羊水胎粪污染的产科处理

一、简 介

自古以来，人们就知道胎儿在子宫内排出胎粪与不良妊娠结局密切相关。早在1676年就有文献记载，羊水胎粪污染与围生儿的死亡密切相关。据统计，有10%～15%的妊娠会发生羊水胎粪污染（meconium-stained amniotic fluid，MSAF），其中约5%的胎儿或新生儿会因胎粪吸入肺部而发生胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS），而MAS的围生儿病死率高达10%，30%发生远期并发症。近年的研究报道羊水胎粪污染的发生率有上升趋势。因此羊水胎粪污染产生机制及临床处理一直是围生医学关注的问题。

二、致使胎粪排入羊水的因素

近年来的研究表明，致使胎粪排入羊水的因素是多方面的，相当一部分的胎粪排出是胎儿肠道成熟的正常表现。我们知道，胎儿在子宫腔内排出胎粪是胎儿肠蠕动增强与肛门内外括约肌松弛的共同结果。然而，胎儿肠蠕动的生理调节机制目前还不清楚，一般认为交感神经作用主要是抑制直肠的活动，促进肛门内括约肌的收缩；而副交感神经则起相反的作用，在静息时肛门内外括约肌均处于收缩状态，致使胎粪排入羊水的因素主要有以下几方面。

（一）胎儿缺氧

人们长期以来一直认为，胎儿缺氧可导致肠蠕动增强和肛门括约肌松弛，出现胎粪排出的现象，因此将羊水胎粪污染作为胎儿缺氧的指标。然而有实验研究对此提出质疑，Barcker等利用豚鼠和猴子进行动物实验，在诱发母体缺氧的情况下，胎儿的肠蠕动反而减弱。另一研究将足月妊娠羊分为两组，一组应用交感神经阻断药物为实验组，另一组不用任何药物为对照组，两组动物均接受反复急性缺氧试验，结果实验组全部妊娠羊发生羊水胎粪污染，而对照组无一例羊水胎粪污染发生，提示羊水胎粪污染可能与交感神经张力降低有关，而与缺氧没有直接关系。也有研究者提出，胎儿在子宫内排胎粪，与胎儿缺氧时肠道血液供应的重新分布有关。目前多数的研究者都将注意力集中在胎儿呼吸运动的研究，而不是探讨羊水胎粪污染与胎儿缺氧的关系。

（二）胎儿成熟度的影响

研究表明，在孕10周时，胎粪已存在于胎儿肠道内，然而在临床上，孕34周前很少发生羊水胎粪污染，而且产时胎粪污染的发生率随孕周的增长而增加，在孕40周时其发生率接近30%，孕42周时可高达50%，这一现象提示，胎粪排入羊水与胎儿消化道的成熟度有关，随着胎龄的增长，胎儿肠蠕动增加，胎粪排入羊水的概率逐渐增加，因此可以认为胎粪的排出在一定程度上是胎儿肠道神经系统发育成熟的结果。

（三）胎儿肠道激素的影响

有研究表明，胎儿肠道激素——能动素（motilin，由22个氨基酸组成的多肽激素），可促进肠道平滑肌的收缩，可能参与胎粪排泄的调节。临床观察发现，脐静脉血管的能动素水平随孕周增长而增加，它是否与肠道的能动素水平相关，目前还不清楚，而脐静脉血管的能动素水平与胎心异常相关，推测胎儿受到外界刺激后可使能动素释放增加，引起胎粪排出。

（四）感染

许多研究已证实，羊水胎粪污染与围分娩期感染率密切相关。临床上也可见孕周较小的早产胎儿也有发生胎粪排出的现象，最常见的原因是合并严重感染，如发生胎儿肠炎。有研究表明，孕期预防性应用抗生素能显著降低羊水胎粪污染的发生率，因此认为感染可促进胎儿排胎粪，然而也有学者认为，胎粪的排出可增加感染率，其间的因果关系目前尚不清楚。

（五）病理妊娠及外部刺激的影响

临床上羊水过少的患者分娩时极易发生羊水胎粪污染，有观点认为这与羊水过少使脐带受压，从而刺激迷走神经兴奋，导致肠蠕动增强使胎粪排出有关；另外，阴道刺激也可增加羊水胎粪污染的机会，妊娠期肝内胆汁淤积症、过期妊娠、胎儿生长受限等也易合并羊水胎粪污染。

