《中医内科学》考纲要点

一、下列常见内科病证的概念、沿革、病因病理、辨证要点、分证论治、转归预后、预防调摄及研究进展

（一）感冒

1.概念　感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。

2.沿革　《黄帝内经》首先提出感冒的主因及主症，后世进一步明确以风邪为主，并常杂感伤人。《伤寒论·太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。《诸病源候论·风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。

3.病因病理

（1）病因：①风邪，风邪常夹其他病邪伤人，非时之邪伤人；②时行病毒。

（2）病位：主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑。

（3）基本病机：卫表不和。

（4）病机：人体卫外功能减弱，不能调节应变之时，外感六淫，或时行病毒，从皮毛、口鼻入侵，肺卫首先受害。肺主气司呼吸，喉为肺系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，故见鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛等肺失宣降的证候。卫表不和则可见恶寒，发热，头痛，身痛等表证。如感受风、寒、湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热、暑、燥之邪，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。综上所述，邪袭肺卫，卫表失和，肺失宣肃为本病的主要病机。

4.辨证要点

（1）辨伤风与时行感冒：见表10-1。

表10-1　伤风与时行感冒辨证要点

（2）分清寒、热：见表10-2。

表10-2　感冒寒、热特点

其中咽喉肿痛与否是两者区别点。

（3）辨兼证：梅雨季节，感邪后身热不扬，头重胀，胸闷纳呆，苔腻为夹湿。夏季感邪后身热，汗出，心烦，口渴，小便短赤，苔黄腻为夹暑。

（4）辨虚证：年老体弱、大病久病之后，或产后，多为本虚标实，称体虚感冒，有气虚、血虚、阴虚、阳虚不同。反复感冒者多属气虚卫外不固。

5.治疗原则　解表达邪、宣肺和营、照顾兼证。

6.分证论治

（1）风寒感冒

症状——恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体疼痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，吐痰清稀色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

治法——辛温解表。

方药——荆防败毒散。

加减——表寒重加麻黄、桂枝。表湿重加羌活、独活或羌活胜湿汤。

（2）风热感冒

症状——身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏而黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌边尖红，苔薄白微黄，脉象浮数。

治法——辛凉解表。

方药——银翘散、葱豉桔梗汤加减。

加减——头胀痛甚：桑叶、菊花。咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。咳痰稠黄：黄芩、知母、瓜蒌皮。咽喉红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。时行热毒：大青叶、蒲公英、草河车。肺热素盛，风寒外束，热郁寒遏：石膏、麻黄。风热化燥伤津：沙参、天花粉、梨皮。

（3）暑湿感冒

症状——身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷、泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉象濡数。

治法——清暑祛湿解表。

方药——新加香薷饮加减。

加减——暑热盛者：黄连、青蒿。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。心烦、小便短赤：赤茯苓、六一散；里湿偏重：苍术、白蔻仁、半夏、陈皮。

（4）气虚感冒

症状——恶寒较甚，发热轻，无汗，身楚，倦怠，咳嗽，咳痰无力，舌淡苔白，脉象浮而无力。

治法——益气解表。

方药——参苏饮加减。

加减——若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。

（5）阴虚感冒

症状——身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳，痰少，舌红少苔，脉象细数。

治法——滋阴解表。

方药——加减葳蕤汤化裁。

加减——口渴咽干明显，可加沙参、麦冬。

7.转归预后　一般病情轻浅。风寒感冒，寒热不退，邪气化热可见口干欲饮、痰转黄稠、咽痛等症状。反复感冒，引起正气耗散，由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。

8.预防调摄　平时应加强锻炼身体，增强卫外能力。注意防寒保暖，避免受凉过劳。本病具有一定的传染性，时行感冒流行时，不去公共场所和人口稠密的地方。

（二）咳嗽

1.概念　是指外感或内伤等因素，导致肺气上逆，冲击声道，发出咳声或咳吐痰液的一种病证。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽。有痰有声称为咳嗽。

2.沿革　《内经》对咳嗽的病因、症状、证候分类、病理转归、治疗都有详细论述。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。

3.病因病理

（1）病因：外邪袭肺；内邪干肺①他脏有病及肺；②肺脏自病。

（2）病位：在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。

（3）病理因素：痰与火。

（4）基本病机：咳嗽分外感、内伤两类。外感为六淫犯肺；内伤为脏腑功能失调，致使肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽。

4.辨证要点

（1）辨外感与内伤：外感咳嗽，多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏病证，多属邪实正虚。

（2）辨证虚实：①外感咳嗽——风寒、风热、风燥→实；②内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火→邪实；阴津亏耗→虚或虚中夹实。

（3）辨痰：咳而少痰多属燥热、气火、阴虚；痰多常属湿痰、痰热、虚寒；痰白稀薄咳属风、属寒；痰黄而稠者，属热；痰白质黏属阴虚，燥热；痰白清稀透明呈泡沫样属虚、属寒；咳吐血痰多属肺热或阴虚。

5.治疗原则　外感咳嗽——祛邪利肺；内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾。

6.分证论治

（1）外感咳嗽

①风寒袭肺证

症状——咽痒、咳嗽声重、气急，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗，苔薄白，脉浮紧。

治法——疏风散寒，宣肺止咳。

方药——三拗汤合止嗽散。

两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发，喉痒而咳痰不畅者。

加减——夹痰湿（痰黏、胸闷、苔腻）：半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，热为寒遏（咳嗽音嗄，气急似喘，咳痰黏稠，口渴心烦，或有身热）：生石膏、桑白皮、黄芩。

②风热犯肺证

症状——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，喉燥咽痛，口渴，伴鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热，苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法——疏风清热，宣肺化痰

方药——桑菊饮

加减——咽痛：射干、山豆根、挂金灯；肺热内盛：黄芩、知母；热伤肺津，口燥咽干：沙参、麦冬；夹暑：合六一散、荷叶。

③风燥伤肺证

症状——干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，无痰或痰少而黏连成丝，不宜咳出，痰中带血丝，伴鼻塞、头痛、微寒、身热，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

治法——疏风清肺，润燥止咳。

方药——桑杏汤。本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳痰少，外有表证。

加减——津伤较甚：麦冬、玉竹；热重：石膏、知母；痰中夹血：白茅根。

附：凉燥伤肺

症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧。

治法——疏风散寒，润肺止咳。

方药——杏苏散加减。

（2）内伤咳嗽

①痰湿蕴肺证

症状——咳嗽反复发作，咳声重浊，痰黏腻，或稠厚成块，痰多易咳，早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，苔白腻，脉濡滑。

