厚朴大黄汤证

【证象】 支饮：胸满，咳逆倚息，短气不得卧，腹部胀满、疼痛，大便闭结，舌红苔黄。

【证质】 胸膈支饮，胃肠热实。

按：支饮者，饮邪支撑于胸膈之间，阻遏肺气，故胸满、咳逆倚息，短气不得卧是必见之证；今又兼见腹部胀满、疼痛、大便闭结，舌红苔黄诸症，为实热内结，胃肠热实之象。且肺与大肠相表里，实可内结阳明，大肠腑气不通，浊热挟痰迫肺，必使支饮喘满诸证加剧。支饮属旧病痼疾，胃肠实热为新感卒病，此新感诱动痼疾而致。

【证治】 疏导胃肠，荡涤痰热。

【证方】 厚朴大黄汤方（图11-9）：

图11-9　厚朴大黄汤结构示意图 （单位：克）

用以上3味，以水500毫升，煎取200毫升，去渣。早、晚饭后半小时，各服100毫升。

按：本方以厚朴为主药，行气消胀，下气平喘，兼燥湿化饮；大黄为辅，通腑泄热，荡涤实邪；枳实破气，消积为佐，助厚朴降气除满，助大黄通腑泻实，合用则共奏通下热实，降气除满之功。

【类证辨析】 厚朴大黄汤证与厚朴三物汤证及小承气汤证，均有腹满燥屎内结证，三证用药相同，而证质有别，其主证亦有差异。前者是为支饮兼有胃肠实热证，证质偏重于痰热气滞，治当降气除满，荡涤痰热，所以，大黄、厚朴、枳实之比量为1∶1．66∶0．83，即厚朴为君、大黄为臣、枳实为佐使；中者为腹胀满痛而大黄秘结，证质偏重于气机壅塞，治宜行气泄满而荡实，则大黄、厚朴、枳实之比量1∶2∶1．66，即厚朴为君、枳实为臣、大黄为佐使；而后者为阳明燥热，腑气壅滞，证质偏重于腑实，故大黄、厚朴、枳实之比量1∶0．66∶1，即大黄为君，枳实为臣、厚朴为佐使。因其三者剂量不同，故治证亦别。

【临床运用】 本方证常见于渗出性胸膜炎，结核性胸膜炎，急性支气管肺炎，急、慢性胃炎，肠梗阻、肠麻痹等。

【现代研究】 本方具有缓解胃肠平滑肌痉挛，增强胃肠运动，抗感染作用，利胆作用，止血作用，利尿作用等。

【医案选例】

（1）刘某，男，23岁。2003年3月14日初诊。患者患慢性支气管已有4年之久，每逢冬、春感冒则发。1周前曾与朋友聚会，暴饮受凉而复发，咳嗽喘满，倚息不得卧，烦躁口渴，腹满胀痛，大便3日未解，小便黄赤，潮热汗出，舌质红黄腻，脉弦滑数，脉证合参，诊为支饮迫肺，胃肠热实。拟厚朴大黄汤：

大黄20克，枳实15克，厚朴20克。3剂。

3月17日二诊：按上方服1剂后，大便已通，大便2次，腹满，咳喘大减，已能平卧；再服2剂，诸证悉除，惟脉沉弦，后以异功散调理之。

（张长恩医案）

（2）韩某，女，60岁。患者自20年前即患咳喘，每年冬季加重。于10天前开始因家务劳累汗出着冷，咳喘加重，终日咳吐稀痰多量。近二三天来，痰量增加，胸满憋加重，并兼见腹胀，大便3日未排，不能进食，难以平卧。诊之，患者面部似有水肿，但按之并无压痕，呈咳喘面容，舌苔薄黄，脉象弦滑有力。两肺布干啰音，两肺底有少许湿啰音。肝脾未触及，下肢无可陷性水肿。诊为慢性支气管炎。证属痰饮腹实，遂处以厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤：

厚朴18克，大黄10克，枳实10克，茯苓14克，甘草6克，五味子10克，干姜6克，细辛5克，半夏12克，杏仁10克。

按上方服1剂后，大便得通，腹胀胸闷，咳喘症状明显减轻，服用4剂后，胸憋腹胀消失，咳喘已减大半，且可平卧，舌苔转为薄白，脉象仍滑。遂用二陈汤加减治其痰。

（王占玺医案）