—分极重窒息儿的现场复苏和技巧

实际上，要区别1min Apgar评分究竟是0分抑或1分并非易事。尽管确有文献探讨Apgar评分仅0分的复苏。对一个刚刚降生的新生儿，所谓Apgar评分1分，常常是指肤色、呼吸、肌张力、反射这4项评分指标均不得分（即肤色全身发绀或苍白，呼吸无，肌张力无，反射或反应无），而仅剩心率＜100／min。但实际情况是这种接近死产儿的心率绝非有80或60甚至40／min（否则就不会得1分）。而往往是接近停跳在10／min以下，于是按6s听诊法有时都听不到1次心跳（听到1次即为10／min），紧急中也不可能耗更长时间去细数心率。因此完全有可能出现这种情况，复苏者听到了1次微弱心跳算1分，听不到心跳就算0分（也许再听下去可依稀听到一下心跳或完全没有心跳，但情况不允许），所以若评1分往往就是1分，而评0分实际上有可能是0分，也有可能是1分，总之均是窒息中极重的那部分，接近死产或干脆就是死产，因此合称Apgar评分0～1分（以下简称0～1分）比较妥当，其复苏的处理方法和手段完全一样，复苏时也没有必要再去细分。

0-1分极重窒息儿多数还没有死亡，只是“正在死亡”。迅速正确的复苏能够拯救他们的生命。美国第4版新生儿复苏教程称，研究表明接近死产的足月儿有2／3以上的可能对复苏有反应且存活下来，这些存活者2／3以上幼年时都是正常的，甚至＜1 000克的超低体重儿复苏后也有50%以上的存活机会。国内有实践和报道（甚至早在45年前）也说明了这点。可以说0-1分极重窒息儿的成功复苏，乃是新生儿高级生命支持技能的集中体现，也是新生儿复苏程序和水平的最高展示，更是复苏结局的最佳水平。要求复苏现场和人员一丝不乱、分秒必争，炉火纯青的施救技艺和能力，非刻苦磨练而不能达到。如果我们专业技术人员不去认真学习和掌握，不是以精湛的技术去解决高难问题，而是将这些婴儿看作已经死去，只是安慰性象征性地做一下无关痛痒的复苏动作，或以后遗症为由不作为或随意放弃，眼睁睁看着有希望的生命死去，其观念和行为均是不可取的。

一、概 述

1983—1988年一组数据表明在活产18 149人中，窒息发生1 159例，发生率为6．4%，其中轻度窒息（4～7分）885例，重度窒息（0～3分）274例；又其中0～1分儿45例，在活产儿中发生率为2．48‰（45／18149），占所有窒息儿的3．9%（45／1159），占重度窒息儿的16．4%（45／274），其中病死16例，却占重度窒息死亡36例的44．4%（16／36），可见其发生率虽然相对不高，但死亡构成比却接近重度窒息死亡的一半（若复苏不当或不力，死亡构成比将更高），具有发生率不高，病死率很高的特点，故不容忽视。而且，随着围生医学的发展和产房预测手段和监护复苏技术的提高，新生儿窒息发生率不断下降。但主要是可预见的或轻度窒息明显减少，此时窒息的发生渐渐变得没有预兆和猝不及防，且重度者多见，尤其0～1分会更明显。而且越是技术质量比较上乘的单位，这种情况越是明显。例如近期2005年一组数据表明，在活产6 885例中发生窒息100例，发生率为1．45%，较前明显减少，其中轻度窒息84例，重度窒息16例；又其中0～1分儿9例，在活产儿中发生率为1．3‰（9／6885），占所有窒息儿的9%（9／100），占重度窒息儿的56．3%（9／16），可见0～1分儿的发生率同时也有减少。但无论在全部窒息还是重度窒息中其构成比却明显上升，其中死亡1例，占重度窒息死亡100%。两组对比及统计学差异见表33-1，看来有一点非常明确，即随着窒息发生率和病死率的降低，0～1分窒息儿无论在整个窒息、重度窒息或窒息病死中的比例均在上升，将成为窒息防治的难点和重点，此情况就象随着新生儿总体病死率的不断降低，先天畸形和出生缺陷将上升成为主要死因一样，故这也是本课的主要内容。

