新生儿转运时的心肺复苏

最近的几篇回顾性文章都集中在分娩室的新生儿复苏。美国儿科医学会和美国心脏病协会已经编写了一部关于这个主题的教科书，国内已逐步的接近了由美国心脏病协会和儿科医学会联合提议的指导方针的要求，做到了要有充分的人员和设备通过先验知识对处境危险的胎儿提供帮助。在转运过程中的新生儿复苏通常要求是渐进式的方法。随着按地区安排的围生期保健的到来和可以利用的专门形式的转运治疗，新生儿患儿接受转运治疗的数量显著的增加。这个变化导致转运过程中新生儿复苏指导方针的重新修订。

这篇文章的目的并不是提供新生儿复苏计划的细节性描述。而是作为代替，我们和你一起了解这个围生网络的复苏数据和转运医学相关的新生儿复苏的显著特征。

一、预测需要

据预测大约有6%的新生儿需要某种形式的复苏。在极低体重新出生儿（VLBW）这个指数显著上升。世界范围内，大多数这些新生儿出生在Ⅰ级或Ⅱ级中心，一些出现并发症的需要被转运到第三级的中心治疗。我们最近分析了1个围生期网络的100 000个新生儿有关复苏需要和实践操作的数据。

数据来源于伊利诺斯州大学区域围生期保健网络。这个网络包括13个医院，其中的2个是Ⅲ级中心，其余的都是Ⅱ级中心。指定水平是根据人员的专业知识和那些中心可利用的围生保健设备。这个网络代表了在芝加哥地区大都市出生的居民的20%，收集系统的数据已经被发表。它包括预期提取的医疗记录信息，73个基本元素和300个变量被评估，数据被输入IBM大型计算机，数据检索和分析由统计系统分析软件来完成。

从1982—1987年，有103 458对母婴的数据被应用，种族分布为51．1%是白人，23．2%是黑人，20．5%是西班牙人，其他为5．2%；51．3%为男性。9．4%的婴儿在新生儿阶段要求某种形式的复苏（不包括吸引）。接受复苏的种类包括持续正压通气4．5%，气管内插管6%，胸外按压0．03%，肾上腺素治疗0．04%。

心脏胸外按压应用在358个婴儿。一个有意义的数据是幸存者中在新生儿阶段有肺部和中枢神经系统并发症。已经被出版的长期观察的数据都是从少量的患儿身上所获得的。存活者中60%在以后的长期随访检查中发现可以转变为正常。

在这个研究阶段，1 947例婴儿（出生总婴儿数的1．8%）在出生时体重低于1 500g。在它们当中，66．5%需要某种形式的复苏，7．2%需要某种形式的胸外按压。

在产房时如存在胎儿窘迫通常被判断需要复苏。在我们的围生网络中，孕妇有87．4%在产程时接受内在的或外在的胎心的监测，然而，在出生前有胎儿窘迫的患儿中只有56%需要接受侵入性复苏。因此，尽管在产程里没有记录胎儿并发症，但是重要的是被记录关于新生儿出生时需要复苏的数据。当评分比较低的时候就需要有熟练的人员守候在旁，而不是在他们出生后需要复苏的时候才出现在产房。

二级水平的医院在我们这个网络中负责58%的分娩，二级水平的医院有1／3出生体重低于1 500g的婴儿，1／2的婴儿体重介于1 501～2 500g的婴儿。刚开始复苏时需要胸外按压的新生儿占35%。这些数据表明那些在社区医院从事新生儿保健的医疗人员需要良好的高级教育。

二、充分准备

在紧急情况下，可利用的设备和人员是复苏成功的关键，因此转运队的建立是必要的。提前准备复苏需要的人员和设备，并在转运上车前检查并补充，具有一个在各种急诊情况下需要的药物剂量和稀释方法的卡片表，如果需要那么这些药物应该提前取出，一个适当尺寸的气管插管和喉镜，带氧气的转运床，可以持续提供氧气2～4h，每个人员根据水平的不同做好合理的分工（必须保证有一名会插管的人员）。

三、评 价

Apgar评分是目前评价新生儿出生时的最主要的方法。分数评价重要的生理变化如心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力和反射兴奋性，这可以快速容易的评价新生儿的状况。

在所有新生儿中，只有2．2%的患儿1min评分在0～3之间，在5min评分时这个数字下降到0．46%，病死率和较低的1min和5min评分有相关性。由于在1962年才由Apgar博士介绍了这个评分系统，所以低评分新生儿数量可能会下降。

