大黄甘遂汤证

【证象】 水血俱结：少腹胀满隆起如敦状，小便微难而口不渴，或少腹满痛拒按，按之有块，甚至二便不通，舌质紫暗，苔黄或黄腻，脉沉而涩。

【证质】 水与血并，结在血室。

按：妇人少腹满，有蓄水与蓄血之不同，若满而小便自利为蓄血；若满而不利，口渴为蓄水。今少腹胀满，其形高如敦状，小便微微难而不渴，又发生在产后，是胞中胎水未尽下，与恶血混杂而结在血室，故断为“水与血并结在血室”，舌脉皆为水与血结的征象。

【证治】 破血利水，养血扶正。

【证方】 大黄甘遂汤方（图21-5）：

图21-5　大黄甘遂汤结构示意图 （单位：克）

用以上3味，以水300毫水，煮取100毫升，去渣。一次顿服，其血当下。

按：本方重用大黄逐瘀攻下泻热；甘遂攻逐水饮；以其发生在产后，故配以阿胶滋阴养血，顾护正气。三药合用，攻补兼施而以攻为主，破血利水，逐瘀散结而无伤正之虞。故可用于产后正虚，水与血瘀结在血室之重证。方后要求此方煎成，一次顿服，取其集中药力，峻逐水血之意。

【类证辨析】 大黄甘遂汤证与下瘀血汤证，均为瘀血结于下焦。下瘀血汤证是瘀热内结，证以小腹满痛，拒按，按之有硬块，小便自利，脉沉实或涩为特征；而大黄甘遂汤证，为水血俱结于血室而阴血不足，证以少腹胀满特甚有块，小便不利而不渴为主证是其区别。

【临床运用】 本方证可见于产后感染，恶露不下，产后栓塞性静脉炎，闭经，急性盆腔炎，附件炎等病症。

【现代研究】 本方具有活血化瘀、消炎与镇痛等作用。

【医案选例】

（1）李某，女，26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产，产后3日，除小腹微胀微肿外，别无不适。后腹胀日重，疼肿加剧。诊脉沉涩，舌质红暗苔滑，腹部压迫难受，少腹与脐周隆起，如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条，按之硬。小便不利，滴漓可下，尚不甚急迫。拟方：

川军10克，甘遂4．5克，阿胶10克。

1剂煎服，服后小便有所增加，仍无大进展。药既稍效，增量而再进。川军30克，甘遂6克，阿胶12克，木通15克，1剂。服药后，一日夜尿量大增，腹消而愈。

（宋同勋医案）

（2）钟某，女，43岁，农民。患者闭经3月余，腹部膨隆，状如十月怀胎，曾经数医诊治，且时减时复，求治于余，诊时见其患者形体尚充实，惟面色萎黄，腹大如臌，呕吐频繁，小便不利，大便稍结，时腹部隐痛，不欲饮食，睡眠不实，舌质偏红，苔白，脉沉缓。审前服之方，皆桃仁、红花、三棱、莪术之类，且服用半月余，病情全无更动。乃详辨之，诊为血水并结于血室之《金匮方略》大黄甘遂汤证，施血水并攻之法。

大黄15克，阿胶（烊化）50克，桃仁、甘遂各10克。1剂。

晚间服药，至夜半时，腹中剧痛，约半小时后，前阴排出大量淡红色血水，其痛即解，腹胀亦随消。原方减量复进1剂，又排出血水若干，腹部膨隆基本消除。

复诊：服药后月经即来潮，经量较多且挟有血块，头晕乏力，自汗畏寒，苔薄质淡，脉沉而细，改拟健脾益气，温中复阳之方调理之，予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。

（谢胜臣医案）