桂枝去芍药加麻辛附子汤证

【证象】 气分：心下坚大如盘，边如旋杯，腹满肠鸣相逐，手足逆冷，麻痹不仁，畏寒怯冷，骨节疼痛，小便不利，身体浮肿，舌淡苔白，脉来沉迟。

【证质】 阳气虚损，饮积心下。

按：心肾真阳衰微，失于温煦，阴寒内凝，水饮不清，留结中焦，故致本方证。

【证治】 温阳散寒，通利气机。

【证方】 桂枝去芍药加麻辛附子汤证（图13-8）。

用以下7味，以1 000毫升，先煎麻黄，去上沫，再入诸药，煎取400毫升。每服200毫升，早、晚饭后半小时各1次。

图13-8　桂枝去芍药加麻辛附子汤结构示意图 （单位：克）

按：本方即桂枝汤去芍药汤合麻黄细辛附子汤而成。又名“桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤”。或简称为“桂甘姜枣麻辛附子汤”。方中桂枝、甘草，温振上焦心阳；附子、细辛温下焦肾阳，散阴凝陈寒；生姜、麻黄、细辛，辛散温化，宣畅气机，祛除水饮；大枣、甘草补脾益气。配伍成方，则心肾得温，表里并行，用之可阳气振奋，阴凝得散，心下痞坚诸证自除。

因本方药性辛温，用之阳气得助，周行于全身，推动阴凝之邪外出汗之前，患者即有“虫行皮中”状感汗出病愈。

【类证辨析】 桂甘姜枣麻辛附子汤证与木防己汤证、十枣汤证、甘逐半夏汤证均有“心下坚硬”之证，但证质、证象各有不同，则证治、证方亦有区列。

桂甘姜枣麻辛附子汤证，属气分病，由阳虚阳凝，水饮不消，气机阻滞，积留心下。证见：痞而坚，如盘如杯，兼见手足逆冶，骨节疼痛，腹满肠鸣。治则温阳散寒，通利气机。

木防己汤证，属痰饮病，因膈间有支饮，水停心下，上迫于肺，而见痞坚，喘满，面色黧黑，脉沉而紧，症情虚实错杂。治则行水散结，补虚消痞。

十枣汤证属痰饮，因饮邪结于胁下致成悬饮，咳唾引痛，心下痞满硬满，或兼太阳表证，下利呕逆，治则攻逐水饮。

甘遂半夏汤证属痰饮病，因水饮停留，阳气不通，病人脉伏，欲自利，利反快，虽利，心下坚满。治则因势利导，逐饮祛痰。

【临床运用】 本方证常见于慢性胃炎，肝硬化腹水，肺源性心脏病，肾小球肾炎，肾病综合征，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎等。

【现代研究】 本方具有发汗、平喘、利尿和强心作用，而对肠管有解痉作用。

【医案选例】

（1）丁某，男，43岁。胁痛3年，腹臌胀3个月。经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：

桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。

服上方药30剂，腹水消退，诸证随之而减；后又以疏肝健脾之法，做丸善后。

（刘渡舟医案）

（2）一妪，61岁。曾患肺源性心脏病，3个月前，因咳喘，心悸，腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，面色灰滞，夜难平卧，心大坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢水肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然水肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢水肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。

（朱良春医案）