表33-1　两时段Apgar评分0～1分儿的发生、构成和死亡比较（n）

二、复苏程序和时间要求

目前我国正在推行美国第4版（2000年版）甚至第5版（2006年版）新生儿复苏教程，与儿童和成人的复苏教程和内容有很多不同，在心、肺复苏领域长久以来自成体系，且新版流程图表达简洁、流畅，特别突出了“评估”、“迅速”、“顺序”3个要求。所谓评估，指先评估，再行动，以评估结果来指导和决定每一步具体复苏措施，尤其强调在整体复苏前就要先快速评估回答4～5个问题，一改以往不等评估就匆忙复苏的状况；所谓迅速，有两个含义，一是指复苏A（建通气道）、B（正压通气）、C（胸外按压）三步，也包括各步中的评估在内，每步操作最多不能超过30s（而不是以往的30s至1min），就要决定是否切换到下一步，不能迟疑和不决。二是无须等1min Apgar评分后再来复苏，而是1min毕就迅速完成了复苏A、B两步，此时大多数窒息儿得以获救，故有人美其名曰“1分钟复苏”，或“黄金1分钟”。若需再施行胸外按压（一般＜0．5%～1%），加起来也不过90s；所谓顺序，指复苏A、B、C、D（用药）各步骤一定要依次序贯进行，施救时一般不能随意错动和颠倒，应严格完成了前一步，再考虑进行后一步。以上如若不然，就达不到最佳复苏效果。

上述是根据流程图作出的原则解释，但应该知道，若逢0-1分儿这种极端情况，具体施救时必然会有的强化，有的则灵活变通，不能象复苏较轻的窒息儿那样按照流程图的表述一步步去施行，而是要做到“速战速决，起死回生”八个字或八段，否则患儿根本就不可能对复苏有反应而最终生还。这里需要强化的是时间，患儿一出生，此时ABCD几大步应在顺序不变的基础上几乎同时并举、一气呵成，所耗时间越短则成功率越高，一般不应超过30s就全部施行到位，而绝不是每步都慢慢耗时30s！复苏一旦发动，一般30～60s内就应查知开始有自主心搏并逐渐增强增快（表明复苏生效），1～2min肤色亦渐转红（表明复苏将成功）直至肢端，在生死分界的这30s到2min时间内，需要完成的复苏动作几乎是全套，包括保暖、体位、取喉镜、灯亮、打开口腔、暴露声门、气管插管、拔管芯、视情况气管内吸痰、接复苏囊接氧、加压给氧、胸外按压（助手1）、抽取稀释肾上腺素气管内滴入（助手2），抽取稀释碳酸氢钠脐静脉给入（助手2）、若有羊水粪染还需间歇气管内快速抽吸、继续加压给氧＋胸外按压、必要时重复给药等等十好几个（协同）动作，并且要求极其娴熟、准确和所有复苏人员配合默契。特别是气管插管，最好在5s以内插进去。复苏的可能性就在65%～80%以上。如果不能，患儿致死或致残的可能性也是这么大。多次实践病例告诉我们，这就是对0～1分儿复苏时间的起码要求，而且完全是可以做到的。通过平时勤学苦练，细心揣摩、而且在上级指导下多次参加现场复苏并善于总结经验，许多人都是可以成为新生儿复苏的专家。