治法——健脾燥湿，化痰止咳。

方药——二陈汤、三子养亲汤。前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。

加减——寒痰较重（痰黏白如沫，怕冷）：细辛、干姜；久病脾虚：党参、白术、炙甘草；病情稳定后服六君子丸以资调理。

②痰热郁肺证

症状——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质黏稠色黄，或有腥味，难咳，咳吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，苔薄黄腻，质红，脉滑数。

治法——清热化痰肃肺。

方药——清金化痰汤。本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷。

加减——痰黄如脓，或腥臭：鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子；胸满、咳逆，痰涌、便秘：葶苈子、风化硝；痰热伤津：南沙参、天冬、天花粉。

③肝火犯肺证

症状——上气咳逆阵作，咳时面赤，口苦咽干，痰少质黏，或如絮条，咳之难出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增加，舌红或舌边红，苔薄黄而少津，脉象弦数。

治法——清肺平肝，顺气降火。

方药——加减泻白散合青黛散。前方清肺顺气化痰，后方清肝化痰。合用使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。

加减——肝火旺：加山栀、牡丹皮；胸闷气逆：枳壳、旋覆花；胸痛：郁金、丝瓜络；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减：沙参、麦冬、天花粉、诃子。

④肺阴亏耗证

症状——干咳、咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，手足心热，午后潮热，颧红，形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。

治法——滋阴润肺，化痰止咳。

方药——沙参麦冬汤加减。本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰。

加减——咳而气促：五味子、诃子；咳吐黄痰：海蛤粉、知母、黄芩；痰中带血：牡丹皮、山栀、藕节；潮热骨蒸：银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶、胡黄连。

7.转归预后

（1）外感咳嗽——暴病，实证，病在肺，易于表散清肃，治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者多预后不好。

（2）内伤咳嗽——病久多虚，常迁延不愈，一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀，治疗困难，预后差。

8.预防调摄

（1）防寒保暖。

（2）锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。

（3）忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅。

（4）内伤咳嗽，缓解期取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。

（三）肺胀

1.概念　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体水肿等。严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。

2.沿革　《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致。

3.病因病理

（1）病因：①久病肺虚；②感受外邪。

（2）基本病机：久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮，日久不愈，反复感邪，久则肺虚，肺主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，滞留于肺，肺体胀满，张缩无力，不能敛降而成肺胀。

（3）病位：在肺，继则影响脾、肾，后期于心。

（4）病理因素：痰浊、水饮、瘀血，互为影响，兼见同病。

（5）病理性质：本虚标实。

4.辨证要点

（1）辨标本虚实：一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊，渐而痰瘀并重，兼见气滞、水饮错杂。后期正气虚衰，本虚与标实并重。

（2）辨脏腑阴阳：早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。

5.治疗原则　根据标本虚实，分别选用祛邪扶正。

6.分证论治

（1）痰浊壅肺证

症状——咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治法——化痰降气，健脾益肺。

方药——苏子降气汤、三子养亲汤。六君子汤加减。前二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多黏腻为主。六君子汤偏补，以脾虚兼痰湿为宜。

加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，属表寒里饮证者：小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮。饮郁化热：烦躁而喘，脉浮：小青龙加石膏汤兼清郁热。

（2）痰热郁肺证

症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突，痰黄或白，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法——清肺化痰，降逆平喘。

方药——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰，或黏白稠厚者。

加减——痰热内盛，胶黏不易咳吐者，加鱼腥草、瓜蒌皮、海蛤粉、风化硝。痰鸣喘息，不得平卧：射干、葶苈子。痰热伤津，口干舌燥：天花粉、知母、芦根。阴伤而痰量已少者：减苦味药物，加麦冬、沙参。

（3）痰蒙神窍证

症状——神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，肢体抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

治法——涤痰、开窍、熄风。

方药——涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体动。

加减——痰热内盛，身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者：葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐：钩藤、全蝎、羚羊粉；血瘀明显，唇甲发绀：丹参、红花、桃仁；皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红：水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草。

（4）阳虚水泛证

症状——面浮，下肢水肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

治法——温肾健脾，化饮利水。

方药——真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。

加减——水肿势剧：沉香、黑白丑、万年青根；血瘀甚，发绀明显：泽兰、红花、北五加皮。

（5）肺肾气虚证

症状——呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心悸，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代。

治法——补肺纳肾，降气平喘。

方药——平喘固本汤合补肺汤。前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者

加减——肺虚有寒，怕冷，舌质淡：肉桂、干姜、钟乳石；兼阴伤低热，舌红，苔少：加麦冬、玉竹、生地黄；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇发绀明显：当归、丹参、苏木；喘脱危象：参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉。

7.转归预后　肺胀的多种证候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。预后受患者的体质、病情、环境等影响。凡体质强，病情轻，环境较好，医疗措施得当，可使病情基本稳定，带病延年，反之则迁延恶化。若出现阳虚水泛，肺肾气虚欲脱或痰蒙心神，病转危重，如不及时救治则预后不良。

8.预防调摄

（1）注意保暖，防止外感。

（2）既病之后，及时恰当的治疗。

（3）平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力。

（4）禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品。

（四）哮证

1.概念　哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。

2.沿革　《金匮要略》称之为“上气”：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”元·朱丹溪创“哮喘”病名，阐明病机：哮专主于痰。《医学正传》将哮与喘作了明确区分：“喘以气息言，哮以声响言。”

3.病因病理

（1）病因：①外邪侵袭，如风寒、风热；吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑；②饮食不当，如过食生冷；嗜食酸咸、甘肥、甜腻；进食海鲜鱼虾蟹等发物；③体虚病后，如素质不强，病后体弱。

（2）病机：发病诱因——气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。

（3）基本病机：“伏痰”（宿痰）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。

（4）病理因素：以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。

（5）宿根：伏痰为其主因。

（6）病位：在肺，关系到脾肾；发作期——主病在肺——邪实为主；缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主。

（7）病机转化：由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分。因寒邪诱发——冷哮；因热邪诱发——热哮；痰热内郁，风寒外束——寒包热哮；反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮；寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化；从实转虚——病久反复发作，由实转虚——肺脾肾亏虚；严重者——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。

4.辨证要点

（1）辨虚实：本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久痛正虚者，发时每多虚实错杂。

（2）分寒热：实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。

5.治疗原则　“发作时治标，平时治本”为原则。

6.分证论治

（1）发作期

①冷哮证

症状——呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咳痰量少，痰色白、稀薄而有泡沫，或呈黏沫状，面色晦滞带青，形寒怕冷，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法——温肺散寒，化痰平喘。

