大黄牡丹汤证

【证象】 肠痈：少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧。

【证质】 毒瘀壅结，肠中痈肿。

按：本方证为肠痈毒瘀壅结，热蒸于内之酿脓阶段。由于热毒内聚，营血结于肠中局部，因此，见其少腹部有肿块，且疼痛拒按，按之则痛甚，牵引至脐腹及前阴，有如淋痛一般；然而询问其小便，仅色黄量少，但通畅而无涩痛、频数、滴沥刺痛等，可知此非淋病。热毒内盛，迫津外泄，故持续发热，自汗出；热壅毒聚，营郁卫阻，正邪交争，遂难以畅行于表，故复恶寒，甚则可见寒战震栗。此时可根据脉象判断脓成与否，并决定治法，如果脉迟有力，则属毒瘀凝结之酿脓阶段，为脓未成，正也未虚，本方证为急性肠痈脓未成者。

【证治】 荡热解毒，散结逐瘀。

【证方】 大黄牡丹汤方（图17-2）：

图17-2　大黄牡丹汤结构示意图 （单位：克）

用以上5味，以水1 200毫升，煮取200毫升；去渣后，放入芒硝，再煎沸，1次服完。

按：本方重用苦寒泻热通腑，祛实逐瘀散寒，伍以芒硝之咸寒，软坚散结消痞，助大黄泻下通腑；桃仁、牡丹皮专入血分，以凉血散热，祛瘀散结；冬瓜仁甘寒，清热利湿，消痈排脓。合用成方，相得益彰，共奏荡热攻下，逐瘀散结，消痈排脓之效。煎后1次顿服，更使药力集中，迅速攻下逐瘀，毒瘀随下而去，则大便中当伴有败血；若脓成未溃，脓毒亦可随下而去，大便中可见伴有脓血。

【类证辨析】 大黄牡丹汤证与薏苡附子败酱散证，虽均为肠痈，但证情迥异。前者是热毒内蕴，营血郁结于肠，以少腹肿痞按之即痛如淋，发热恶寒，便秘或大便不畅，舌红苔黄，脉迟有力或滑数为主。后者是气血瘀滞溃败成脓，以腹皮急，按之濡，右少腹疼痛，舌质嫩红，苔薄白微腻，脉虚数为主。

【临床运用】 本方证可见于急性阑尾炎，或合并局限性腹膜炎，阑尾脓肿，多发性结肠嵌室症，肝脓肿，急性胆囊炎，粘连性肠梗阻，细菌性痢疾，输精管结扎后感染，盆腔脓肿，急慢性盆腔炎，阴道炎，子宫颈糜烂，慢性前列腺炎，肾周围脓肿，膀胱炎，肺脓肿，脑血栓形成，结膜炎等。

【现代研究】 本方具有增进肠蠕动的作用，改善肠管及阑尾血运，改善组织营养，促进炎症消退，增强机体免疫功能等作用。

【医案选例】

（1）张某，男，30岁。病后腹痛2天，乃就诊于博济医院，欲得注射止痛药。但经诊断为盲肠炎，要立刻住院做手术，下午便不担保，患者无款交手术费，亦怕开刀，邀为诊治。查右下腹发热，细按内有球形物，右足动则痛剧，乃出大黄牡丹汤予之：

生大黄12克（后下），粉牡丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克（冲服）。

服汤后，是晚痛仍剧，且觉球状物微隆起。

翌日复诊时，大黄改为15克，芒硝12克，其他各味略增，服后3小时，泻下黄稀粪不少，是晚痛略减。

三诊药量略减，大黄12克，芒硝9克，服后又下黑秽之粪，痛再减。

四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐细，然身体疲倦无力。

第8日乃将各药减至：大黄9克，芒硝6克，牡丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加厚朴3克。

9日晨10时不见消息，心中不安，岂知乃昨夜痛大减，能安睡，是日晨起，腹饥思食，食粥后再来。是日九诊乃将大黄减为6克，芒硝6克，各药亦减其量。是日大便乃成条状。

十诊乃不用大黄、芒硝。十一诊停药，进高丽参9克，细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂，13、14日再服丽参9克，15日愈。

（邓铁涛医案）

（2）辛某，男，18岁。1982年7月22日诊。患者患腹痛，大便脓血1年多，其医院诊为“慢性增生性结肠炎”。近日来日泻10余次，呈脓血便，伴见腹痛拒按，里急后重，面色晦暗，形体羸弱，语声低微，呼吸短促，气不接续，口不渴，喜热饮，恶寒怕冷，食欲尚可，脉滑而数。查大便见：脓细胞（），红细胞（）。辨证为湿热瘀滞，肠道壅结。治宜活血化瘀，通腑散结。处方：

牡丹皮、桃仁各9克，冬瓜仁30克，大黄、芒硝（冲入）各6克。忌食辛辣油腻食物。

服3剂后，大便已减为日泻5～6次，仍有脓血，腹痛下坠已减。原方加枳实、桔梗各9克，赤芍12克。又服3剂，日泻减为3～5次，食欲增加，脉象弦滑，黄苔已去。此热邪瘀滞渐解，寒湿显露。仍用上方赤芍易为白芍，加干姜6克。服3剂后，大便日泻又减为2～3次，仅有少量黏液，腹痛巳除，食欲大增，面带红润，舌苔薄微黄，脉沉略数。嘱仍用上方服用，巩固疗效。共服药11剂，大便化验正常。随访2年余，未见复发。

（李盛甫医案）