气（IMV）-持续呼吸道正压通气（CPAP）。对于病情轻且机械通气时间不长者，此过程短至数小时，而对于病情重、机械通气时间长者（尤其早产儿）则长达数天。撤机过程还要密切监护临床表现，如自主呼吸、循环及全身情况。

1．呼吸器撤离的指征 包括：①患儿病情明显好转且稳定，有较强的自主呼吸能力，其作用超过呼吸器支持作用；②用FiO2≤0．4，PIP≤1．96kPa（20cmH2O）进行机械通气，即可使血气处于正常范围；③呼吸道分泌物减少，能耐受每2h1次的吸痰操作；④肺透明膜病患儿的日龄已超过3d。

2．呼吸器撤离的步骤 一般包括：①根据血气分析结果逐步降低呼吸参数，每次调正参数后应检测血气，如发现异常，应重新恢复原来参数。②当PIP降到1．47～1．57kPa（15～16cmH2O），PEEP≤0．20～0．29kPa（2～3cmH2O），FiO2＜0．5时，如血气分析结果仍在正常范围，可逐步降低RR。③当RR降至20／min时，即为IMV。此时Ti应在0．50～0．65s之间，在呼气相内可出现患儿自主呼吸。IMV须维持一段时间，在此期间继续降低PIP、PEEP、FiO2及RR。极低体重儿的自主呼吸弱，且气管导管很细（直径2．5mm），阻力较大，不易耐受CPAP，常发生呼吸暂停。故宜将IMV时间适当延长，呼吸机参数降得更低些（PIP为1．2kPa，RR为2～5／min），以锻炼患儿的自主呼吸（必要时给予氨茶碱刺激呼吸），减少呼吸器支持。④待PIP降到1．16～1．76kPa（12～18cmH2O）、PEEP0．2～0．4kPa（2～4cmH2O）、FiO2≤0．4、RR5／min、血气正常及自主呼吸有力时，改用CPAP。此时应提高FiO20．05～0．1，以补偿停用IMV后呼吸功增加和预防缺氧。如耐受良好，逐渐降低FiO20．05／次和CPAP 0．1kPa（1cmH2O）／次。⑤当FiO20．25～0．40、CPAP 0．2kPa（2cmH2O）时，血气仍在正常范围者，可考虑于最大吸气时拔管。

（中山大学附属第六医院 肖 昕 广州医学院附属第二医院 周晓光）