方药——射干麻黄汤。表寒里饮，寒象较重者——小青龙汤；喘哮甚剧，恶寒背冷——紫金丹；病久，发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱——温阳补虚，降气化痰——苏子降气汤。

②热哮证

症状——气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰黏浊稠厚，排吐不利，或黄或白，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

治法——清热宣肺，化痰平喘。

方药——定喘汤。

加减——痰稠胶黏：知母、射干、鱼腥草、海蛤粉以清化热痰；气息喘促：葶苈子、地龙；内热壅盛，舌苔燥黄：大黄、芒硝；肺热内盛：石膏。

哮久热伤肺阴，虚中夹实，发时喘急气促，或哮喘持续，咳呛，痰少质黏，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数——养阴清热，敛肺化痰——麦门冬汤

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧，无明显寒热倾向，舌苔厚浊，脉滑实——祛风涤痰，降气平喘——三子养亲汤加味。

（2）缓解期

①肺虚证

症状——平时自汗怕风，易于感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏、鼻塞流清涕，气短声低，咳痰清稀色白，喉中常有哮鸣音，面色白，舌苔淡白，脉象虚细。

治法——补肺固卫。

方药——玉屏风散。

加减——咳呛，痰少质黏，口咽干，舌红，脉细数，气阴两虚者，用生脉散加黄芪、玉竹、北沙参等益气养阴。

②脾虚证

症状——饮食减少，脘痞、大便不实，食油腻腹泻，常因饮食不当而诱发，倦怠、气短不足以息，语言无力，痰多质稠，舌苔薄腻或白腻，质淡，脉象细软。

治法——健脾化痰。

方药——六君子汤加味。

加减——脾阳不振，形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以温脾化饮。

③肾虚证

症状——短气喘促，动则为甚，吸气不利，心慌，脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累后易发，或畏寒、肢冷、自汗、面色苍白，舌苔淡白，质胖嫩，脉沉细；或颧红、烦热、汗出黏手，舌质红，少苔，脉细数。

治法——补肾摄纳。

方药——金匮肾气丸或七味都气丸。前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。

加减——阳虚明显：肾气丸加补骨脂、淫羊藿、鹿角片；阴虚明显：都气丸加麦冬、当归、龟甲胶。肾不纳气：配胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，喘甚者加用参蛤散。

7.转归预后　本病易于反复发作，迁延难愈。“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”，当哮喘出现持续状态或大发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，及时抢救。

8.预防调摄　祛除宿疾伏痰，为预防首务。保持良好的情绪，避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。饮食清淡而富有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海擅发物等。戒除烟酒。长期锻炼，增强体质，预防感冒。

（五）喘证

1.概念　由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一种病症。

2.沿革　《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。《金匮要略》有“上气”专篇并列证治，“上气”即气喘肩息，不能平卧的证候。《景岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”《类证治裁·喘证》：“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”

3.病因病理

（1）病因：①外邪侵袭：风寒、风热；②饮食不当；③情志所伤；④劳欲久病。

（2）病位：主要在肺和肾，与肝、脾有关（肺为气之主，肾为气之根，脾气亏虚，肝失疏泄）。

（3）基本病机：外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳。

（4）病理性质：有虚实之分。

重证每多影响于心：肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞（面色、指甲、唇甲青紫）；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳。

4.辨证要点

（1）辨病位：外邪、痰浊、肝郁气逆——邪壅肺气，宣降不利——属实——病位在肺；

久病劳欲——肺肾出纳失常——属虚，或虚实夹杂——病在肺、肾。

（2）辨虚实：

5.治疗原则　实喘治肺，治以祛邪利气。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。

6.分证论治

（1）实喘

①风寒壅肺证

症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白，兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

治法——宣肺散寒。

方药——麻黄汤加减。

加减——若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。

②表寒里热证

症状——喘逆上气，息促、鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，胸胀或痛，形寒，身痛，无汗，苔薄白，身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑。

治法——宣肺泄热。

方药——麻杏石甘汤加减。

加减——痰热重：黄芩、桑白皮、瓜蒌。痰鸣息涌：葶苈子、射干。

③痰热郁肺证

症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠黏色黄，或有血痰，伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。

治法——清泄痰热。

方药——桑白皮汤。

加减——痰多黏稠：海蛤粉；喘不得卧，痰涌便秘：大黄、葶苈子、风化硝；痰黄有腥味：鱼腥草、薏苡仁、芦根、冬瓜子；口渴咽干：天花粉；身热甚：石膏、知母。

④痰浊阻肺证

症状——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咳吐不利，兼呕恶纳呆，口黏不渴，苔白厚腻，脉滑。

治法——化痰降气。

方药——二陈汤合三子养亲汤。

加减——可加苍术、厚朴燥湿理脾行气，以助化痰。

⑤肺气郁痹证

症状——每因情志刺激而诱发，发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒，常伴精神抑郁，失眠心悸，苔薄，脉弦。

治法——开郁降气平喘。

方药——五磨饮子。

加减——心悸失眠：百合、酸枣仁、远志。

附：水凌心肺

症状——喘咳气逆，倚息难以平卧，咳痰稀白，心悸，面目肢体水肿，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细。

治法——温阳利水，泄肺平喘。

方药——真武汤加葶苈子、桂枝、黄芪、防己、万年青。

（2）虚喘

①肺虚

症状——喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，咳呛，痰少质黏，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，苔剥，脉细数或软弱。

治法——补肺益气养阴。

方药——生脉散合补肺汤加减。

加减——肺阴虚：沙参、玉竹、百合；寒痰内盛—冬花、苏子、钟乳石。中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠：补中益气汤。

②肾虚

症状——喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细。

治法——补肾纳气，

方药——金匮肾气丸合参蛤散加减。

加减——肾阴虚：七味都气丸合生脉散加减；戴阳证：龙骨、牡蛎。

附：上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻——化痰降逆，温肾纳气——苏子降气汤。

③正虚喘脱证

症状——咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

治法——扶阳固脱，镇摄肾气。

方药——参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

加减——烦躁内热，口干颧红，汗出黏手，为气阴两竭——去附子加麦冬、西洋参、五味子。汗多气逆：加龙骨、牡蛎。

7.转归预后　喘证的证候之间，存在着一定的联系。除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热转化，虚实错杂。

8.预防调摄　调畅情志，多食清淡食物，忌辛辣刺激及甜黏肥腻之品。戒烟酒。加强体育锻炼，重视感冒的顶防。

（六）肺痈

1.概念　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。

2.沿革　肺痈病名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》，“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，“始萌可救，脓成则死”。《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓。

