大约10%新生儿在出生时需要一些帮助才开始呼吸，仅有1%需要使用各种复苏手段才能存活。虽然绝大多数新生儿不用干预就能顺利完成从宫内到宫外环境的过渡，由于全世界每年有大量新生儿出生，因而新生儿复苏的工作量还是很大的。对于足月、羊水清、呼吸好、哭声好及肌张力正常的新生儿只需擦干、保暖，不需要复苏。除此之外，有1%的新生儿需要评估，以决定是否接受下列顺序中的一项或多项复苏步骤。A稳定新生儿的最初步骤（清理呼吸道、摆正体位、刺激呼吸）；B人工通气；C胸外按压；D药物或扩容。须同时评价三项生命体征。呼吸、心率和肤色再决定是否进入下一步骤。只有成功完成前一步才能进入下一步，大约30s的时间完成一个步骤，再评估，决定是否开始下一步骤见图30-1。
窒息复苏国际联络委员会（ILCOR）公布的文件指出，在新生儿复苏方面几个有争议并达成一致性意见的问题。供氧、围生期胎粪的处理、人工通气策略、确保气道开放的设备（如气管导管或喉罩）、药物应用、维持体温、复苏后处理及何时撤除和终止复苏。
一、最初复苏
（一）供氧
供氧与空气对比研究证明绝大多数新生儿复苏使用空气和100%氧气（以下称纯氧）同样有效。纯氧因其所产生的氧自由基对呼吸生理、脑循环及组织潜在损害等不良反应已备受关注。
1．共识观点 窒息动物复苏用纯氧与含21%氧的空气（以下称空气）在血压、脑灌注、细胞损害的生化指标变化显示有争议的结果。一组研究显示早产儿（＜33周）暴露于80%氧时脑血流比暴露于空气时偏低。一些动物资料表明相反的结果，特别是用空气较用纯氧时血压及脑灌注降低。4组人的研究资料荟萃（Meta）分析显示空气比纯氧能降低病死率，同时也无纯氧带来的危害。
图30-1 新生儿窒息复苏流程
＊在这些部骤中，可考虑使用气管插管
2．治疗推荐 最初复苏时应使用的特定氧浓度当前尚无充分依据。一旦充分的通气建立，心率仍低，无依据去支持或反驳改变最初氧浓度，应优先进行胸外按压协同人工通气以维持心排血量。一些学者提倡根据脉搏血氧定量测定判定氧供给，避免高氧血症，过多的组织氧会造成氧损害，尤其是早产儿应当予以避免。尚无充分依据确定合适血氧定量的判定标准。
（二）围生期胎粪的处理
羊水胎粪的处理通过以下两个步骤完成。
1．产时吸引
（1）共识观点：对以前从口鼻咽吸引胎粪污染羊水的方法提出了置疑。近期一个大样本多中心的随机试验发现产时吸引不能减少胎粪吸入综合征的发病。
（2）治疗推荐：对羊水胎粪污染的新生儿常规口咽、鼻咽吸引不再推荐使用。
2．气管内吸引
（1）共识观点：研究显示气管插管行胎粪吸引，对出生时有活力的新生儿无益处。在那些羊水胎粪污染处于抑制的新生儿，气管吸引的好处尚未系统研究。
（2）治疗推荐：有胎粪污染、反应抑制的婴儿在出生后刺激前，在有专业技术人员及设备保证的情况下立即行气管内吸引，而对于有活力者则不需要。
（三）通气策略
1．起始呼吸
（1）共识观点：应用正确，单独进行适当正压通气几乎对所有呼吸暂停和心动过缓的新生儿复苏来讲是有效的。判断充分通气的基本方法是看心率是否迅速得以改善，同时观察有无胸廓起伏，但不是评估充分通气的条件。一系列报道表明，足月儿生后生理变化与最初的通气有关，因而最初的峰压变化范围较广（18～60cmH2O）。成功治疗无反应足月新生儿的平均最初峰压是2．94～3．92kPa。
（2）治疗推荐：建立有效的通气是在产房分娩对新生儿呼吸暂停及心动过缓处理的最基本的目标。使心动过缓婴儿迅速改善心率的最好方法是充分通气。如有压力监测，初始的压力1．96kPa即有效，而≥2．94～3．91kPa常用于某些足月新生儿。如无压力监测，最小的肺扩张应使心率增快。
2．人工通气设备
（1）共识观点：人及人体模型研究指出气流充气式气囊、自动充气式气囊、或TPiece组合呼吸器（一种可调节压力的机械装置）均能达到有效通气的目的。当使用T-Piece组合时比复苏气囊更能可靠地达到预期的压力和较长的吸气时间，其有关临床并发症尚不清楚。
（2）治疗推荐：自动充气式气囊、气流充气式气囊或可调节压力的T-Piece装置均能用于新生儿面罩-气囊正压通气。
3．喉面罩气道
（1）共识观点：喉面罩应盖住喉入口才能为足月儿提供有效通气，小早产儿这方面的资料有限。尚无喉面罩气道（LMA）与气囊-面罩人工通气在新生儿复苏时比较的直接证据。来自两组系列病例的观察资料表明，使用喉面罩气道在一定时间可提供有效的通气，与近期复苏指南观点一致。
（2）治疗推荐：在新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效气管插管失败或不可行时，喉面罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉面罩气道，作为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时的基本设备。
4．早产儿人工通气策略
（1）共识观点：仅有少数观察评价早产儿复苏时最初人工通气策略。婴儿病例系列研究指出，绝大多数呼吸暂停早产儿可用1．96～2．45kPa压力行最初的通气。
（2）治疗推荐：早产儿生后立即人工通气时，复苏者应避免胸廓的过度起伏。监测吸气峰压有助于避免不必要的过高压力。需要正压通气时，初始压力1．96～2．45kPa适合大多数早产儿。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。
5．CPAP的使用