综上所述，胎儿在子宫内排胎粪受胎儿的成熟度、胎儿缺氧、胎儿肠道调节激素、感染及其他病理性妊娠等多方面因素的影响。

三、羊水胎粪污染的危险性

（一）胎儿缺氧

早在1941年，Stander报道羊水胎粪污染与胎儿缺氧有关，建议一旦发现羊水胎粪污染应立即终止妊娠，以后在陆续报道中均显示羊水胎粪污染与胎儿脐静脉低血氧状态有关，在后来的20年里，羊水胎粪污染成为判断胎儿宫内窘迫的重要指标被广泛应用，直到1962年Fenton和Steer首先提出，应将羊水胎粪污染与其他胎儿窘迫的指标（如胎心率异常）等区别分析，认为如果羊水胎粪污染但胎儿心率在110／min以上者，对诊断胎儿窘迫无显著临床意义。Miller（1975）的研究表明，在分娩过程中，胎儿心率正常的羊水粪染者，其胎儿头皮血、脐动、静脉血及新生儿动脉血pH值与无羊水粪染者差异无统计学意义，因此建议对羊水胎粪污染者应行胎心监护并检测胎儿血酸碱平衡，以帮助判断胎儿是否存在缺氧状况。

羊水胎粪污染与胎儿缺氧的相关性研究显示，当羊水胎粪污染同时合并胎心曲线异常者，胎儿酸中毒、异常妊娠结局以及低Apgar评分的发生率增高。Starks（1980）报道，黏稠的羊水胎粪污染者，胎儿血pH值显著低于稀薄羊水胎粪污染者或无胎粪污染者，因此认为即使是在胎心率正常的情况下，黏稠的羊水胎粪污染与胎儿酸中毒有关。Locatelli（2005）对19 090例足月单胎妊娠分娩过程中羊水性状的变化与胎儿预后的关系进行研究，结果发现临产时羊水已胎粪污染者，如果在产程过程中胎粪污染无加重，其新生儿窒息和酸中毒的发生概率与分娩过程羊水清者相似；而临产时羊水是清者，在分娩过程羊水变为轻度或重度胎粪污染者，其新生儿窒息和酸中毒的发生概率与临产时已轻度胎粪污染，在分娩过程变为重度污染者相似，均明显高于分娩过程胎粪污染无变化者。因此认为分娩过程羊水粪染加重与新生儿窒息密切相关，意义大于临产时已发现胎粪污染，研究结果见表36-1。（摘自Fetal Diagn Ther．2005；20（1）：5-9）

表36-1　分娩过程羊水性状的变化与新生儿窒息的关系

上述研究结果表明，羊水胎粪污染当合并以下情况时，与胎儿缺氧密切相关：①胎心电子监护显示胎心率曲线异常；②黏稠的羊水胎粪污染；③分娩过程中羊水胎粪污染程度逐渐加重。

（二）胎粪吸入综合征

虽然在某些情况下，羊水胎粪污染与胎儿缺氧及酸中毒未见明显的相关性，但并不代表此时的羊水粪染对胎儿及新生儿没有威胁，因为胎粪污染的羊水一旦吸入呼吸道有可能导致胎粪吸入综合征（MAS）。有报道在羊水粪染的活产儿中，21%～58%发生胎粪吸入，约5%发生胎粪吸入肺部而导致MAS。Yeoman（1989）等对323例羊水粪染者进行观察，分析胎儿胎粪吸入的发生率与胎儿酸中毒的关系，结果显示脐动脉血pH＜7．2者，有34%发生胎粪吸入，脐动脉血pH＞7．2者，有23%发生胎粪吸入，两组差异无统计性意义，69%发生胎粪吸入的胎儿脐动脉血pH＞7．2。因此提示胎粪吸入的发生与胎儿酸中毒无显著相关性。

关于胎粪吸入发生的时间，在相当长的一段时间里，人们一直认为胎粪吸入发生在新生儿娩出后第一次呼吸时。因此有学者建议对羊水胎粪污染的新生儿，在出生后第一次呼吸前先抑制其呼吸。并用气管插管清理口咽及气道的胎粪，可防止胎粪吸入的发生。该方法被广泛应用，并认为可有效防止MAS的发生，以至于当新生儿发生MAS时，常被认为是分娩时第一口呼吸未处理好所致。然而，近年的研究表明，相当一部分的胎粪吸入发生在宫内，主要是由于胎儿在宫内的呼吸运动所致，正常胎儿宫内吸入羊水200ml／（Kg·24h）。胎儿呼吸运动有两种形式，包括喘息样呼吸和深呼吸，一般认为，喘息样呼吸是胎儿对缺氧的反应。动物实验表明，通过阻断脐带血流及孕母腹主动脉血流导致胎儿缺氧，或人为导致胎儿高碳酸血症均可引起胎儿在子宫内喘息样呼吸增强，诱发胎儿吸入羊水。胎儿宫内的不规则样深呼吸并不是由胎儿缺氧诱发的，它与胎龄的增长有关。由此可见，胎粪吸入可发生在子宫内阶段，而且胎儿宫内缺氧和胎龄增加可促进胎粪吸入的发生。Liu等（2002）对发生胎粪吸入综合征的产时高危因素进行分析，结果显示在8 967例单胎自然分娩的产妇中，有708例（7．9%）发生羊水胎粪污染，其中有48例（6．8%）发生呼吸系统症状，在这些患儿中有24例与MAS有关，11例需机械通气。研究发现4个独立危险因素与MAS的发生相关。即①1min Apgar评分＜7分；②5min Apgar评分＜7分；③黏稠的胎粪样羊水；④胎儿窘迫。4个危险因素的阴性预测值达99．6%（657／660），可预测发生胎粪吸入综合征的低危人群。气管插管时见气管内胎粪的阳性率高达74%，它与MAS的发生无显著相关性。由此可见，羊水的性状、胎儿宫内状况以及新生儿出生时活力与胎粪吸入综合征的发生直接相关。