三、提高对0～1分儿的预见和准备

围生期高危因素会明显增加新生儿出生窒息的发生，不过大体而言，也不是凡有高危因素就一定发生窒息，或凡窒息就一定先有高危因素，但是需谨记。0～1分儿是一定有一种以上高危因素的！经分析近年19例0～1分儿，高危因素主要有极低体重儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、羊水异常（Ⅲ度羊水粪染、血性）、脐带异常（脱垂、真结、断裂）、孕妇子痫或重度子痫前期（用了大量镇静药）、胎膜早破等。另有帆状胎盘、母甲状腺功能亢进危象、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、先天性膈疝并肺发育不良、瘢痕子宫、术中娩头困难、麻醉时间过长等，而且15例为剖宫产（79%），14例为男婴。其中常见高危因素为极低体重儿并胎盘早剥，或并羊水异常，胎儿宫内窘迫等。其他如血性羊水、脐带脱垂、子痫用了大量镇静药等，需要引起高度关注。特别是产前能够明确的一些高危因素如宫内窘迫、早产极低出生体重儿、胎盘早剥、粪染或血性羊水、产前子痫、母亲疾病，使用了大量镇静药等。复苏人员需早做准备。一些事先难以预料而产程中突发的高危因素如脐带脱垂、娩头困难、双胎后难产，不仅需要快速正确的产科处理，更需要火速通知（资深）复苏人员赶赴现场，而另一些产后才能查知的异常因素如脐带真结、帆状胎盘、先天性膈疝等，往往也合并产前异常如宫内窘迫、血性羊水、早产等，均不可大意。不过可以这样说，无论何种产科高危因素或复杂情况，分娩时只要有一复苏极娴熟人员在场（其他为助手），即能以一当十，以不变应万变，多能保证这种0～1分儿的成功复苏，而一般复苏人员是胜任不了这一难度极大、水平极高的复苏任务的。能做到高级复苏人员瞬时到位并成功复苏，不仅是高超技术的体现，更是经久培训和全面围生管理的体现。

当然，工欲善其事，必先利其器，手术室、产房新生儿复苏的一应器具、物品、药品均应常规备齐，做到随拿随用，临产前更需处在打开和使用状态。如氧源、负压吸引器、辐射抢救台、新生儿喉镜（包括大小镜片和有效电池）、复苏囊和大小面罩、各号气管导管和吸痰管、管芯、听诊器、大小注射器等，都要摆放合理，能及时取到，而且要求新生儿专用，不要与产妇的抢救物品药品混放。一见0～1分儿娩出，急需的任何器具、药品必须在1～2s能准确拿到或送到手，由于导管、吸痰管规格号数不对，电池电力不足等，临时去找去换肯定复苏会失败。

如遇上述高危因素产妇复苏人员应提前到场，在分娩和剖宫产过程中胎心不清或不明，根据胎儿孕周大小选好相应大小的气管插管，并插入管芯要到管端即止，并保持管身有一定弧度，管端斜面要朝左侧而不是朝上下（便于插进两侧声带形成的狭小八字形缝隙），这一切准备都极重要，是保证插管成功能的关键。复苏囊接上氧气，喉镜装上镜片，最好握持在手，一娩见出头，评估婴儿若0～1分儿即可先打开灯，左手持镜，右手拿好气管插管，站好位置，接生人员要准确地将患儿抱向辐射抢救台并儿头朝向复苏者，等患儿一到即行气管插管。

四、复苏方法和技巧

1．插管技巧 对0～1分儿当务之急就是气管插管（胸外按压和给药紧随其后），此时吸痰、揩干、刺激都要放后，也不要用复苏囊面罩通气来浪费时间。所以准确讲，复苏步骤应是既有序也有别。保证插管迅速成功有许多技巧如下。

（1）持镜手法：正确的持镜应是左手持喉镜只用前4指，拇指和除小指外的另外3指对捏镜柄的下1／3处（接近镜颈），掌心需保持中空，这种手法和部位最易发挥腕部和手指的自由运用功能。

