李明富经验

根据对冠心病基本病机的认识，其治法归纳为“三通三补”，三通即活血通络，豁痰通阳，芳香温通；三补即补气，补阳，补阴。其中，活血通络为本病最基本的治法，最常用的一通；而兼痰浊阻闭者可配伍豁痰通阳；心痛较剧及呈现寒象者，可配合温通。三补之中以补气为最常用的一补；阳虚者则需温阳，因阳虚多由气虚进一步发展所致，故温阳的同时常需结合补气；阴虚者则宜滋阴，而部分病例兼见气阴两虚，则补阴的同时需与补气并用。三通三补可作为治疗冠心病的纲领，提纲挈领方可执简驭繁，知常达变。在具体运用时强调辨证论治，谨守病机，明辨虚实，分清主次，通补并用，标本兼治。

1．活血通络法 适用于冠心病见胸部刺痛，固定不移，舌质青紫或有瘀点瘀斑，脉涩，或经检查证实有冠状动脉狭窄者。常用药丹参、川芎、郁金、延胡索、三七、当归、桃仁、红花、莪术等。其中，最喜用丹参、川芎、莪术。丹参功擅活血祛瘀，性较平和，能祛瘀生新而不伤正，冠心病无论新久虚实均可以丹参为主药，辨证配伍他药使用，清·陈念祖《时方歌括·卷下》即以丹参饮（丹参、檀香、砂仁）治疗心腹诸痛。川芎、郁金、延胡索为一组活血止痛之品，活血而兼理气，故长于活血定痛，其中以血中气药川芎为代表。三七活血化瘀、止血定痛，对虚实夹杂之冠心病血瘀证犹为恰当。当归性温，养血活血，对冠心病血瘀证虚实夹杂者更为合适。明·王肯堂《证治准绳·诸痛门》即以大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，桃仁、红花活血通经，祛瘀止痛，其力较强，血瘀证突出者可暂借用之，过量及久服恐有伤正之虞。莪术破血散瘀，行气消积，具有良好的止痛效果，宋代《圣济总录·心痛门》治心痛，元·危亦林《世医得效方·大方脉杂医科》治卒心痛，均只用莪术，但莪术为破血之品，有耗气伤血之弊，应中病即止，不宜过量、久服，常可与黄芪等扶正之品同用，以兼顾正气，攻补兼施。

2．豁痰通络 适用于冠心病见胸膺窒闷疼痛，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌苔厚腻，脉滑，或伴有高脂血症者。常用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、桂枝。其中，瓜蒌、薤白为东汉·张仲景《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治》治疗胸痹的瓜蒌薤白诸方中的代表药物，长于宽胸理气化痰；半夏、陈皮燥湿化痰；枳壳、厚朴长于理气而化痰。

3．芳香温通 适用于冠心病心痛较剧，胸痛彻背，感寒痛甚，面色苍白，四肢不温，苔白，脉沉细，或冠心病心绞痛急性发作时。常用药苏合香、檀香、降香、冰片、高良姜、荜茇、细辛。元·危亦林《世医得效方·心痛》以苏合香丸治疗卒暴心痛开创了芳香温通治疗胸痹之先河。临证运用时此法要注意芳香之品大都走窜，久服易伤正气。

4．补气 适用于冠心病见倦怠懒言，短气乏力，遇劳更甚，自汗，舌质淡，脉弱乏力者。常用药人参、黄芪、黄精、党参、白术、五味子。人参大补元气，气虚甚者以人参3～5g浓煎或嚼服。配伍时又擅长黄芪配黄精，党参配白术。黄芪补气升阳，黄精补气滋阴，两者配伍则补益脾气，调理阴阳。党参、白术均以补益脾气见长，两相配伍，补益脾气之力效专力宏。五味子益气生津，补肾养心，尤其适用于冠心病兼有心悸、失眠多梦者。

5．补阳 适用于冠心病见心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白，脉沉细或沉迟。常用药附子、干姜、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅、菟丝子、鹿茸等。其中附子、干姜为补阳刚剂，效力峻而不守，常需与补阳柔剂淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅等相配合，刚柔相济，以图良效。柔剂之中推崇淫羊藿，补肾壮阳，益精健骨，正如《本草纲目》所述淫羊藿之功效，“能益精气，真阳不足者宜之”。肉苁蓉，乃平补之剂，补而不峻，温而不热，常与淫羊藿、补骨脂配伍以助温肾阳之功。

6．补阴 适用于冠心病见心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少津，脉细数或细涩者。常用药玄参、生地黄、麦冬、天冬、女贞子、旱莲草、龟甲、石斛。玄参、生地黄、麦冬为增液汤，养阴增液；女贞子、旱莲草为二至丸，长于滋养肝肾之阴；龟甲为血肉有情之品，滋阴补肾，以助心阴。

典型病案：张某，男，67岁，2001年2月26日初诊。胸闷、心中悸动1年，胸中时有闷痛，以左侧为甚，心悸，心累，动则益甚，心累严重时不能平卧，在当地医院诊为“心肌缺血”，现服多种中药（药物不详）疗效不显。上楼、夜间小便等均感胸闷、心累，需服速效救心丸方可缓解。刻诊：胸部偶有闷痛，心悸，心累，睡眠差，血压正常（135／85mmHg），舌质淡紫，中心有裂纹，苔薄白，脉弦细。诊断：胸痹（气阴亏虚，血脉瘀滞）。治法：益气养阴，活血化瘀。处方：黄芪20g，党参、丹参、川芎、玄参、麦冬、制何首乌各15g，白术、郁金各12g，红花、五味子、甘草各9g。7剂。二诊（3月5日）：胸闷痛及心慌心累明显好转，能平卧，可以缓步上到6楼而不需服速效救心丸，眠差，舌质淡紫，苔薄白，中心有裂纹。前方加酸枣仁、茯苓各12g，4剂。三诊（3月8日）：胸闷痛、心累明显好转，2月26日服第1剂中药后即停服速效救心丸，上6楼不需服速效救心丸，今日作心电图基本正常。继服3月5日方，7剂。四诊（3月15日）：胸闷痛、心悸基本解除，夜寐较差，易醒，晨起偶有头痛。前方加合欢皮15g，远志、酸枣仁各12g，7剂。五诊（3月22日）：无胸闷痛、心悸，睡眠仍差，处方：黄芪、党参、川芎、玄参、麦冬、制首乌、焦山楂各15g，白术、郁金、合欢皮、酸枣仁各12g，红花、五味子、甘草各9g。4剂。药后，患者病情基本稳定，返乡。