四、羊水胎粪污染的产科处理原则

（一）密切监测胎儿宫内状况

羊水胎粪污染不一定与胎儿缺氧直接相关，但当合并胎儿宫内缺氧时，围生儿发病率和病死率显著增加，而且胎粪吸入综合征发生的概率也增加。因此，临床上一旦发现羊水胎粪污染，应首先对胎儿宫内状况进行监测，及时发现胎儿窘迫。

1．胎儿心率持续电子监护

（1）若胎心率曲线正常者：可在严密监护下继续分娩。在待产过程中应避免引起胎儿窘迫的行为，如仰卧位、硬膜外麻醉、静滴缩宫素等，可选择羊水置换，并且在产程中密切观察羊水性状的变化，若出现逐渐加重的胎粪污染或黏稠的粪染羊水，提示胎儿存在缺氧情况，应尽快结束分娩。

（2）若胎心曲线异常者：胎儿酸中毒的发生概率增加，多数观点认为应尽快结束分娩，分娩方式的选择取决于当时具体情况，对于能在短时间内结束分娩者，可选择阴道分娩，必要时阴道助产，否则行剖宫产。

2．胎儿头皮血pH值的检测 有观点认为对于羊水胎粪污染的产妇，可通过监测胎儿头皮血pH值，了解胎儿宫内情况，当pH值＞7．2时，可继续阴道分娩；但也有观点认为，对于胎心率曲线正常者进行胎儿头皮血pH值检测的意义不大。而且由于胎儿头皮血检测是有创伤性的，取血较困难，影响结果的因素较多，难以在临床上广泛应用。

3．胎儿血氧饱和度监测 利用胎儿脉冲血氧饱和度测定仪，将感光器与胎儿待测部位皮肤接触，可了解胎儿血氧饱和度，当血氧饱和度≥0．3时（早产或胎儿生长受限者的正常值为≥0．35），提示胎儿宫内状况良好，可继续阴道分娩，否则应尽快结束分娩。

对于胎儿生长受限者，待产过程的危险性加大，应放宽手术指征。无论是何种情况的羊水胎粪污染，分娩时儿科医生均应在场协助处理，如新生儿活力好、哭声响亮，除常规新生儿处理外无需进一步特殊处理。

（二）胎粪吸入综合征的产科预防

由于胎粪吸入综合征的围生儿发病率和病死率极高。因此一直以来人们都在探讨其预防的方法，在产科方面，探讨预防胎粪吸入综合征的方法经历了以下几个阶段。

1．密切监测羊水性状，尽早终止妊娠 在相当长的一段时间里，人们认为一旦在孕期发现羊水胎粪污染，立即终止妊娠能有效地防止胎粪吸入综合征的发生。早在1950—1960年，人们努力在妊娠晚期应用羊膜镜或在分娩期应用人工破膜的方法监测羊水性状，结果，有研究认为能降低胎粪吸入的发生率，但也有学者对结果提出质疑，主要是相关研究无对照实验。另外羊膜镜和人工破膜等了解羊水性状的方法均增加感染的风险，而且在妊娠晚期需反复检测，增加孕妇的痛苦，难以在临床上广泛应用。后来人们尝试应用B超检测羊水性状，但发现由于胎脂的影响，诊断准确率低。还有学者提出，由于胎粪的排出与胎龄增长密切相关，因此建议提前终止妊娠以降低胎粪吸入综合征的发生率。而后续的研究表明，在孕39～40周进行计划分娩者，羊水粪染的发生率的确明显降低，但围生儿发病率和病死率无明显变化。提示孕晚期监测羊水性状和提前计划分娩对预防胎粪吸入综合征的发生无明显意义。

