邓铁涛经验

邓老认为，冠心病是标实本虚之证，以心阴心阳内虚为本，以痰、瘀为标。一般的冠心病以心阳气虚兼痰浊者为多见，这主要指早中期的患者。当疾病到了中后期，则以心阳气（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀者为多见。因此，治疗上邓老比较重视补气除痰，通补兼施，以利于心阳的恢复。治标可以恢复胸中之阳气，但不宜久服，故标本同治比较好。李东垣说：“相火为元气之贼”“壮火食气”，所以桂枝、附子不宜长服，选用温胆汤以治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样的配方，便可以长服多服，似优于仲景诸方。

具体治法如下：

1．心阳虚 胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代。甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。一般用温胆汤加党参，或加白术。竹茹9g，枳壳4．5g，橘红4g，法半夏9g，云苓12g，党参15g，甘草4．5g。此方对于期前收缩而舌苔白厚脉结者，也有一定的效果。

广东地处南方，气候潮湿，至易聚湿生痰，故以心阳虚兼痰者最为多见。心阳虚兼痰证，除了冠心病共有证候外，心悸而脉滑或结或代，舌胖嫩有齿印，苔白厚润或浊或腻，或舌中心有酱色苔。治法宜益气除痰以通心阳，我们喜用《备急千金要方》的温胆汤去生姜加党参。《备急千金要方》着眼于温胆寒，故重用生姜，以治大病后虚烦不得眠。我们用此方则着重于益气，故以参易姜。其偏虚寒者，则去竹茹加桂枝或桂心；气虚甚者则加黄芪、白术或吉林参。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散1．5～3g冲服。若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参或西洋参），选加除痰和祛瘀药。

2．心阴虚 心悸，心痛憋气，或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。一般用生脉散（太子参18g，麦冬9g，五味子9g）为主方，心动过速可加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者加珍珠层粉1．5g（冲服）。

若心阴虚而兼痰者，除一般冠心病证候外，心悸脉弦滑或促或代，舌嫩红，苔白或中浊。宜用生脉散加瓜蒌、薤白，或合温胆汤，以胆南星易法半夏加珍珠层粉（广东出产，价廉于珍珠粉甚多）。若兼瘀者（脉不滑而反涩，舌绛红或黯红，或舌边有瘀点瘀斑）加丹参、红花、毛冬青或田七末之类。

3．阴阳两虚 既有心阴虚证又有心阳虚证者，属阴阳两虚。用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤加减：炙甘草9g，党参15g，生地黄15g，阿胶6g（另溶），桂枝9g，麦冬9g，火麻仁9g，大枣4枚，生姜3片。

4．痰瘀闭阻 舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结、代，为瘀闭；若两者兼有则为痰瘀闭阻。痰瘀闭阻之证，可并见于上述三型，凡疼痛严重者，均应考虑到“痰”与“瘀”的问题，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。瘀证为主，一般用失笑散加冰片（蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份）1．5～3g，或用稀莶草与三七，丹参，更辨其阴虚阳虚加减用药。痰证为主时，温胆汤分量加倍，按阳虚阴虚加减用药，阴虚者可去法半夏加天花粉。

若血脂高者，可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、草决明、山楂、布渣叶。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；草决明能平肝，适用于兼高血压偏阳亢者；山楂、布渣叶能活血消导，适用于兼痰瘀者。若血压高者：加用草决明、代赭石、钩藤、牛膝等，气虚甚则重用黄芪。若并有糖尿病者：可加山茱萸、桑螵蛸、粟米须、淮山药等，淮山药用量要大，一般在60～90g。

对于急性心肌梗死多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1～2枚即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0．4g，麝香0．2g，同研末含服。

参芎汤：党参24g，麦冬15g，五味子10g，丹参18g，川芎18g，红花10g，陈皮2g，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如瓜蒌、薤白、法半夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12g，远志6g，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，需加用吉林参或高丽参10～18g，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参10～18g，另炖服。