在转运过程中和采取强有力的措施前，需要快速评价心、肺系统。最常见的问题是拔除或插入气管内插管和进行性张力性气胸。在这些紧急情况下，重新插管或排除张力性气胸可能是抢救的关键。在转运过程中，应该监测所有新生儿的心率和呼吸情况。对情况较差的新生儿，应该建立经皮血氧监测和血压监测。这些措施可以尽早的发现并发症。

四、环 境

大量研究表明，体温下降不利于新生儿的预后。低出生体重的新生儿和窒息的新生儿显著易于冻伤，特别要预防转运过程中的体温下降，这些预防措施包括始终保持新生儿在通电的保温箱内，或放了热水袋的保温箱，也应该额外准备一个用于新生儿心、肺复苏的保温毯，护理上应该擦干新生儿的体表，移去湿的床单。

五、气 道

开放的气道是成功复苏的先决条件，新生儿仰卧使他的颈部稍稍的伸展，有利于吸引嘴和鼻子的分泌物，在转运过程中墙式吸引不能应用的时候，必须利用吸引球来吸引，特别深和有力的吸引应该避免，每次吸引应该限制在10s钟之内，因为过多的口、咽部吸引可以产生心跳徐缓的反射。当重度羊水粪染时，分娩时医生要特别注意吸引嘴和鼻子内的分泌物。出生后，应该用气管内插管来吸引。当胎膜早破的时候，应采用羊膜灌洗的方法，这样可以减少胎粪吸入综合征和肺动脉高压。当怀疑后鼻孔闭索或小颌畸形，通过口腔吸引是有帮助的。

六、换 气

手足发绀是新生儿常见的表现，不需要治疗。新生儿如果出现中枢性发绀，美国心脏病协会和儿科医学会联合发布的指导方针建议，对这样发绀的新生儿需要充分的呼吸和每分钟100次以上的心跳。可以应用氧气管和氧气面罩，给予充足的氧流量，当一个虚弱的新生儿经历航空转运的时候，特别要注意高度增加大气压和氧合作用的影响。患有严重肺部疾病的新生儿经历高空的氧不足将导致氧分压部分下降。

在出现窒息、心动徐缓、心率＜100／min和在持续给氧情况下仍然出现中枢性苍白的患儿应给予持续正压通气（PPV），开始计划应用PPV时，应该具有应用气囊面罩给氧的技术。在转运过程中，我们可以应用带有氧气生泡剂的包，它可以在没有氧气源的情况下应用。通气频率应该以每分钟40～60次，因为新生儿的潮气量很小，应用气囊的压力阀门通常设置为3．43～3．92kPa的压力。转运过程中，由于胸部呼吸运动下降而导致通气功能不足可能和气道阻塞有关，也可能和生泡剂压力不足有关。这样的新生儿应该给予较高压力的吸引和通气。当新生儿时不时发生用嘴轻轻呼吸的时候，应该使用经口腔的气道。所有需要PPV通气的新生儿在转运期间都应该放置鼻胃管，以防止胃膨胀和胃内容物反流引起的窒息。管子应该固定在面颊上，并和大气相通。

七、插 管

对于需要PPV较长时间的新生儿，在转运前给予气管内插管是比较理想的。患有膈疝的新生儿只能通过气管内插管通气，可以通过体格检查来确定插管在气管内的位置，如果有可能应通过X线片来确定。应根据婴儿的体重来确定使用的气管内插管的尺寸见。在路途中，管子要用胶带固定好，以防止脱管事故的发生。

八、胸外按压

由于呼吸不畅而导致氧气供应不足的情况发生时，如果不采取有效的复苏方法，就可能会发生心搏缓慢和心搏骤停。在心率低于60／min或虽然给予了有效的通气而心率仍然介于60～80／min之间不增加的时候提示要给予胸外按压。并且胸外按压必须和PPV通气相伴。

九、药物治疗

先于转运，所有患病的新生儿都应该建立可靠的血管通路，在这种情况下脐血管插管是比较理想的。用3．5或5．0F在末端带有一个小洞的奶管或脐带导管放入静脉，直到这个管的头部恰好在皮下的水平，可见自由流出的血液，进一步推这个管，可以使其头部到达肝脏。通过这样的管子来输注液体可能会导致肝脏的损害。在紧急情况下，如果血管通路不能利用时，也可以通过气管内的插管来给予肾上腺素。

