甘遂半夏汤证

【证象】 痰饮：脉沉而伏，心下坚满，欲自利，利后反快，虽利心下续坚满。

【证质】 饮留心下，欲去不去。

按：饮邪留积于心下，病位极深，阻逆阳气，故致脉象沉伏，心下脘腹部痞坚胀满；此时并未使用攻逐药，而患者出现肠鸣下利，且下利后心下痞坚诸证得以减轻，这是留饮下趋，有欲去之势。但是，由于癖积之留饮病根未除，这种减轻只是暂时的，去者虽去，新饮又复积，故患者虽利而心下续觉痞坚胀满。当此饮邪久留，根深蒂固，欲去难解之际，宜用峻剂破利法，攻逐水饮，杜绝病根。

【证治】 破积利导，攻逐水饮。

【证方】 甘遂半夏汤方（图11-2）：

图11-2　甘遂半夏汤结构示意图 （单位：克）

用以上5味，以水800毫升，煮取200毫升，去渣；加入蜂蜜15毫升，再煎煮后，留取80毫升，去渣。顿服之。

按：方中甘遂峻逐水饮并散结，为主药；半夏辛散结滞，燥湿化痰，降逆和胃为辅；芍药、蜂蜜、甘草酸收甘缓而顾护正气，共为佐使。且甘草与甘遂相反而同用者，取其相反相成，激发药力，使留饮得以尽去。诸药相合，共奏逐饮散结之功。

中医传统认为，甘遂反甘草，属配伍禁忌。本方用之，意在相反相成，激发药力，以峻逐留饮。但在临床应用时仍应谨慎为妥。一般主张应遵《千金要方》所载之煎法：即甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，最后混合两种药汁加蜂蜜同煮，较为安全。甘遂用法原方入煎剂，后世改用醋制甘遂研末冲服，每投1～1．5克，泻下逐水效果比汤剂好。

【类证辨析】 甘遂半夏汤证与半夏泻心汤证，均有心下痞满，下利等症。但前者是饮邪久留，导致阳气不通，下利，为饮邪有出路而去，故利反快；饮未尽去，而见心下痞胀坚满。而后者则为邪在少阳误下伤正，少阳之邪乘虚内陷，寒热错杂结于心下，以致清阳不升，浊阴不降，故而心下痞满，恶心呕吐，肠鸣下利。这是其区别。

【临床运用】 本方证可见于心包积液，胸腔积液，肠结核，肠粘连，骨结核，结核性腹膜炎，肾积水，肝硬化腹水，慢性肾功能衰竭尿毒症等。

【现代研究】 实验研究发现，甘遂与甘草配伍时，如甘草的用量与甘遂的用量相等或小于时无相反作用，有时可能解除甘遂的不良反应；如甘草用量大于甘遂则相反作用。小鼠腹腔注射甘遂5%乙醇浸出液，半数致死量为18．459±0．369克／千克；如将甘遂与甘草以1∶0．5、1∶1、1∶3、1∶5量同上制取浸出液，则半数死量大为降低，分别为9．967、0．697、0．209、0．132克／千克。可见两者配伍时甘遂的毒性大大增加，而且配伍的甘草愈多，毒性也愈大（《中药大辞典》）。复方研究证实，该方水提取液对家兔有显著的利尿作用（《经方研究》）。

【医案选例】

（1）倪某，男，29岁。1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此证非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止痛止。

甘遂6克（面里煨，冲服），半夏15克，白芍15克，甘草9克。

后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。

2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。

2月7日三诊，咳已，痛止，饮食如常，病愈。

（高乐众医案）

（2）周某，男，57岁。患者经某医院诊断诊肝硬化腹水。超声报告肝脾肿大，腹部有1～3厘米液平段，谷丙转氨酶185U。半年来胸腹肿痛，腹水增多，下肢亦水肿、纳呆、饭后腹胀加重，视物模糊，大便秘结，小便频、热、黄少，每晨寅卯二时发潮热，心烦欲死，舌质红，苔黄腻，脉濡细，曾用猪苓汤、真武汤治疗，不效。遂改用甘遂半夏汤加味：

甘遂6克，半夏15克，白芍20克，甘草6克，蜂蜜30克，泽泻15克，茯苓15克，槟榔15克。

1剂后，1小时出现暝眩症状，2小时后，连续下稀便，便后腹满随之大减，四肢犹感轻快，但增腰痛、腿麻、倦怠，故加炮参30克、茯苓12克以固气阴，再进4剂，服后下稀水甚多，小便也多，腹胀明显减轻，但觉四肢无力，脉沉而有力。由于考虑甘遂药猛，恐攻伐太过，乃改用丑牛20克代甘遂，续服2剂，腹胀大减，再进2剂，诸证悉平，继以猪苓汤原方加红参、黄芪等调治而安。

（马建三医案）