苓桂术甘汤证

【证象】 痰饮：胸胁支满，头目眩晕，心下逆满，呕吐多唾，心悸气短，咳嗽咳痰，肠鸣便溏，纳少体倦，小便不利，或肢体水肿，畏寒喜暖，背冷如手大，伴舌淡胖、苔白滑，脉沉紧或弦细。

【证质】 脾胃阳虚，饮阻气逆。

按：本方证为脾胃阳虚，饮停心下的痰饮证治。心下有痰饮，饮阻气机上逆，则胸胁支满；清阳不得上升，故头目眩晕。脾虚饮停，胃失和降，则心下逆满，呕吐多唾；上凌心肺，则心悸气短，咳嗽咳痰；运化失司，水道不利，则见小便不利，或肢体浮肿；阳为阴遏，故畏寒喜暖，背冷如手大。舌淡胖，苔白滑，脉沉紧或弦细，皆阳虚水盛之象。

【证治】 温阳蠲饮，健脾利水。

【证方】 苓桂术甘汤方（图11-1）。

用以下4味，以水1 200毫升，煮取600毫升，分3次温服。

按：本方重用茯苓为君药，健脾渗湿利水气；桂枝辛温通阳为臣，与君药相配，温阳化饮利水，宁心定悸；白术健脾燥湿，助茯苓补土制水；甘草既合苓术培土制水，又助桂枝温振心阳，共为佐药。4味配伍，温脾阳，振心阳，健脾土，制水饮。该方配伍严谨，温而不燥，利而不峻，体现了“温药和之”的原则，故为痰饮病的治本之方。

图11-1　苓桂术甘汤结构示意图 （单位：克）

【类证辨析】 苓桂术甘汤证与苓桂枣甘汤证，其方仅一味之差，但其证象、证质、证治、证方各不相同，前者证象为心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉弦，证质为脾胃阳虚，饮停心下，证治为温阳蠲饮，健脾利水，证方用白术，重在健脾助运。后者证象为心慌不安，脐下动悸，欲作奔豚，证质为心阳虚弱，水停下焦，证治为温补心阳，化气利水，证方重用桂枝，要在补心阳，倍茯苓，用大枣在于宁心安神。

【临床运用】 本方常见于胃下垂，十二指肠溃疡，脘腹部胀满隐痛，吐后胃胀减轻，胃脘部有振水音，钡餐或胃镜检查证实，胃下垂或溃疡病，及胃内多量潴留液者，冠心病，心脏瓣膜病，肥厚性心肌病，病毒性心肌炎，房颤，房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，病窦综合征，心功能不全，高血压，心源性喘息，运动失调，肢体无力，眼球振颤，癫痫，肾性肾炎，肾病综合征，肾萎缩，结膜炎，角膜血管病，翼状胬肉，角膜干燥症，慢性轴性神经炎，中心性视神经萎缩等病症。

【现代研究】 药理实验证明：本方具有保护胃黏膜，抗胃溃疡，利尿，抗心肌缺血、缺氧，抗心力衰竭、心律失常等作用，抑制交感神经兴奋，抑制子宫自发收缩等作用。

【医案选例】

（1）陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚。周身有轻度水肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青。舌胖色淡，苔水滑。

辨证：心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结，小便不利，水气上冲，阴来搏阳，而心悸、眩晕、胸满。水邪流溢，浩浩莫御，则身面水肿。治以温通阳气，伐水降冲。处方：

茯苓30克，桂枝9克，白术9克，炙甘草6克。

服2剂，头晕，心悸与冲气均减，反映了水饮得温药之运化有所减轻，乃于上方更加肉桂3克，泽泻12克。助阳以消阴，利水以行津。

服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气又进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取助阳消阴，淡渗利水，以行津液。

服3剂，诸证皆除，面色转红，从此获愈。

（周风梧医案）

（2）姜某，女，35岁，务农。患者于1962年6月生产一孩（已产4胎），产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽。咳嗽1月余后，发现咳嗽时，小便滴沥而出，夜间咳嗽尤甚，小便也淋漓尤多。曾经中西医治疗，未见显疗。胸部X线透视正常；听诊两肺底部有稀疏的湿性啰音，未见其他异常病变。就诊时，已病逾16个月，纳食正常，舌苔薄白，脉弦细，痰咳不多而色白。投以：

茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克。

服3剂后咳大减；6剂咳止，遗尿亦愈。

（邹维德医案）