【证象】 支饮:咳逆胸满,短气倚息,形体水肿,面色通红而发热,大便干秘,腹胀满。
【证质】 胸间伏饮,胃中蕴热。
按:饮为阴邪,非温不化,然痰饮痼疾,非短期所能速除,须徐徐图之。故用温药不可太过,应以和为原则。本方证即因痰饮辛热温药太过,饮邪未除,而致胃中蕴热所致。饮邪留伏胸膈之间,阻郁肺气,当具备咳逆胸满,短气倚息,形体水肿诸证;胃中蕴热,循经上炎熏其面目,则面色通红而发热,大便干秘,腹胀满等。
【证治】 温肺蠲饮,清泄胃热。
【证方】 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方(图11-19)。
用以下8味,以水1 000毫升,煮取300毫升,去渣。分3次温服,每次100毫升。
按:方中苓甘五味姜辛夏杏汤,宣疏肺气,温化水饮。加大黄苦寒泄热,以和胃气。
图11-19 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤结构示意图 (单位:克)
【类证辨析】 桂苓五味甘草汤证、苓甘五味姜辛汤证、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤证、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证、苓甘五味加姜辛夏半杏大黄汤证。这五个方证为患支饮而又体虚者,服用辛温发散之小龙汤后变证迭出的方证。五个方证的主证基本相同,兼证各异,差异较少,就是这“少”者,亦必须辨明。
一者,桂苓五味甘草汤证属上盛而下焦阳虚,服小青龙汤温散后,发越阳气而引动冲气,虚阳上浮,属虚。以手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,面翕热如醉,小便难,时时眩晕,无呕吐为主证。
二者,桂苓五味姜辛汤证为服桂苓五味甘草汤后冲气已平,但支饮又发,以咳嗽胸满加剧为特征。
三者,茯苓五味甘草去桂加姜辛夏汤证属饮邪内盛,水气有余而逆,以呕吐、口不渴、头昏目眩为主证要点。
四者,茯苓甘草五味加姜辛半夏杏仁汤证为水饮迫于肺,肺卫之气壅滞不通,以头面肢体浮肿,胸闷气喘为主证。此证按一般情况应用辛温宣散之麻黄宣通其滞,但考虑其人原有“尺脉微”、“手足痹”等阳虚证存在,若误用麻黄,必犯“虚虚”之戒,非但阳受其损,且亦必累及其阴血而见“厥”,故用杏仁最为恰当,由此可见“病痰饮者,当以温药和之”之“和”的道理,就是在于温之而不能太过。
五者,苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤证,为水饮内停,胃热随经上冲于面,属热,属实,以面赤口干,咳而闷满呕吐为主证,依其加大黄推之,应有大便干结之证。
【临床运用】 本方证多见于急、慢性支气管炎,过敏性支气管炎,哮喘性支气管炎,过敏性鼻炎,肺源性心脏病,肺气肿,肺结核,渗出性胸膜炎等。
【现代研究】 本方具有利尿作用,强心作用,镇咳作用,祛痰作用,平喘作用,抑毒作用。
【医案选例】
(1)治慢性气管炎
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证。处方:茯苓15克,甘草3克,五味子9克,干姜9克,细辛3克,半夏9克,杏仁12克,大黄12克(泡开水送服)。
(刘五新经验)
(2)治癫痫大发作。
基本方:茯苓15克,干姜、杏仁、法半夏、大黄各10克,细辛、五味子各6克,甘草5克。
总有效率为94.5%。
(樊 淡经验)
按:本章之17~21五个方证,是仲景对痰饮(支饮)咳嗽病例的示范辨治,详细记载了服小青龙汤以后的病情变化和随证救治过程:在诊断方面,仲景善于从患者用药前后病情变化中去审证求因,从动态中去把握疾病的本质。在治疗用药方面,既根据疾病本质,守药守方,更善于随其兼证变证而变药变方,还因人制宜地按着体质状况选择合适的药物,具体反映了辨证论治的原则性和灵活性。此外,还揭示了仲景辨治寒饮咳嗽的用药规律。
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