缺氧和吸入co2对呼吸影响的异同

氧气疗法（oxygen therapy）是临床上治疗低氧血症和组织缺氧最常用的方法，其目的是避免机体处于低氧状态。既称为疗法，就应该把氧气视为一种“药物”，使用时要掌握应用指征、方法、剂量及疗程，并监测其疗效。若应用不当亦会给患儿带来危害。因此，掌握正确的氧疗方法十分重要。

一、氧疗的作用

氧气疗法的作用是提供足够浓度的氧气，提高肺泡氧分压和血氧分压，改善低氧血症造成的组织缺氧。使细胞线粒体的能量代谢从糖酵解恢复到有氧氧化，增加能量产生，恢复各组织、器官的生理功能。同时，机体缺氧的改善，可减少呼吸功能代偿的额外作功，减轻呼吸窘迫；由于减少心肌作功和能量消耗，心脏负担得到减轻。

二、氧疗的指征和时机

凡低氧血症以及有组织缺氧者，均为氧气疗法的指征。但由于机体具有一定的代偿、适应能力，氧疗在临床上仅用于缺氧较显著及有临床症状者。

（一）临床指征

1．发绀 新生儿出现发绀时，缺氧已较严重，其动脉血氧分压（PaO2）约相当于40mmHg，是氧疗的明确指征。但应注意影响发绀的其他因素，如血红蛋白含量、末梢循环状态、皮肤色泽等。

2．呼吸异常 包括呼吸过快或过慢、呼吸费力、频繁呼吸暂停等，均为氧疗的指征。

3．心血管功能不全 可造成组织、器官血液灌注障碍，影响氧的运输能力，导致组织缺氧，故应及早氧疗。

4．严重贫血 贫血时血氧含量减低，可引起组织缺氧，因此对严重贫血患儿应给予氧疗。

5．高热 高热时氧消耗量增加，有低氧表现时应给予氧疗。

6．意识障碍 急性缺氧可引起患儿烦躁不安，甚至影响意识状态，对意识障碍并伴有低氧血症患儿应予氧疗。

7．心率加快 缺氧早期可表现为心率加快，但非特异表现，对同时存在低氧血症患儿应予氧疗。

（二）血气指征

1．动脉血氧分压 正常新生儿PaO2为80～100mmHg，PaO2＜80mmHg称为低氧血症，其中PaO2在60～79mmHg为轻度，40～59mmHg为中度，＜40mmHg为重度。当患儿PaO2减低尚未＜50mmHg时，机体尚能代偿和适应，一旦PaO2减低至此临界值以下，组织细胞正常代谢将不能维持，可造成机体组织、器官损害。目前认为PaO2＜55mmHg时，处于氧离解曲线陡段的顶端，濒临失代偿的边缘，为氧疗的绝对指征。

2．动脉血氧饱和度 SaO2可通过血气分析或经皮血氧饱和度监护来测定，SaO2在85%以下相当于PaO2＜55mmHg，故应给予氧疗。

由于新生儿体内氧储备量少，缺氧仅数分钟即可耗竭。缺氧下器官的存活时间短暂，完全缺氧后脑组织约10s，心脏、肝脏、肾脏约5min将失去功能，缺氧时间延长（如脑组织5min、心脏20min）可发生不可逆的损害。故应强调一旦发现缺氧表现，应及时给予氧疗，纠正低氧血症，改善组织供氧。

三、氧疗的方法

（一）普通氧疗方式

1．鼻导管法 用橡胶管或硅胶管置于鼻前庭，深度1～2cm，氧流量一般0．3～0．6L／min。该方法简单易行，适用于病情较轻新生儿。其吸入氧浓度因患儿通气量不同而变化很大，如患儿每分通气量大，因吸入空气较多，吸入氧浓度降低；如通气量小，则吸入氧浓度增高。一般吸入氧浓度在22%～50%。其缺点是吸入氧浓度较低；氧流量过大易刺激鼻咽部，造成患儿不适；患儿哭闹、张口可减少氧的吸入。

2．鼻塞法 采用双侧鼻塞置于患儿两侧鼻前庭，深约1cm，用松紧带固定。吸入氧浓度可调节，还可连接CPAP装置。适于较长时间吸氧。

3．面罩法 包括开放式面罩与密闭式面罩法，一般应用开放式面罩，密闭式面罩在新生儿较少应用。应用时将开放式面罩轻轻置于口鼻前，略加固定，而周围并不密封。氧流量一般需1～2L／min。吸入氧浓度的高低可通过氧流量大小及面罩的密封程度来调节，一般可达40%～60%；加大氧流量，甚至可达90%。其优点是简单、方便，能达到较高吸入氧浓度，满足氧疗的需要。缺点为氧气消耗量大，面罩不易很好固定。

4．头罩法 头罩系高透明度有机玻璃制成，将患儿头部置于头罩内吸氧。通过调节氧流量控制吸入氧浓度，一般氧流量为5～8L／min，氧流量过小易造成二氧化碳潴留。该法简单、方便，易于固定，氧浓度恒定，较面罩法吸氧更舒适。但应根据患儿体重大小选择合适的头罩。