（2）会用小指：游离出来的小指在插管时非常重要，要做到能够自由支配（需加以练习），它起到4个作用：①镜片入口时推开下颌；②镜片入口后靠在新生儿下颌提供左手的稳定性；③镜片到位后上提时小指能下按环状软骨处（喉结）才能充分暴露声门（不然需请助手按，但极不协调）；④插管后于胸骨上切迹能摸到管端说明位置正确（气管中点）。注意，其中第三个作用最重要，成败有时在此一举，娴熟者在镜片一到位即左手四指习惯轻轻上提而小指会反方向自然下压喉结（简称一提一压），此连贯动作几乎不假思索同时进行，按压的力度和深度视是否充分暴露声门情况而定，按压轻了只能见到声门的下半部，按压重了却又只能见到声门的上半部，均不利于顺利插管，所以此时小指能够自由运用而不是僵硬难控非常重要，手、眼、指的瞬间协调恰到好处才能保证插管数秒钟内很快进入，生疏者往往插管在声门处左碰右突，迟迟不决，等好不容易插进了也坐失良机必然败北。

（3）镜片位置：镜片入口后逐渐深入最后不是压住会厌（软骨），而是应滑入会厌谷（熟练者镜片可一次到位直入会厌谷），此时将镜片顺镜柄方向稍稍往上提，小指往下压则会厌会自然翘起而使被它遮盖的声门完全暴露，这里的关键就是镜片是在会厌前面。虽然美国第2版以前的新生儿复苏教程都是讲镜片放在会厌后面，但从第3版起就统统改为置会厌前面了，虽然两种方法都能成功，但是更新后的方法能够保证暴露声门万无一失，保证插管成功，多年来我科复苏就已不按前法而是要求应用后法，能显著提高插管的速度和成功率，从而挽救了许多垂危儿，这是实践中告诉我们的选择见图33-1。

（4）掌握深度：正确的插管深度是管端标志线平声带水平，X线下管端不超过第二胸椎，但每每犯的错就是插管过深而不是过浅，插管容易接近或进入右侧支气管，又不被立即觉察，结果通气失衡左肺不工作使得复苏变的艰难，对于0～1分儿根本挽救不了生命。熟练者每次插管深度都能恰到好处，一旦到位不会再为插管的深浅调来调去浪费时间，要求我们的复苏者必须做到这点才能稳操胜券。

图33-1　气管插管新法—镜片置会厌谷上提、小指下压

2．吸引技巧 美国新版《新生儿复苏教程》要求吸痰管改用12～14F的大孔吸管，多年实践说明这点对0-1分儿也很重要，不过复苏这种濒死儿先别忙着吸引，迅速气管插管更重要，口咽部吸痰可推后，只是在气管插管时因分泌物或胎粪遮挡视线，需粗管吸痰负压可用13．3～26．7kPa，应在最短的时间内（1～2s）吸净。当气管插管成功后，应极快地导入一根气管内吸痰管快速吸痰（8F管可进入3．5号以上气管插管，6F管可进入3．0号以下气管插管），然后再接复苏囊给氧，所以现场反应要快更要准。

若同时遇羊水Ⅲ度粪染，特别要交叉兼顾吸痰和加压给氧，一般的准则是，当头一娩出暂停2s不要急于娩肩，即用粗管迅速地吸净口咽部黏稠胎粪，一旦全身娩出到位，复苏人员再次吸引口咽1次（管要粗，负压要大，时间要快，可吸出气道内的大部分胎粪），旋即气管插管，之后是先吸引胎粪还是先给氧？要视情况而定。若见导管内已有胎粪涌出，或感觉胎粪特别黏稠，即应速接胎粪吸引管加大吸引力度连吸带拖最后拔除导管弃去，重新气管插管马上接复苏囊加压给氧；若口、咽部清吸比较彻底，应立即接复苏囊加压给氧拯救生命，有时在不停地正压通气时，又有胎粪羊水出来，如量少可继续复苏，直至肤色转红心搏有力为止，如量多则接胎粪吸引管极快拖吸1次，即再重新气管插管继续通气复苏（此间复苏者的指挥口令和助手的配合极为重要），待生命体征稳定后还应气管内再清吸1次，确保以后气道通畅无阻。上述的复苏过程虽然变得比较复杂，但原则只有4句话：谁重谁先，动作速断，择时交替，互不影响。最后复苏结束时胃部插粗管清吸1次。避免以后的反流误吸。