如果给予了充分的通气和连续按压心脏30s之后，心率仍然低于80／min，提示要给予药物治疗。由于急性失血而导致血容量不足，需要扩容的时候，通常给予白蛋白。阿托品和钙在新生儿复苏中扮演着有限的角色。只有在证明有代谢性酸中毒的时候才能应用碳酸氢钠，并且要保守的使用。最新的证据显示碱可以纠正细胞外的代谢性酸中毒，但作为代价要使细胞内的酸中毒短暂恶化和使进一步的心收缩力下降。Matter等认为由于给予碳酸氢钠而导致的高渗透性，包括2 000mOsm／L，是成功复苏后医院内婴儿死亡的主要因素。在休克的新生儿，用多巴胺维持血压，在转运过程中，通过给以4～8mg／（kg·min）的葡萄糖来维持血糖浓度以防止低血糖的发生。

当一个插管的婴儿被怀疑心脏畸形，在转运之前，给予持续的0．05～0．1μg／（kg·min）前列腺素E输注，并维持整个转运过程，当怀疑存在先天性心脏疾病的时候，应该给予推荐前列腺素E静注，因为短期的应用不会产生严重的并发症却能够挽救生命。因心脏畸形而依靠插管维持的患儿，如果急性恶化是由于动脉导管急性闭合，是没有其他的复苏方法能成功的。其代表性的表现，是严重的发绀（肺动脉瓣闭索）和严重的休克（发育不良左心综合征）。

十、存在的伦理问题

在最近的10年，新生儿-围生期医学已经介绍了几种新的治疗形式，在一些传统的治疗模式失败后，转运队将面临着那些无法生存的婴儿是复苏还是转运的两难选择。比如无脑畸形，极端未成熟的新生儿或严重窒息的新生儿。如果在经过侵入性复苏后10min仍然没有反应，成活几乎是不可能的了。然而，1984年的虐待儿童修正案和1985年的弃婴法令，要求所有的医学上需要治疗，而且这样的治疗被认为，治疗和纠正目前的状况是有效的时候，都应该提供给那些生命受到疾病威胁的婴儿。出现以下情况可以免除治疗，包括①不可能纠正的昏迷状态的新生儿；②没有可能的有效治疗方法的新生儿；③治疗是无用的或残忍的。所以，在怀疑诊断或生存能力的时候，最好开始复苏并转运婴儿到第3级医疗中心，在那里作一个最后的明确诊断。

十一、高级教育

在1973和1978年发表的两个研究，Chance et al认为在区域围生网络内教育和培训可以降低病死率。在第一个研究，作者回顾了超过150个由未经培训的人员完成的新生儿转运。他们发现少于1／4的被转运新生儿没有一个安全的静脉通路和气体通道。所以这些新生儿发生了多种并发症，包括组织缺氧，低血压，体温下降和代谢性酸中毒。结果占这些转运新生儿的一半，其实他们当中的大多数经过简单的治疗就可以避免死亡的。Chance et al在1978年重复了他的研究，那时围绕区域化围生中心的有组织的转运系统已经成立，他们发现在转运之前给予需要转运的新生儿以充分的复苏和稳定，其病死率有明显的下降。

因为大多数新生儿出生在缺乏新生儿重症监护设备的医院，应该制定一个相关的协议，要培训足够数量的技术人员，使他们能够在每一个需要的产房参加接生。对于需要第三级治疗的新生儿，在出生的第一分钟所接受的治疗质量和最终的结果有很大关系，当前的新生儿——围生区域网络计划要求由第三级医疗中心发起并始终进行高级教育计划。我们最近研究了伊利诺斯州不同医院新生儿心肺复苏（CPR）的能力，184个医院有产科的服务，80（47%）对问卷做出了回答，描述了每年有84 461个分娩者（州总数的50%）。虽然都是由注册护士来完成复苏。未接受培训的医院存在着心肺复苏医疗范围方面的不足。

十二、结 论

尽管最理想的转运模式是转运有问题的胎儿，但是三级医疗中心坚持主张转运那些在出生后或母亲病情不稳定而不能随同转移的患病新生儿。转运的人员应该高度精通新生儿复苏的各个方面。因为最开始的复苏都是由二级或一级医院的人员来提供的，所以应该共同努力来培训足够数量的复苏方面的技术人员，以使在每一次分娩时都有熟练的技术人员在现场。

（南方医科大学珠江医院儿科中心 洪小扬 封志纯）