3.病因病理

（1）病因：①感受风热：风热；风寒犯肺，郁而化热；②痰热素盛：饮食不节；肺脏宿有痰热；劳累过度、正气虚弱。

（2）病位：在肺。

（3）病理性质：属实、属热。

（4）基本病机：邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。

成痈化脓的病理基础：热壅血瘀。

病理演变过程有四期：①初期（表证期）；②成痈期；③溃脓期；④恢复期。

4.辨证要点

（1）掌握病性：本病发病急，病程短，属于邪盛证实，以实热证候为主要表现。

（2）辨别病期：根据病程的先后不同阶段和临床表现，辨证可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期以作为分证的依据。

5.治疗原则　清热散结，解毒排脓以祛邪。

6.分证论治

（1）初期

症状——发热，微恶寒，咳嗽、胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，咳白色黏痰，痰量日渐增多，口干鼻燥，苔薄黄，脉浮滑而数。

治法——清肺解表。

方药——银翘散加减。

加减——内热转甚：生石膏、炒黄芩；痰热壅肺，咳痰甚多：杏仁、川贝母、桑白皮、前胡、冬瓜仁、枇杷叶；胸痛，呼吸不畅：瓜蒌皮、郁金。

（2）成痈期

症状——身热转甚时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。

治法——清肺化瘀消痈。

方药——千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈见长。

加减——咳痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；痰浊阻肺，咳而喘满，咳痰浓浊量多，不得平卧者，配葶苈子、大黄以泄肺通腑；热毒瘀结，咳脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。

（3）溃脓期

症状——陡然痰量增多，咳吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数。

治法——排脓解毒。

方药—加味桔梗汤加减。

加减——咯血量多：牡丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉；津伤明显，口干，舌质红：沙参、麦冬；气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅：生黄芪。胸部满胀，喘不得卧，大便秘结，脉滑数有力：桔梗白散

（4）恢复期

症状——身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀，精神、食欲均见好转，胸胁隐痛，难以久卧，气短、自汗、面色不华、精神萎靡，低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细或细数无力。

治法——养阴补肺。

方药——沙参清肺汤、桔梗杏仁汤加减。

加减——低热：功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮；脾虚，食纳不佳，便溏：白术、山药、茯苓；肺络损伤，咯吐脓血：白蔹。若邪恋正虚，咳腥臭痰脓浊，反复迁延日久不净，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。

7.转归预后　早期确诊，及时治疗，初期即可截断病势不致成痈；若成痈期部分消散，则病轻；正气虚弱或肺有郁热，须防病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重者为逆。

8.预防调摄　本病初期，一旦确诊，应及早治疗。患者宜食用具有润肺生津化痰作用的水果和蔬菜，忌油腻厚味及一切辛辣刺激海腥之物。严禁烟酒。

（七）痰饮

1.概念　痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。

2.沿革　《黄帝内经》称“饮”，为后世认识痰饮作了奠基。《金匮要略》首创痰饮病名，并设专篇详加阐发，其含义有广义、狭义之分。如文中说：“问曰：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”此处之痰饮，便是狭义的，仅为广义痰饮中之一种。

3.病因病理

（1）病因：①外感寒湿：凡气候湿冷，或冒雨涉水，经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭卫表，卫外之阳先伤，肺气不得宣布，湿邪浸渍肌肉，由表及里，因遏脾胃之气化功能，以致水液停滞，积而成饮。②饮食不当：暴饮过量茶水，或夏暑及酒后，恣饮冷水，或进生冷之物，因热伤冷，冷与热结，中阳暴遏，脾不能运，湿从内生，津液停而为饮。③劳欲所伤：劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦能停而成饮。若体虚气弱之人，一旦伤于水湿，更易停蓄致病。

（2）病位：肺、脾、肾、三焦。

（3）病机：主要在于中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失宣，肺脾肾通调转输蒸化无权，阳虚阴盛，水饮内停。

（4）病理性质：阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积。

4.辨证要点　首应根据饮停部位区别痰饮、悬饮、溢饮、支饮。并根据体虚邪实的特点，分辨标实与本虚之主次。本虚为阳气不足；标实为水饮留聚。

5.治疗原则　当以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。治标当发汗、利水、攻逐；治本当健脾、温肾。

6.分证论治

（1）痰饮

①脾阳虚弱

症状——胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏寒，背寒，吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

治法——温脾化饮。

方药——苓桂术甘汤合小半夏加获苓汤。前方温脾阳、利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短等症。后方和胃降逆，宜于水停心下，脘痞，呕吐，眩悸等定。

加减——眩冒、小便不利：泽泻、猪苓。脘部冷痛，吐涎沫：干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂。心下胀满：枳实。

②饮留胃肠

症状——心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。

治法——攻下逐饮。

方药——甘遂半夏汤或已椒劳黄丸。前方攻守兼施，因势利导，宜于水饮在胃者。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热者。

加减——胸满：加枳实、厚朴。

（2）悬饮

①邪犯胸肺证

症状——寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸，转侧疼痛加重，口苦，咽干，心下痞硬，干呕，舌苔薄白或黄，脉弦数。

治法——和解宣利。

方药——柴积半夏汤。本方功能和解清热，涤痰开结，适用于悬饮初期，见寒热往来，胸胁闷痛等。

加减——咳逆气急，胁痛：加白芥子、桑白皮；心下痞硬，口苦，干呕：加黄连、半夏、瓜篓；热盛有汗，咳嗽气粗：去柴胡，合用麻杏石甘汤。

②饮停胸胁证

症状——咳唾引痛，胸胁痛势较初期减轻，呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮之一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦寒。

治法——泻肺祛饮。

方药——十枣汤或控涎丹。两方均属攻逐水饮之剂。但前者力峻，反应大，宜于体实证实，积饮量多者，后者药力较缓，反应较轻，可宣肺理气，善祛皮里膜外之痰水。

加减——如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服用椒目瓜蒌汤。胸部满闷，舌苔浊腻：加薤白、杏仁。水饮久停，脾阳渐伤，体弱，食少：加桂枝、白术、甘草。

③络气不和

症状——胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴更为明显，苔薄，质黯，脉弦。

治法——理气和络。

方药——香附旋覆花汤。本方功能理气化痰和络。

加减——痰气郁阻，胸闷苔腻，加瓜蒌、枳壳。久痛入络，痛势如刺，加桃仁、红花、乳香、没药、归须、赤芍。水饮不净，加通草、路路通、冬瓜皮等。

④阴虚内热

症状——咳呛时时发作，咳吐少量黏痰，口咽干燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌红少苔，脉小数。