3．通气技巧 通气（ventilation）永远是新生儿复苏中的关键环节，但对0～1分儿的正压通气绝不能象普通复苏那样循规蹈矩（如30～40／min的频率是根本无效的），因此时患儿是处在濒死的极端情况下，故必须也采用极端方法才能施救。多次成功实践告诉我们，高频高通气是唯一有效的通气给氧方法，不仅通气频率会达到60～80／min甚至更快，手捏压力也比平时高（因流量大频率快，可1次达8．00kPa），方见患儿逐渐转红摆脱死亡。为此要求复苏囊质量一定要好，复苏时没有漏气，出口活瓣和囊体弹性好，复原快，捏起来手感强。可明显见到患儿胸廓同步抬举，而且后氧袋始终充盈，此时氧流量也需尽量开大（像通常5L／min氧流量是远远不够的），应10L／min甚至以上才能保证输出，不然氧流量低于输出则后氧袋呈瘪陷状且手有捏空的感觉（通常氧量表的浮标最高到10L／min就到顶了，再开大也不能上升，但并不代表流量到此为止而不能再开大），氧流量是否合适取决于氧袋是否充盈，在高频高通气情况下耗气耗氧快，氧袋很容易瘪陷，需要源源不断的大流量氧来补充，补充不足复苏效果会变得很差，故氧管两端一定要事先接牢，切忌中途脱落。高频高通气捏复苏囊时很容易手指疲劳，可换手继续，待患儿肤色转红心音恢复则可逐渐放慢频率放松压力直至到通常要求的常频常压。注意正压通气时勿予任何刺激（包括弹足弹手），这会影响到复苏的体位和通气的顺畅。

4．胸外按压 虽然胸外按压不是新生儿复苏中的常用措施，在活产儿中最终复苏需要胸外按压的确实极少，国内、外资料统计仅在0．12%～0．7%，一般在0．5%上下。但遇0～1分儿多要施行胸外按压，目的是帮助几乎已停的心脏重新跳动，恢复心排血量和循环。此时要注意4点：①尽快进行，一俟气管内加压给氧后即施行胸外按压，千万勿象流程图所示等待30s再开始（那是指的一般情况）；但也不要快到气管插管或加压给氧还没开始就慌忙先行胸外按压，须知这是毫无意义的，一定要在正压通气的基础上进行胸外按压。②按压的深度一定要足够，相当于前后胸径的1／3（足月儿约2cm）。③最初频率也比通常教程中所说90／min要快，但也不是快到通气频率的3倍，因此时无法按3∶1的按压／通气比进行（如通气是80／min，按压则不可能为240／min），我们体会与通气率大致相等和稍快即可，在100～120／min。由于在最初胸外按压和正压通气均较快的情况下，二者很难如教程中所述前三后一的节奏进行，只能一方面有人做上述正压通气，另一方面有人同时做胸外按压，深度和频率足够即可，二人无须过多相互兼顾。④宜采用单手法，在按压力度较大频率较快时比双手法耐久不易疲劳，并且占据施救空间少，方便他人配合。待心率恢复到40～60／min以上时，可减少按压力度和频率，但永不＜90／min，待心率＞60～80才停止按压，心音弱时可适当延长按压时间。

5．用药技巧 用药只是新生儿复苏的最后一步，同胸外按压一样，在大量的复苏儿中很少用药，占活产儿的0．12%～0．23%，所以通常复苏中要避免滥用药，但逢0～1儿却不能不用，而且还要快，目的是激动心肌恢复其收缩力，建立正常循环而促进氧合。因配药要花费时间，复苏者应及早发出口令如：吸取1／10 000肾上腺素多少毫升（原液稀释10倍后按0．1～0．3ml／kg取高值，使用1ml注射器），再吸取5%碳酸氢钠多少毫升（原液按3．3ml／kg，使用20ml注射器）＋等量5%葡萄糖或注射用水稀释，在场护士和助产士即刻熟练执行，等气管插管加压给氧即将开始时药也配好递来，能预见者可配好药品待用，绝不可复苏已开始药品却迟迟配不来或口令还没下达，如此必然贻误时机。

