射干麻黄汤证

【证象】 咳嗽上气，喘促气急，喉中水鸡声，天冷受寒即发，伴恶寒无汗，口淡不渴，苔白滑，脉浮紧。

【证质】 寒饮内伏，肺失宣降。

按：本方证“咳而上气，喉中水鸡声”，即临床所见的“哮喘”病。哮喘是一种发作性的以痰鸣气喘为主要特征的心肺系疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不得平卧，伴见胸闷、咳嗽、咳痰等。病因病机多为宿痰留饮内伏，偶感外感诱发，故发作时往往表现为表里同病。由于外邪引动内饮，发作时一般表现为痰饮实证；本证即属发作期的寒哮证。

【证治】 散寒宣肺，降逆化饮。

【证方】 射干麻黄汤方（图6-2）。

用以下9味，以水1 200毫升，先煮麻黄2沸，去上沫，再下诸药，煮取300毫升，去渣，分3次温服。

按：本方用射干、麻黄宣肺降气平喘，消痰化饮利咽；生姜、细辛辛温，散寒化饮，兼协麻黄疏表散风寒；半夏、紫菀、款冬花化痰降逆，止咳平喘；五味子收敛肺气，止咳平喘；大枣安中顾正。诸药合用，共奏温肺散寒，止咳平喘之效。

图6-2　射干麻黄汤结构示意图 （单位：克）

【类证辨析】 射干麻黄汤证与小青龙汤证，同属寒饮犯肺证。但前者为寒饮内停，肺失宣降，以咳嗽喘息，喉中痰鸣为主证；而后者为风寒客表，饮邪内停，以发热恶寒，咳嗽喘为主证。是其区别。

【临床运用】 本方证多见于支气管哮喘，急、慢性气支管炎，肺气肿，腺病毒肺炎，肺源性心脏病，过敏性皮炎，皮肤瘙痒症等。

【现代研究】 本方具有镇咳作用、祛痰作用、对气管平滑肌有收缩作用和抗过敏作用。

【医案选例】

（1）谢某，男，年龄8个半月。因感冒咳嗽4周，高热4天，于1961年4月17日住某医院。

住院检查摘要：体温39℃，脉搏104次／分，发育营养中等，两肺呼吸音粗糙，有数个中小水泡音，血化验：白细胞总数11 500／mm3，中性58%，淋巴41%，单核1%，尿蛋白（），咽拭子培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验（＋），少数绿脓杆菌，药物敏感试验：对各种抗生素均为阴性，咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒，补体结合试验1∶32倍。胸透：右上肺有片状阴影。临床诊断：腺病毒肺炎。

病程与治疗：入院前2周咳嗽痰多，至第10天突然高热持续不退，伴呕吐夹痰奶等，食纳差，大便黄色黏稠，日一二次，精神委靡，时而烦躁，入院后即用中药桑菊饮，葛根芩连汤加味、安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等均未效，于4月21日请蒲老会诊：体温38～40℃，无汗，呕吐，下利，每日平均10多次，呼吸不畅，喉间痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满，脉虚，舌红无苔。此属表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏之候。治宜辛温开闭，涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。处方：

射干2克，麻黄1．5克，细辛1．5克，五味子30粒，干姜1克，紫菀2．4克，法半夏3克，大枣4枚。

进2剂后，体温由40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰减，呼吸较畅，面色渐荣，手足心润，胸腹已不满，下利已减，脉缓，舌质红，苔少。郁闭已开，肺气未复。宜益气化痰为治，方宗生脉散加味。处方：

沙参6克，麦冬3克，五味子20粒，紫菀2．4克，法半夏3克，枇杷叶9克，生姜2片，大枣2枚。

进2剂后咳止，一切正常，观察4天，痊愈出院。

（蒲辅周医案）

（2）陈某，女，53岁。患慢性气管炎已8年，发则咳嗽哮喘，昼夜不休，颇为痛苦。今冬数因感寒复发，咳嗽哮喘，喉中如水鸡声，咯出痰沫稀薄，入暮加剧，不能平卧，形寒不发热，目胞微见水肿，胸膈满闷，舌苔白滑，脉浮紧而滑。此次发作已10余日，曾用二陈、三子等方，咳痰量虽减，但哮喘等症依然。辨证为寒饮内停，肺失肃降，属寒饮咳喘证。用射干麻黄汤3剂后，喘咳缓解，痰量减少，再守原方增损，又服3剂，喘咳等症基本控制。

（张德超医案）