治法——养阴清热。

方药——沙参麦冬汤合泻白散。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳痰少，口干，舌质红者。后方清肺降火，宜于咳呛气逆，肌肤蒸热者。两方合用，可产生清肺养阴作用。

加减——潮热者：加鳖甲、功劳叶。咳嗽：加百部、川贝母。胸胁闷痛：加瓜篓皮、枳壳、广郁金、丝瓜络。积液未尽：加牡砺、泽泻。神疲，气短易汗，面色白：太子参、黄芪、五味子。

（3）溢饮

症状——身体疼痛而沉重，甚则肢体水肿，恶寒，无汗，喘咳，痰多白沫，胸闷、干呕，

口不渴，苔白，脉弦紧。

治法——发表化饮。

方药——小青龙汤。发表温里，宜于表寒里饮之证。

加减——肢体水肿明显，尿少：加获苓、猪苓、泽泻。若伴有发热，烦躁，苔白兼黄：加石膏。寒象不著者，去干姜、细辛，改用大青龙汤意发表清里。

①寒饮伏肺

症状——咳逆喘满不得卧，痰多白沫，经久不愈，天冷受寒加重，面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热、背痛、腰痛、目泣自出，身休振振动。舌苔白滑，脉弦紧。

治法——温肺化饮。

方药——小青龙汤。本方收逆气、散水饮，用于表寒里饮之证。

加减——体虚表证不著者，改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰盛不得息，可用葶苈大枣泻肺汤。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛，烦闷，加甘遂、大戟。饮实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐、下而不愈，当行水散结，补虚清热，用木防己汤；水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝。痰饮郁久化为痰热，伤及阴津，咳喘咳痰稠厚，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉。

②脾肾阳虚

症状——喘促，动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，胸闷，食少，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不住，脐下悸动，小便不利，足跗水肿，吐涎沫而头目昏眩，舌胖苔白润或灰腻，脉沉细而滑。

治法——温补脾肾，以化水饮。

方药——金贵肾气丸合苓桂术甘汤。前方温补肾阳，后方温脾，二方均能温阳化饮。

加减——食少痰多：配半夏，陈皮。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩：予五苓散以化气行水。

7.预防调摄

（1）平时应注意保暖，避免感受风、寒、湿、冷。

（2）饮食宜清淡，忌甘肥、生冷。

（3）戒烟酒。

（4）保持劳逸适度，以防诱发。

（八）血证

1.概念　凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

2.沿革　早在《黄帝内经》即对血的生理及病理就有深刻的认识，并对常见的血证有所论述。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇，对吐血、衄血、便血的辨证论治作了具体论述，最早采用柏叶汤、泻心汤治疗吐血，用黄土汤、赤小豆当归散治疗便血，指出“衄家不可汗”、“亡血不可发其表”。

巢元方《诸病源候论》将出血性疾患概称“血病”。

《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。

《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气伤”两个方面。

《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用。

《血证论》是论述血证的专著，对各种血证的病因病机、辨证施治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

3.病因病理

（1）病因：①感受外邪；②情志过极；③饮食不节；④劳欲体虚；⑤久病之后。

（2）基本病机：火热熏灼、迫血妄行，或气虚不摄，血溢脉外两类。

4.辨证要点

（1）辨病证的不同从口中吐出的血液，有吐血与咯血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

（2）辨脏腑病变之异如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

（3）辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。

5.治疗原则　治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气，治血三个原则。

6.分证论治

（1）鼻衄：鼻腔出血，称为鼻衄。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热，胃热，肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。

①热邪犯肺

症状——鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

治法——清泄肺热，凉血止血。

方药——桑菊饮加减。

加减——肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参，麦冬、生地黄养阴润肺。

②胃热炽盛

症状——鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮脉数。

治法——清胃泻火，凉血止血。

方药——玉女煎加减。

加减——热势甚者，加山栀、牡丹皮，黄芩清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

③肝火上炎

症状——鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

治法——清肝泻火，凉血止血。

方药——龙胆泻肝汤加减。

加减——若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟甲、地骨皮、知母滋阴清热。

④气血亏虚

症状——鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

治法——补气摄血。

方药——归脾汤加减。

加减——可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强止血作用。

（2）齿衄：齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

①胃火炽盛

症状——齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

治法——清胃泻火，凉血止血。

方药——加味清胃散合泻心汤加减。

加减——烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。

②阴虚火旺

症状——齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

治法——滋阴降火，凉血止血。

方药——滋水清肝饮合茜根散加减。

加减——可酌加白茅根、仙鹤草，藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮，白薇、知母清退虚热。

（3）咯血：血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咯血，亦称为嗽血。

①燥热伤肺

症状——喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。肺络受损。

治法——清热润肺，宁络止血。

方药——桑杏汤加减。

加减——可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡予以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。

②肝火犯肺

症状——咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红数，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。

治法——清肝泻火，凉血止血。

方药——泻白散合黛蛤散加减。

加减——肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加牡丹皮、栀子清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。

③阴虚肺热

症状——咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

治法——滋阴润肺，宁络止血。

方药——百合固金丸加减。

加减——可合用十灰散凉血止血。反复及咳血量多者，加阿胶，三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。

（4）吐血：血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。

①胃热壅盛

症状——脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法——清胃泻火，化瘀止血。

方药——泻心汤合十灰散加减。

加减——胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。

②肝火犯胃

症状——吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

治法——泻肝清胃，凉血止血。

方药——龙胆泻肝汤加减。

加减——胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；血热妄行，吐血量多，加犀角（代）、赤芍清热凉血止血。

③气虚血溢

症状——吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

治法——健脾益气摄血。

方药——归脾汤加减。

加减——若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。

上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白，四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。

（5）便血：便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。

①肠道湿热

症状——便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法——清化湿热，凉血止血。

方药——地榆散或槐角丸加减。

加减——若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。

②脾胃虚寒

症状——便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

治法——健脾温中，养血止血。

方药——黄土汤加减。

加减——阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜，艾叶等温阳止血。

（6）尿血：小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色，鲜红色，或茶褐色。

①下焦湿热

症状——小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

治法——清热泻火，凉血止血。

方药——小蓟饮子加减。

加减——热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。

②肾虚火旺

症状——小便短赤带血，头晕耳呜，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

治法——滋阴降火，凉血止血。

方药——知柏地黄丸加减。

加减——颧红潮热者，加地骨皮，白薇清退虚热。

③脾不统血

症状——久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

治法——补脾摄血。

方药——归脾汤加减。

加减——气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。

④肾气不固

症状——久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

治法——补益肾气，固摄止血。

方药——山药丸加减。

加减——尿血较重者，可再加牡蛎，金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。

（7）紫斑：血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。

①血热妄行

症状——皮肤出现青紫斑点或斑块，或有发热，口渴，便秘，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法——清热解毒，凉血止血。