肾上腺素通过静脉注入或气管内滴入均可，但此时通常会选后者因能节省宝贵时间效果也好。建议带上针头插入气管导管口后快速注入（没有针头部分药液会残留在宽大的接口部而影响剂量，也做不到快速），然后重新套上复苏囊正压通气并胸外按压。如有酸中毒存在使得心肌对肾上腺素的强心作用减弱，故一定需使用碳酸氢钠纠正代酸。临床常见濒死儿单用肾上腺素后心搏反应不大，但再用碳酸氢钠反应即增强，肤色亦渐转红（现场甚至因先用了碳酸氢钠自主心率即恢复，无需再用肾上腺素）。尽管通常对碳酸氢钠的使用存在争议，必需谨慎，但此时不能患得患失迟疑不前，既已气管插管采取了高通气，无庸担心用后血中CO2分压会增高，给药途径不能经气管，必须经脐静脉既快又方便，国外习惯经脐静脉插管，国内常常因无专用插管而采用脐静脉穿刺同样有效，所以预先保留脐带5～10cm以上，断端用止血钳夹好，可见其上一根粗大蓝色的血管即为脐静脉，消毒后以5号头皮针穿刺很容易成功，注射需慢，不快于1mmol／（kg·min）（稀释后2．5%的碳酸氢钠3．3ml相当于1mmol，3kg患儿可用2．5%的碳酸氢钠20ml，1min最多可注9．9ml），换算后不低于2min注完，一般3～5min即可，也无庸太慢。

如遇胎盘早剥、血性羊水、胎盘血管撕裂等，伴娩出儿苍白休克对复苏反应差，考虑失血多应立即扩容（现场情况有时不是先知道病史，而是首先感到患儿1min常规复苏效果不好），以生理盐水10ml／（kg·次）脐静脉注入（使用30ml或50ml注射器），5～10min慢注，必要时可重复1次，往往收效。产科逢产前和产时子痫等为救产妇会短时使用大量镇静药甚至麻醉药，患儿娩出后不仅呈垂死状，有时对常规复苏效果也不好，此时要立即判断，如果通过正压通气和促进循环各种措施后，患儿心率恢复肤色转红，呼吸却仍然严重受抑，需用纳洛酮（这是唯一的使用指征，要避免滥用），0．1mg／（kg·次），静脉或气管插管内给药均可；如问知产妇使用了大量硫酸镁（这在我国很常见），患儿复苏后仍心音弱循环差，则应用镁的拮抗药，10%葡萄糖酸钙2ml／kg，稀释一倍后脐静脉注入。以上用药方法，不乏有成功复苏的案例，如果失治，也有失败的教训，均值得记取。

6．评判技巧 复苏措施的对误取决于评判的对误。最早新生儿复苏教程载明是先评判后复苏，但评判是完全依照Apgar评分，美国第3版复苏教程改为先复苏后评判，因到1min行Apgar评分再复苏会耽误时间，第4版又改回先评判后复苏，不过不再是依照Apgar评分，而是仅花数秒钟评判5项指标：胎粪？呼吸？肌张力？肤色？足月？（其实中间3项还是Apgar评分的内容），第5版仍是先评判后复苏，不过减去肤色一项放到后面，保留4项：足月？胎粪？呼吸？肌张力（足月提上前是因为娩出前就先知道）？这一孰先孰后的变迁反映了新生儿复苏理念和技术从初级不断升华到高级水准。目前掌握最初的评判技巧（无论4或5版）须注意三点：①这几项均好才认为正常方转入常规护理程序，但有一项不好（而不是均不好）即转入初步复苏A步或胎粪处理小流程图，所以有时为了节省时间（特别在垂危时），如查知一项不好（足月、胎粪、肌张力或呼吸），其他不用再看即可速转入A步等，原则是尽量快；②这些指标均可一问或一望而知，无须耽搁过多时间；③此时不评心率，因为评心率要听6s，也会耽误时间（此点模拟考核时常常犯错），所以整个复苏教程中遇特例切忌生搬硬套。