5．氧帐法 患儿全身处于氧帐中，需较大氧流量才能避免二氧化碳潴留。此法因护理、观察病情不便，氧气消耗量大，现已较少应用。

（二）特殊的氧疗方式

1．持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP） 是一种使有自主呼吸的患儿呼气相保持气道正压的氧疗技术。其目的是防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，减少和防止肺内分流，纠正严重的低氧血症。可采用CPAP机、呼吸机，或自制的简易CPAP装置进行CPAP通气，较常用于新生儿临床。

2．机械通气 是应用呼吸机治疗严重呼吸衰竭的一种辅助通气技术，包括多种通气方式，常用于新生儿临床。

3．高压氧舱 将患儿置于特殊的加压氧舱内，在197．6～296．4kPa（2～3个大气压）条件下供给患儿纯氧。主要用于一氧化碳中毒、缺血缺氧性脑病、窒息等。

四、停止氧疗的指征

氧疗的目的是纠正低氧血症，改善组织供氧。若PaO2达60～80mmHg水平，完全可满足机体生理需要。当已消除患儿缺氧的病因，精神状况好转，神志清楚，发绀消失，呼吸顺畅；低浓度吸氧时PaO2持续＞60mmHg，或SaO2持续＞85%，即可考虑停止氧疗。

五、氧疗的并发症

吸入氧浓度＜40%称为低浓度吸氧，＞40%称为高浓度吸氧。一般低浓度吸氧很少出现并发症，氧疗的并发症多见于高浓度吸氧者。在常压下吸入氧浓度在40%以下的氧是相对安全的；氧浓度在40%～60%有可能引起毒性反应；氧浓度在60%以上可引起较严重但非致命性的毒性反应，如此高浓度氧疗必须限制在48h内；吸入氧浓度超过90%的氧疗只限于抢救时短期使用。机体较长时间暴露在高氧下，易造成肺脏、视网膜等组织、器官损害。

1．支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dyaplasia，BPD） 新生儿尤其是早产儿肺发育不成熟，肺泡细胞易受高浓度氧和机械通气压力的损害。由于患儿长时间吸入高浓度氧气或接受机械通气，机体产生氧自由基增加，加之正压通气可产生气压伤，损害细胞的结构和功能，引起肺不张、支气管黏膜增生、肥厚和变形、纤维组织增生等病变。临床上表现为持续的肺功能不全，长时间对氧和呼吸机的依赖，病程迁延，易继发肺部感染、心、肺功能不全等而死亡。

2．早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP） 也称为晶状体后纤维增生症（retrolental fibroplasia，RLF），是一种纤维增生性视网膜病变，多发于接受过氧疗的早产儿。由于早产儿视网膜发育不成熟，对高浓度氧极为敏感，长时间氧疗可使视网膜血管收缩、扭曲、血浆外渗，继而出现纤维增生、视网膜剥离或瘢痕形成，重者可致部分或完全失明。一般认为吸入氧浓度越高，氧疗时间越长，发生ROP的可能性越大。但即使是低浓度吸氧，若血氧分压长时间过高，亦可发生ROP。对ROP预防重于治疗，早产儿吸氧应采用较低氧浓度，尽量缩短氧疗时间，可适当给予维生素E预防氧中毒，并定期检查眼底，发现异常及时治疗。

3．脱氮性肺不张 氮是一种惰性气体，在正常状态下肺泡内的氮很少吸收，它在肺泡内起支架作用，维持肺泡的正常容积。当吸入高浓度氧气后，肺泡内氮被驱走，氮的比例减少。当氧被血液吸收，肺泡没有足够气体使其保持开放状态而萎陷，造成肺不张。由于这种肺不张是因脱氮引起，故称为脱氮性肺不张。

4．呼吸抑制 见于慢性通气障碍及高碳酸血症患儿。由于这些患儿存在二氧化碳潴留，轻度增高的二氧化碳可刺激呼吸中枢，重度二氧化碳增高反而抑制呼吸。此时呼吸主要依靠低氧对外周化学感受器的刺激维持。吸入高浓度氧后，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，因而发生呼吸抑制，引起每分通气量减少，二氧化碳潴留更甚，可加重对呼吸中枢的抑制，甚至导致呼吸停止。

六、注意事项

1．在氧疗同时应注意保持呼吸道通畅，改善内环境，及时消除缺氧病因，才能保证氧疗取得应达到的效果。

2．密切观察患儿发绀程度、呼吸情况、心率快慢及意识状态等，根据病情调整氧疗方式及吸入氧浓度等。

3．动态监测血气变化，应以尽可能低的吸入氧浓度保持PaO2在60～80mmHg，或SaO2在85%～95%水平。

4．新生儿尤其是早产儿，氧疗应严格控制氧浓度，吸入氧浓度一般＜40%，时间不宜过长。吸入氧浓度可用氧浓度测定仪进行监测。

5．氧疗时应加用湿化、温化装置，以达到湿化氧气和气道的目的，有利于气道分泌物的排出。

（广州医学院第二附属医院 周晓光）