方药——犀角地黄汤加减。

加减——热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆，槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等疏筋通络。

②阴盛火旺

症状——皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

治法——滋阴降火，宁络止血。

方药——茜根散加减。

加减——阴虚较甚者，可加玄参、龟甲、女贞子、旱莲草养阴清热止血；潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。

③气不摄血

症状——反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲缺乏，舌质淡，脉细弱。

治法——补气摄血。

方药——归脾汤加减。

加减——若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。

7.转归预后　主要与下述三个因素有关：

一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。

二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。

三是与兼见症状有关。出血而伴有发热，咳喘，脉数等症者，一般病情较重。

8.预防调摄

（1）注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品，戒除烟酒。

（2）避免情志过极。

（3）注意休息。

（4）吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。

（九）心悸

1.概念　心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。

心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔忡。

2.沿革　《黄帝内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称。

宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名。

《黄帝内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。

《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。

3.病因病理

（1）病因：①体虚劳倦；②七情所伤；③感受外邪；④药食不当。

（2）基本病机：气血阴阳亏虚→心失所养；邪扰心神→心神不宁。

（3）病位：主要在心，与肝脾肾肺密切相关。

（4）病理性质：虚——气血阴阳亏虚→心神失养；实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅。

4.辨证要点

（1）辨惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

（2）辨虚实：心悸证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。

（3）辨脉象：阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

（4）辨病情：功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率块速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。

5.治疗原则

虚证——补气、养血、滋阴、温阳＋养心安神。

实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神。

虚实错杂——扶正祛邪兼顾。

6.分证论治

（1）心虚胆怯

症状——心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之，多梦易醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

治法——镇惊定志，养心安神

方药——安神定志丸加减。

加减——兼心阳不振：肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足：阿胶、何首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁：柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿：加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀：丹参、桃仁、红花、川芎；自汗：麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅。

（2）心血不足

症状——心悸气短，失眠多梦，面色无华，头晕目眩，纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。

治法——补血养心，益气安神

方药——归脾汤加减。

加减——兼阳虚（汗出肢冷）：加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉；兼阴虚：加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀：陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、莲子心；热病后期损及心阴：合生脉散。

（3）阴虚火旺

症状——心悸易惊，心烦失眠，头晕目眩，耳鸣、口燥咽干，五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

治法——滋阴降火，养心安神。

方药——天王补心丹或朱砂安神丸。

加减——肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸：加知母、黄柏、龟甲、熟地黄；阴虚兼瘀热：赤勺、牡丹皮、桃仁、红花、郁金。

（4）心阳不振

症状——心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

治法——温补心阳，安神定悸。

方药——桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

加减——形寒肢冷：重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）；大汗出：黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤；水饮内停：葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；夹淤血：桃仁、红花、赤勺、川芎；阴伤：麦冬、玉竹、枸杞子、五味子；心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）：炙麻黄、补骨脂、细辛，重用桂枝，或用麻黄附子细辛汤合四逆汤。

（5）水饮凌心

症状——心悸，眩晕，胸闷痞满，恶心呕吐，流涎，渴不欲饮，小便短少，下肢水肿，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

治法——振奋心阳，化气行水

方药——苓桂术甘汤加减。

加减——恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜；肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷：杏仁、前胡、桔梗，葶苈子、五加皮、防己；兼瘀血：当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草；肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平卧，尿少水肿）：用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己。

（6）瘀阻心脉

症状——心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代。

治法——活血化瘀，理气通络。

方药——桃仁红花煎加减。

加减——气滞血瘀：加柴胡、枳壳；因虚致瘀：气虚—黄芪、党参、黄精；血虚：何首乌、枸杞子、熟地黄；阴虚：麦冬、玉竹、女贞子；阳虚：附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷：沉香、檀香、降香；胸痛甚：乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉；夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）：瓜蒌、薤白、半夏、陈皮。

7.转归预后

（1）初起——常见心气虚：心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚。

（2）病久——阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心；阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交；阴损及阳，阳损及阴：阴阳两虚。

（3）病情恶化——心阳暴脱：厥脱。

8.预防调摄　①调情志；②节饮食；③慎起居；④长期治疗。

（十）胸痹

1.概念　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

2.沿革　《黄帝内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创瓜蒌薤白白酒汤等9个方剂，为后世医家所宗法。

明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。

清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

3.病因病理

（1）病因：①寒邪内侵；②饮食失调；③情志失调；④劳倦内伤；⑤年迈体虚。

（2）基本病机：心脉痹阻。

（3）病理性质：有虚实两端，且常相兼为病：实——寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉；虚——气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养。

（4）病位：心，与肝、脾、肾密切相关。

（5）病机转化：①由实致虚——痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足，心阳亏虚；阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰；淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振。

②因虚致实——心气不足→鼓动无力→气滞血瘀；心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰；心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞。

4.辨证要点

（1）辨疼痛部位：局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹甚至臂属、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。

（2）辨疼痛性质：属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。

（3）辨疼痛程度：疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻；持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。

5.治疗原则

发作期——祛邪治标：缓解期——扶正治本。

祛邪治标——气滞：疏理气机；寒凝：辛温通阳；血瘀：活血化瘀；痰浊：泄浊豁痰。

扶正治本——气虚：补气；血虚：养血；阴虚：滋阴；阳虚：温阳。

6.分证论治

（1）心血瘀阻

症状——心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。

治法——活血化瘀，通络止痛。

方药——血府逐瘀汤加减

加减——①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈加乳香、没药、降香、丹参；②血瘀气滞并重，胸闷痛甚加沉香、檀香、荜茇；③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白；或人参、附子；④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）用人参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪。

（2）痰浊壅塞

症状——胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。

治法——通阳泄浊，豁痰开结。

方药——瓜蒌薤白半夏汤加减。

加减——①痰浊郁而化热：黄连温胆汤加郁金；②痰热兼有郁火加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；③大便干加桃仁、大黄；④痰浊与瘀血并见者合桃红四物汤。

（3）阴寒凝滞

症状——卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

治法——辛温通阳，开痹散寒。

方药——枳实薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。

加减——①胸痛并有瘀血之象加川芎、赤芍、降香、乳香、延胡索、荜茇；②痛剧而四肢不温，冷汗自出：即刻含化苏合香丸或麝香保心丸。

（4）气阴两虚

症状——心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益身甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色苍白，易于汗出，舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代。

