防己茯苓汤证

【证象】 皮水：四肢水肿，按之没指，四肢筋肉微微跳动，小便不利，腹胀满，纳呆。

【证质】 水溢皮下，郁遏阳气。

按：本方证为皮水证。皮水是由脾失健运，水湿内停，外溢于四肢肌肤所致。临床以脉浮，胕肿按之没指，不恶风，不渴，其腹如鼓等为特征。其证因水湿特甚，潴留于皮肤中，故四肢水肿程度较重；水气外阻，卫阳郁遏，正邪相争，气水相搏，往往四肢筋肉微微跳动，且难以自止。脾运不健，水湿内盛，水道壅塞，必伴小便不利，腹胀满，纳呆等证。

【证治】 健脾利水，通阳化气。

【证方】 防己茯苓汤方（图13-2）：

图13-2　防己茯苓汤结构示意图 （单位：克）

用以上5味，以水800毫升，煎取200毫升，去渣。每服100毫升，早、晩饭后各1次。

按：方中以防己、茯苓利水祛湿，导水下行；黄芪益气走表，振奋卫阳以行水；桂枝辛温通阳行痹，与防己相配，则走表去肌肤经络之水湿，与茯苓相伍，走里通阳化气则利小便。黄芪、茯苓、甘草相合，益气健脾，补土制水。诸药相合，共奏通阳利水，健脾祛湿之效，且有表里分消之妙。

【类证辨析】 防己茯苓汤证与防己黄芪汤证，同属水气病的方证。前方由后方去白术加桂枝茯苓而成，专主肌表有水汽，多用于四肢皮肤肿甚，肌肉动，不恶风，无口渴之皮水证；而后者则主表里皆有水汽，多用于风水之表虚证，故见证有汗出，恶风，身重，脉浮等。

【临床运用】 本方证常见于慢性肾炎水肿，蛋白尿，心脏病水肿，肝硬化腹水，黏液性水肿，贫血性水肿，肥胖病，风湿病，特发性水肿，特发性震颤，慢性腹泻，羊水过多症等。

【现代研究】 本方具有利尿作用。

【医案选例】

（1）患者某，男，28岁。患病水肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗与利尿法等，效果不明显。当我会诊时，全身水肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一进观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此，考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以，不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再用伤卫气。处方：

汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。

用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月症状完全消失。

（秦伯未医案）

（2）杨某，女，53岁，农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉动，时作时止，甚则筋惕肉，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度水肿，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：

防己15支，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子、白术各10克。水煎服。

服药5剂，小便增多，动大减，继服5剂，诸症咸安。改以六君汤调理逾旬，以防饮邪复聚。

（张明亚医案）