杨积武经验

杨师认为临证辨清“标本”十分关键，所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行”。扶正和祛邪是治疗本病的两大法则，而辨该病之虚实多少，在阴在阳，病涉及何脏，是至关重要的。初病及年轻体壮者“以通为补”，久病及年老体弱者“以补为通”，寓通于补，以补为通，补则着重于阳气，通当从痰、从瘀着手，通补结合，痰瘀同治，标本兼顾。杨师用药温而不燥，活而不破，补而不滞，滋而不腻，以调和气血，畅达血脉，恢复脏腑功能，祛除病因，解除病痛。主要治疗方法有以下几种。

1．益气活血法 心主血脉，血瘀阻络，或夹寒凝，或夹痰浊，不通则痛，而发胸痹。本病多发于老年人，且久病伤及气血，故以本虚为主，临床以气虚血瘀证为多。气虚主要表现在元气亏虚和宗气不足。“气为血之帅”，气虚则无以温养血脉及推动血液在脉管内正常运行，致使瘀阻血脉。故而益气固本，活血通脉为主要治疗大法。然本病之治，最讲中庸之道，忌用大攻大补，益气与活血要恰到好处，以扶正而不助邪，攻邪而不伤正为原则。益气以人参、黄芪为主。人参，《本草纲目》谓之有补气宁神，益智养心作用，尚可通血脉。黄芪，可补诸虚不足，亦为补气之要药。参芪配伍，补气作用尤强。辅以川芎、当归、丹参、红花等活血化瘀之品，使得心气旺盛，心脉疏通，则痹痛可止。若血瘀明显，可血府逐瘀汤活血化瘀为主以治标，但因活血化瘀之剂久服易损伤正气，又因本病以虚为本，故待标证缓解后，再以益气以固本。若兼血虚，加养血活血药，如丹参、当归、熟地黄、芍药、鸡血藤；若兼痰浊闭阻，则以豁痰开结，加瓜蒌、薤白；若兼有热象，加牡丹皮、赤芍、黄连；若兼寒象，加肉桂、桂枝；若病久耗气伤阴，则气阴并补，以生脉散加减；气损及阳，则以红参易人参，与芪相伍，加强补气助阳之力。因本病存在“标实”之证，即痰浊瘀血阻塞心脉，故不论本病病程长久，病势缓急，活血药为必用药。

2．疏肝养肝法 “气行则血行，气滞则血瘀”。气滞与血瘀常互为因果，同时并见，仅为程度轻重不同而已，故在活血药中加以行气药，寓行气于化瘀之中。杨师尤其注重肝气之疏通。明代薛己《薛氏医案》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝为藏血之脏，性喜条达，能调节血量、血流及经脉之舒缩。若因情志不畅，肝失疏泄，经脉舒缩障碍，心之络脉挛急而发胸痹心痛。临床因情志不遂而发病者亦多见，中医证属肝郁气滞，多用枳壳、川楝子、乌药、延胡索以疏肝理气止痛。围绝经期妇女常合并自主神经功能失调症，加益母草、郁金、香附、白芍以养血柔肝。或见肝阴亏虚，无以敛阳，肝阳上亢，甚至肝风内动者，当加天麻、钩藤、石决明。

3．健脾养心法 病之初期，常由心及脾，症见心胸部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，失眠头晕，倦怠乏力，纳呆食少。脾胃失调，升降失司，浊气上逆，则阻于胸中而发心病；脾胃虚弱，气血生化乏源，营血亏虚，血少不运而致脉道滞涩不通发为胸痹。治疗上当注意预防，晚饭宜少，适量运动，减轻体重，以免损伤脾胃。若系湿浊为患，阻碍气机者选用党参、白术、茯苓、枳壳、厚朴；若见心神不宁，则选用枣仁、远志、珍珠母、磁石、夜交藤。

4．补肾固本法 肾之阴阳是五脏阴阳的根本，即“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，冠心病的发病与老年肾衰而心失温养濡润有密切关系。肾阳不足，不能鼓舞心阳，则心阳不振；或致阴寒内生，或致痰湿内生，均可发为心痛；肾阴亏虚，不能上济心阴；或阴虚火旺，灼津为痰，均可为心痛之因。而从临床表现上看，多数冠心病不稳定型心绞痛患者都兼有肾虚症状，如常见短气乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝酸软，小便频数，听力减退，女性绝经等；肾阳衰微者常见畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，浮肿，舌淡体胖，脉沉迟细弱或结代；肾阴不足者，多伴五心烦热，口干盗汗，面红，小便短赤，大便秘结，舌红少苔，脉细数或促。然肾为水火之脏，肾阳寓于肾阴之中，故当阴阳互补，不可偏颇，常用菟丝子、五味子等。菟丝子能补肾养肝，温脾助胃，但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。五味子五味皆备，而酸独胜，酸敛生津，保固元气，入肾有固精养髓之功，常合麦冬生津益血，配人参乃取生脉之意。