在评判指引下一旦复苏开始，往后又需不断评判将复苏步步引向正确，所以很重要。但紧张的复苏过程中，对评判的要求是在准确的基础上越简单越快越好，原则上不能耗费过多时间，特别是在需要评心率的3处（见图33-1）。教科书要求听6s心率乘以10代表1min心率，初学者绝对应该掌握。但实际工作中并不要求知道准确心率，而只要评判出是＞100或＜100，＞60或＜60两种分界即可，一位常听诊的医生完全不需要6s，而是听诊器一放上去就应得出结论，很快的咚咚咚心音（或接近胎心率）就是＞100，较慢的咚咚咚心音（或接近自身心率）就是＞60，但＜100，慢于1s1次的咚咚心音就是＜60，若数秒钟听不到一声心音几乎就是0～1分儿了。接下去就应争取时间复苏救人。几版教程下来都有许多改变，并越变越简单（原来还有60～80、增快不增快的评判），更需要灵活掌握，才符合紧急临床的实际应用。

流程图上没有列出但实际工作中贯穿复苏每一步且必须熟练掌握的，主要是气管插管6条指征①胎粪存在且婴儿无活力；②气囊-面罩通气效果不佳；③需要胸外按压；④需要用肾上腺素；⑤需要长时间正压通气；⑥特殊指征：早产儿注入表面活性物质，膈疝等。这些都是现场需要及时评判并作出反应的，如何才能熟练并重点掌握呢？掌握技巧目前在我国前4条更重要，其实也就是A（气道）、B（通气）、C（按压）、D（用药）顺序，容易记忆，其中“③需要胸外按压”是在前版基础上新增加的，意指若需行胸外按压，就达到气管插管指征，不妨先行插管通气再配合胸外按压（实践也告诉我们以面罩通气来配合胸外按压对垂危儿效果是不好的，更不用说对0～1分儿）。为什么要加这条呢？有两个理由，一是胸外按压时对胸廓有一种挤压，会限制通气，此时若不气管插管而只是面罩加压给氧就敌不过挤压的力度，结果通气不足。只有插管后加压产生的反作用才能克服挤压作用而达到充分通气效果，二是凡需要胸外按压者往往是窒息中极重者，通常占不到窒息者1%，更需要尽早气管插管来迅速纠正缺氧。实际上临床所见气管插管比胸外按压做得要多，有一前一后的关系，故若需胸外按压，就应先做气管插管，因此增添了这条（包括第5版教程仍然强调了这一指征）。当然，若在场人员难以熟练插管只好退而求其次以面罩通气和胸外按压配合来应急了，效果往往不好。

7．团队技巧 新生儿复苏的成功绝非一人能所为，现场辅助人员的配合技能和团队作用，甚至不亚于核心人员，但却有时被忽视，以为复苏好坏只看后者水平。其实一支训练有素的团队（包括助手、助产士、护士等）却更为重要。遇0～1分儿有7点需特别做到①见机行事，主动递物：辅助者可能不会插管，却能见机主动将镜片装好灯已打开的喉镜迅速递到复苏者手中，紧接着又递上了合适的气管导管、已接好氧管的复苏囊、合适的吸痰管等，这样处处赢得了时间；②跟随吸痰，随进随出：因吸痰管尾端接着一根长长的负压吸引管，在进出气道吸痰时显得累赘，需要辅助者握持着跟随进出，使复苏者操作便利，尤其在拖吸胎粪时更是如此，吸毕退管后能立即递上第2根气管导管再插；③适时按压，监报心率：胸外按压不早不晚，有力有效，并不时监听心率和大声报告；④观察肤色，增大氧量：通过观察肤色能够大致判断加压给氧的效果，会主动检查管路并加大氧量；⑤配药迅速，重复口令：按口令（或主动）能迅速连续配药，递送时会大声重复药名和剂量；⑥保留脐带，以备急需：见状特别需要主动做到；⑦变换角色，配合默契。一个好的助手或团队，不仅使复苏者操作轻松许多，更将提高0～1分儿的复苏抢救成功率。