治法——益气养阴，活血通络。

方药——生脉散合人参养营汤。

加减——①兼气滞血瘀加川芎、郁金（行气活血）；②兼痰浊加茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）；③兼纳呆、失眠（心脾两虚）加茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、炒枣仁。

（5）心肾阴虚

症状——心痛憋闷时作，虚烦不眠，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。

治法——滋阴益肾，养心安神。

方药——左归饮加减。

加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）：酸枣仁汤以清热除烦安神，不效者，黄连阿胶汤；②风阳上扰：珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉；③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，左归饮（滋阴补肾，填精益髓）；④兼气滞加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、瓜蒌。

（6）阳气虚衰

症状——心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温，四肢肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟。

治法——益气温阳，活血通络。

方药——参附汤合右归饮加减。

加减——①伴气滞血瘀：薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤、泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药；②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）：鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、良姜、细辛、川乌、赤石脂；③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）：真武汤加汉防己、猪苓、车前子、北五加皮；④阳虚欲脱厥逆者：四逆加人参汤。

7.转归预后

轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气。

重者——痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背。

缓作——渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背。

急作——素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而猝发。

预后：治疗及时得当——可获较长时间的缓解；反复发作——病情较为顽固。失治或失于调理——病情进一步发展→真心痛→“旦发夕死，夕发旦死”。

8.预防调摄

（1）调情志，慎起居，适寒温，饮食调治是预防与调摄的重点。

（2）发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动。

（3）发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

（十一）不寐

1.概念　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

2.沿革　《黄帝内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能入寐。

《难经》最早提出“不寐”这一病名。

《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠。

《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也”。

3.病因病理

（1）病因：①情志所伤；②饮食不节；③病后、年迈；④禀赋不足，心虚胆怯。

（2）基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑功能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴。

（3）病位：心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关。

（4）病理性质：

实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）。

虚证——血虚→心失所养，临床虚多实少。

本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心；暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安。

4.辨证要点

（1）辨脏腑：如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养；嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰；胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。

（2）辨虚实：失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

5.治疗原则　补虚泻实，调整脏腑气血阴阳。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。

6.分证论治

（1）实证

①肝郁化火

症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠，性情急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘尿赤，不思饮食，舌红苔黄，脉弦而数。

治法——疏肝泻热，佐以安神。

方药——龙胆泻肝汤加减。

加减——胸闷胁胀，善太息加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）；头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结：当归龙荟丸。

②痰热内扰

症状——心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，厌食吞酸，头重目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

治法——清化痰热，和中安神。

方药——温胆汤加黄连、山栀子。

加减——伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑加用半夏秫米汤；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛加神曲、山楂、莱菔子。

（2）虚证

①心脾两虚

症状——不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌质淡，脉细无力。

治法——补养心脾，以生气血。

方药——归脾汤加减。

加减——心血不足较甚者加熟地黄、白芍、阿胶；失眠较著加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石；脘闷、纳呆、苔腻加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

②阴虚火旺

症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦，头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。

治法——滋阴降火，养心安神。

方药——黄连阿胶汤、朱砂安神丸加减。

加减——阴虚火旺，遗精频作者加黄柏、金樱子、石莲子；盗汗加麻黄根、浮小麦、煅龙牡。

③心胆气虚

症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细。

治法——益气镇惊，安神定志。

方药——安神定志丸加减。

加减——心肝血虚，惊悸汗出重用人参，加白芍、当归、黄芪；肝不疏土（胸闷，善太息，纳呆腹胀）加柴胡、陈皮、山药、白术；心悸甚，惊悸不安加生龙牡、朱砂、珍珠母。

7.转归预后　失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂，治疗难以速效，而且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂。

本病的预后一般较好。

8.预防调摄

（1）积极进行心理情志调整，克服不良情绪。

（2）建立有规律的作息制度。

（3）养成良好的睡眠习惯。

（4）注意睡眠环境的安宁。

（十二）郁证

1.概念　郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。

2.沿革　《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁病的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性。

元代《丹溪心法，六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

3.病因病理

（1）病因：①情志失调；②体质因素。

（2）基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。

（3）病位：主要在肝，但可涉及心、脾，肾。

（4）病理性质：初起多实，日久转虚或虚实夹杂。

4.辨证要点

（1）辨受病脏腑与六郁的关系：一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。

（2）辨别证候虚实：六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。

5.治疗原则　理气开郁，凋畅气机、怡情易性。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀，火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火，祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

6.分证论治

（1）实证

①肝气郁结

症状——精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

治法——疏肝理气解郁。

方药——柴胡疏肝散加减。

加减——肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

②气郁化火

症状——性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法——清肝泻火，解郁和胃。

方药——丹栀逍遥散加减。

加减——热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤，耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地黄、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。

③气滞痰郁

症状——精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗阻，吞之不下，咳之不出，苔白腻，脉弦滑。

治法——行气开郁，化痰散结。

方药——半夏厚朴汤加减。

加减——湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄者加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。

（2）虚证

①忧郁伤神

症状——精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。

治法——养心安神。

方药——甘麦大枣汤加减。

加减——血虚生风而见手足蠕动或抽搐者加当归，生地黄、珍珠母，钩藤养血熄风；躁扰失眠者加酸枣仁、柏子仁、茯神、制何首乌等养心安神；表现喘促气逆者可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。

②心脾两虚

症状——多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法——健脾养心，益气补血。

方药——归脾汤加减。

加减——心胸郁闷，情志不舒者，加郁金，佛手片理气开郁；头痛，加川芎，白蒺藜活血祛风而止痛。

③阴虚火旺

症状——情绪不宁，急躁易怒，眩晕，心悸，少寐，耳鸣，目干畏光，视物不明，或遗精腰酸，妇女月经不调，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。

治法——滋阴清热，镇心安神。

方药——滋水清肝饮加减。

加减——肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉响者加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚，表现低热，手足心热者可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者可加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经。

7.转归预后　属于实证的肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结等证候，病久之后，若损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。病程较长的患者，多而成为虚实夹杂之证。

本病虽然预后一般良好，但必须重视情志调护，避免精神刺激，防其病情反复波动难愈。

8.预防调摄

（1）正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤。

（2）医务人员真诚关心病人，充分沟通，取得患者的信任。

（3）做好精神治疗的工作，并解除情志致病的原因。

（十三）癫狂

1.概念　癫狂为临床常见的精神失常疾病，癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

2.沿革　癫狂病名首见于《黄帝内经》，癫病称之为“癫疾”。

治疗上，明清医家多主张治疗宜化痰清火，宁心安神：张景岳主张以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸。医林改错倡活血化瘀治疗本病，创制癫狂梦醒汤治疗癫狂。