2．积极清理呼吸道 20世纪70年代，人们广泛认为胎粪吸入呼吸道主要发生在新生儿娩出后第一次呼吸时，因此在临床上对于羊水胎粪污染的产妇广泛应用以下方法预防胎粪吸入综合征。即在胎头娩出后，胎儿胸部未娩出前积极清理胎儿口咽部；在胎儿娩出后抑制新生儿呼吸继续清理呼吸道，并常规行气管插管清理气道。当时Carson（1976）的研究结果表明，该方法能明显降低MAS发生率，因此在后来的20年间该方法被广泛推广应用，然而后续研究表明该方法并不能降低MAS的发生率，而且常规气管插管增加呼吸道并发症发生的风险，如在吸引的过程导致呼吸暂停和心动过缓、插管过程的呼吸道损伤等。Katz（1992）的研究表明：MAS并非单纯由胎粪吸入所致的损伤，它是胎儿原发性慢性缺氧所引起的一系列病理生理变化的结果，产前慢性缺氧可导致胎儿肺泡损伤、肺动脉高压、持续胎儿循环，使胎儿不能清除吸入的胎粪从而导致MAS的发生，而且羊水吸入并非只发生在胎儿娩出后，它还可以发生在胎儿娩出之前，因此单纯在胎儿娩出后清理呼吸道难以预防MAS的发生。从1990年开始临床上逐渐推荐常规口咽部吸引的清理方法，不建议常规进行气管插管清理呼吸道，尤其是对于有活力的新生儿。2000年新版新生儿复苏术对经气管吸除胎粪的指引。是以新生儿的临床症状和体征为主要指征，当出现以下情况时需经气管吸除胎粪。即胎儿呼吸微弱、肌张力下降、心率＜100／min时。也有学者建议，对羊水较黏稠者，新生儿娩出后常规喉镜检查，观察声门下是否有胎粪，能及早诊断胎粪吸入，及早处理，同时减少不必要的气管插管，减少不必要的损伤。Kabbur等（2005）回顾性分析2000年前后两种复苏方式的新生儿结局，探讨新版新生儿复苏指引结果表明。两组产妇的羊水胎粪污染率无显著性差异（13．6% vs13．1%），而根据新版新生儿复苏指引后，新生儿气管插管率显著降低（从67%降至41%），两组新生儿胎粪吸入及非特异性呼吸窘迫发生率无显著性差异。说明，2000年新版新生儿复苏指引有效地降低新生儿气管插管率，对新生儿总呼吸系统并发症无显著影响。

3．羊水置换术的应用 羊水置换术是向羊膜腔内灌注生理盐水，降低羊水胎粪浓度，同时能有效地降低羊水过少者脐带受压、减少胎儿喘息样呼吸，可有效地降低胎儿宫内吸入羊水，尤其是黏稠的粪染羊水。Pierce等（2000）对产时羊水置换术的疗效进行Meta分析，结果表明产时羊水置换能有效降低剖宫产率和胎儿窘迫的发生率，降低MAS和胎儿酸中毒的发生率，而且并不增加产后子宫内膜炎的发生率。我们（2002）也对19篇国内外论文（包括4 459例中重度胎粪污染者）进行Meta分析，结果表明羊水置换术可以有效降低新生儿窒息率、声门下胎粪出现率及MAS发生率，同时可降低剖宫产率。我们（2005）对88例产时羊水中重度胎粪污染孕妇行羊水置换术，结果表明羊水置换术能有效缓解变异减速波，改善新生儿酸中毒及降低剖宫产率，但未显示对胎粪吸入综合征有预防作用。近年来ACOG对羊水置换术预防胎粪吸入综合征的效果提出质疑，认为羊水置换术能有效地缓解反复发生的变异减速，但是由于相当一部分羊水胎粪污染的胎儿，在被发现羊水胎粪污染前或在进行羊水置换术前已经有胎粪吸入气管或支气管了，因此羊水置换术难以达到预防胎粪吸入综合征的效果，建议羊水置换术仅用于临床实验研究。由此可见，有关羊水置换术对预防胎粪吸入综合征的作用目前还存在争议，有待进一步研究。

4．小结 羊水胎粪污染是产科临床的常见现象，影响胎儿在子宫内排胎粪的因素是多方面的，与胎儿缺氧、胎儿的成熟度、胎儿肠道调节激素、感染及其他病理性妊娠等有关。它的主要危险性是胎儿缺氧和胎粪吸入综合征。临床上一旦发现羊水胎粪污染，应加强胎儿宫内状况的监护，进行胎儿心率持续电子监护、胎儿血pH值或血氧饱和度的监测，及时发现胎儿缺氧及时处理，同时积极预防胎粪吸入综合征的发生，然而，目前临床上尚缺乏有效地防止胎粪吸入综合征的确切方法。

（暨南大学附属第一医院 肖小敏）