五、复苏后的观察和处理

我们体会如果现场复苏又快又好，患儿多能拔管转NICU后也不用上呼吸机（除非宫内缺氧时间太长），相反复苏如有一丝拖延和缺陷，患儿恢复不理想则难以拔管需要上机。无论怎样，复苏后的患儿都要密切监护，包括体温、体重、尿量、经皮氧饱和度、呼吸、心率、血压、血糖、血气、血电解质、心肌酶谱、肝、肾功能、凝血功能、心电图、X线胸片等，其中前4项比较简单却极其重要，但常常被忽视，结果使患儿成功复苏后病情相反加重未达到预想结果，所以必须予以特别强调。

1．体温 即保暖问题，“保暖”二字是容易说，容易做，但不容易做好。北京妇产医院经过调查认为，新生儿的保暖情况在许多大城市医院也做得不理想，建议将新生儿的正常体温值升为36．5～37．5℃，确不无道理。查看不少医院NICU，发现对保暖存在两个误区，一是以为只要置开放暖床或暖箱就算保暖了，但24h的外界温差会直接影响到暖床（箱）的作用温度，特别在下半夜。二是以为测颈下和腋下体温正常就算保暖了，其实不然，当你再去触摸他的手脚有些却是凉凉的，并精神不好，若此时将床温略提高（1～2℃），待会儿就见患儿手脚变暖，精神也好转。应知复苏（尤其早产）儿体温易变多变，若床温调节不当或一成不变，也会致寒，有时摸摸手脚比单看体温记录更说明问题，在温度变化不定时，宁可偏暖，不宜偏寒，不然温度不够慢慢潜在受寒会导致或加重肺损伤甚至并发肺出血。细心调节床温确保手脚暖和，避免这一并发症出现。

2．体重 复苏儿最初几天为求稳定，体重最好不要有增长，应保持平衡或略有下降。见一些NICU患儿1周称1次体重，甚至仅入院有1次体重记录，这是非常危险的！需知正常足月儿每日体重增长也不超过30g（体重的1%），早产儿依次为20g、10g不等，患儿增长就更慢，如连续几天增长过多，患儿循环负荷和病情就会加重，使成功的复苏功亏一篑。但这种增长眼睛是看不出来的，所以要求必须每日称体重（危重早产儿甚至1天称2次体重）。现已有带电子体重计的暖床和暖箱产品，患儿卧床随时都能监测体重，值得推广。

3．尿量 新生儿尿量相对远多于成人，早产儿正常100ml／d、足月儿200～300ml／d很多见，但复苏儿头几天尿量又会明显减少，出现程度不同的肾功能不全，此时要给予多巴胺、利尿药、肾区热敷外，还应密切监测每次尿量并记录，根据尿量的增减决定当日输液量和速度的增减，一般前日尿量的1．3倍即为当日预计的输液量，再根据当日每次尿量的多少加以调整，若尿量过少利尿较困难，需严格限液，可输可不输的液体一定不输，保证次日体重不增或略减才为安全。

4．经皮氧饱和度 24h监护，保证窒息儿不能再有缺氧发生，通过正确的氧疗希望氧饱和度能在95%，早产儿不要超过95%，若持续在90%甚至以下不利于患儿的恢复。

早期处理还包括禁食、氧疗、预防感染、纠正酸中毒、补钙、维生素K1血浆、静脉营养等方面。

（南方医科大学深圳妇幼保健院新生儿科 朱小瑜）