（1）共识观点：患病新生儿使用CPAP可帮助稳定及改善肺功能。然而过度的CPAP可使肺过度扩张，增加呼吸功，并减少心排血量及回心血流。与历史资料对照，产房内超低出生体重儿使用CPAP可减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。
（2）治疗推荐：缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。
6．应用呼出气CO2确认气管导管位置
（1）共识观点：呼出气CO2监测器是确认新生儿气管导管位置可靠的仪器，比临床评估更能鉴别误插入食管。阳性结果则证实气管导管放置在气管内，如为阴性结果强烈提示误插入食管。但低心排血量的危重患儿可能出现假阴性的结果，会导致不必要的拔管。
（2）治疗推荐：用呼出气CO2监测可有效确认气管导管位置。心搏骤停时，如呼出气CO2无法监测，应用喉镜直接确定导管位置。
二、药 物
给药主要考虑的焦点，给何种药物，什么途径给药。
1．肾上腺素
（1）共识观点：儿科临床及新生动物研究显示在复苏时静脉注射大剂量（100 μg／kg）肾上腺素是无益的，有降低存活率及使神经系统状态恶化的趋向。一新生动物研究使用目前推荐气管内剂量（10μg／kg）无效。另一组9例早产儿研究中，复苏时气管内给药可以被吸收，但使用剂量是现推荐剂量的7～25倍。
（2）治疗推荐：尽管缺乏人类的资料，但当充分通气已建立及实施了胸外按压，心率仍不能＞60／min，应用肾上腺素是合理的。一旦建立了静脉通路，就应使用静脉途径给药。推荐静脉剂量0．01～0．03mg／kg；气管内给药可给较大剂量（可加至0．1mg／kg）。气管内大剂量的安全性无研究，静脉内不要给大剂量肾上腺素。
2．扩容晶体液与胶体液
（1）共识观点：新生儿研究显示等渗晶体和白蛋白治疗低血压同样有效。
（2）治疗推荐：在新生儿复苏扩容时，使用等渗晶体液比白蛋白更优先选择。
3．其他药物纳洛酮
（1）共识观点：没有关于纳洛酮治疗母亲用类鸦片药引起新生儿严重呼吸抑制方面的研究。与肌内注射比较，静脉给药有较高的血浆浓度，但半衰期短，气管和皮下给药在新生儿尚未得到肯定，目前推荐的剂量0．1mg／kg也未经研究。尤其当大剂量使用此药时，在青春期及成人已报道有发生心律失常、高血压和非心源性肺水肿。给母亲有吸毒史分娩的婴儿使用纳洛酮将会引起惊厥。
（2）治疗推荐：在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，纳洛酮不被推荐为最初复苏用药。纳洛酮应用时最好采用静脉或肌内注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的0．1mg／kg剂量。
三、支持治疗
1．保持婴儿体温共识观点 大量观察研究显示早产儿在低体温情况下增加病死率。两组随机对照研究和三组临床观察，与标准护理比较。＜28周的早产儿用塑料袋或塑料保鲜膜包裹再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。必须密切监测体温，避免发生体温过高；但无直接的证据表明改善病死率及长期预后，尚无用塑料包裹早产儿技术的比较。
2．治疗推荐 极低出生体重儿仍有低体温危险，在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温效果好。
四、复苏后的处理
（一）亚低温治疗
1．共识观点 新生动物模型中，脑缺氧缺血后将体温降低2～3℃（亚低温），可减少脑代谢及生化方面的异常和脑损伤及改善功能。一项窒息新生儿多中心研究中，选择性头部降温以达到肛温34～35℃，未明显减少18个月时有严重残疾的存活数，但对中度脑病有极大益处。而对有严重脑电抑制和惊厥的新生儿，亚低温治疗无改善。在另一个对窒息新生儿，规模对照研究中，早期使用全身性亚低温达到肛温33℃，结果显示生后12个月有较少死亡及残疾。适度的亚低温治疗中尚无心律失常、出血、血栓形成及败血症并发症报道。
2．治疗推荐 尚无足够资料推荐在窒息新生儿复苏后常规使用全身性或选择性脑部亚低温治疗。
（二）一般支持护理
1．血糖
（1）共识观点：在新生窒息复苏动物模型中发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，与正常对照组比较，低血糖导致大面积脑梗死和（或）降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖（血糖＜2．22 mmol／L）与围生窒息后神经系统预后不良有关。
（2）治疗推荐：基于现有证据，使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度尚不确定。需要复苏的婴儿应监测并治疗低血糖，维持血糖在正常水平。
2．脐带结扎的时间
（1）共识观点：虽然早产儿延迟结扎脐带（出生后30～120s）与提高平均血压及血细胞比容、减少脑室出血有关。
（2）治疗推荐：当需要复苏时脐带结扎的时间可根据病情而定。
五、终止及中断复苏的努力
共识观点：新生儿病死率及发病率的变化取决于地区和资源的可行性，社会科学研究指出对极危重新生儿在决定开始复苏以及继续生命支持的问题上双亲扮演重要的角色。
治疗推荐：产科、新生儿组、父母三方来协调取得一致性的意见是非常重要的。当存活希望渺茫时临床医生不要对撤消生命支持有所犹豫。如果持续充分复苏努力10min后仍无任何生命体征，则有理由停止复苏。
（清华大学第一附属医院 曹绪梅 虞人杰）
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