3.病因病理

（1）病因：①七情内伤；②饮食失节；③先天不足。

（2）基本病机：由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛→脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。

（3）病位：心，与肝、胆、脾、肾关系密切。

（4）病理因素：痰、气、火、瘀。

4.辨证要点

（1）区分癫证与狂证之不同

癫证——初期以情感障碍为主：情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动；病情进展：思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力；再发展：淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。

狂证——初期以情绪高涨为主：兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病进：渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，或出骂詈叫号，不避水火，不辨亲疏。晚期：正气大亏，邪气犹存。

（2）辨病性虚实

初病——属实。癫病：气郁、痰阻、血瘀，狂病：火郁、痰壅、热郁。

久病——虚实夹杂。癫病：脾气心血不足；狂病：心肾阴伤，水不济火，致阴虚火旺。

5.治疗原则

（1）初期：邪实——理气解郁，畅达神机，降（泄）火涤痰，化瘀开窍。

（2）后期：正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

同时配合移情易性，加强护理。

6.分证论治

（1）癫证

①痰气郁结

症状——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，妄见妄闻，喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽浊不分，时时太息，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

治法——理气解郁，化痰开窍。

方药——顺气导痰汤加减。前方涤痰开窍，用于痰浊蒙蔽心窍证。后方以疏肝理气、解郁散结为主，用于肝郁脾虚证。

加减——痰浊较甚者：控涎丹（祛痰饮而不伤正）；痰迷心窍（神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，苔白腻）：先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤加胆南星、菖蒲、郁金；病久痰气郁结（面黯，舌紫，脉沉涩）：桃花、芍药、泽兰；痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神（不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数）：黄连温胆汤合白金丸。

②心脾两虚

症状——神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，面色白，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，幻觉、妄闻、妄见，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

治法——健脾养心，益气安神。

方药——养心汤加减。

加减——心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭：合甘麦大枣汤；气阴两虚：太子参、麦冬；神思恍惚、心悸易惊加龙齿、磁石、珍珠母；病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌淡，脉沉细加附子、肉桂、巴戟天、仙茅、淫羊藿。

（2）狂证

①痰火上扰

症状——平素急躁易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏，逾垣上屋，登高而歌，弃易衣而走，打人毁物，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

治法——清肝泻火，镇心涤痰。

方药——生铁落饮加减。

加减——痰火壅盛（苔黄垢腻）：礞石滚痰丸（逐痰泻火），继用安宫牛黄丸；阳明腑热热（狂笑歌号，毁物伤人，大便秘结，苔黄腻燥裂，脉实大）：大承气汤、大黄黄连泻心汤，烦热渴饮加石膏、天花粉、知母、生地黄；瘀热阻窍（久病面色晦滞，狂躁不安，行为怪异，舌质青紫有瘀斑，脉沉弦）加牡丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭；神志较清，痰热未尽，心烦不寐：温胆汤合朱砂安神丸。

②火盛伤阴

症状——癫狂久延不愈，时作时止，其势较缓，呼之能自制，但有疲惫之象，面红而垢，形瘦，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数，夜不安寐，烦躁。

治法——滋阴降火，安神定志。

方药——二阴煎加减。

加减——痰火未平，舌苔黄腻，舌质红加胆南星、天竺黄；心火亢盛加朱砂安神丸；睡不安稳：孔圣枕中丹。

7.转归预后　关键——早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激。失治、误治，或多次复发——病情加重，难以逆转。

8.预防调摄

（1）重视精神疗法。

（2）注意精神护理。正确对待患者的各种表现，关心、体贴、照顾患者。对重症患者采取防护措施，注意安全，防止以外。

（3）加强妇幼保健工作，发现精神异常及早诊治。

（十四）痫证

1.概念　痫证是由先天或后天因素，使脏腑受伤，神机受损，元神失控所导致的，以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。又称为“痫证”、“癫”、“羊痫风”等。

2.沿革　痫证早在《黄帝内经》即有论述，称之为“胎病”，属“巅疾”范畴。

《诸病源候论·卷四十五·痫候》对本病的临床表现有确切描述，书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。

《丹溪心法·痫》指出“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成，对后世影响深远。

明代对癫狂痫加以区别，是痫证认识上的一个大的飞跃。

3.病因病理

（1）病因：①七情失调；②先天因素；③脑部外伤；④其他六淫之邪所干、饮食失调、患他病后。

（2）基本病机：痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控。

（3）病机特点：顽痰阻闭心窍，肝经风火内动。

（4）病理因素：以痰为主。

（5）病位：主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关。

4.辨证要点

（1）辨病情轻重：一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间久则病轻，短暂则病重。

（2）辨证候虚实：痈病之风痰闭阻、痰火扰神属实，而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。阳痫发作多实，阴痫发作多虚。

（3）确定病性：来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风。

发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，或有梦游者——属痰。

猝倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热。

发作时面色潮红、发红，继则青紫，口唇发绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀。

5.治疗原则　病发即急，以开窍醒神豁痰治其标；平时病缓则去邪补虚以治其本，是谓本病之大法。

临证时前者多以豁痰熄风、开窍定痫法，后者宜健脾化痰，补益肝肾、养心安神法治之。而调养精神、注意饮食、劳逸适度也很重要。

6.分证论治

（1）风痰闭阻

症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸，发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉弦滑有力。

治法——涤痰熄风，开窍定痫。

方药——定痫丸。

加减——眩晕、目斜视者加生龙牡、磁石、珍珠母；肝火盛加龙胆草、黄芩、木通；便秘加大黄；胁胀嗳气加柴胡、枳壳、青陈皮。

（2）痰火扰神

症状——发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，苔黄腻，脉滑数。

治法——清热泻火，化痰开窍。

方药——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。前方清肝泻火，调气开窍，用于火热炽盛者；后方涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者。

加减——有肝火动风之势加天麻、钩藤、地龙、全蝎。

（3）心肾亏虚

症状——痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

治法——补益心肾，健脾化痰。

方药——大补元煎、六君子汤加减。前方滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等；后方滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等证。

加减——神思恍惚，持续时间长者加阿胶补益心血；柏字仁、磁石、朱砂；心中烦热者加炒栀子、莲子心；大便干燥者加玄参、天花粉、当归、火麻仁。

上述各证方中，可加入适量的全蝎、蜈蚣等药，以熄风解毒，活络解痉而镇痫，可提高疗效。一般研粉，每服1～1.5g，每日2次，小儿酌减。

7.转归预后　取决于正气的盛衰、痰邪深浅。发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证：易于康复；日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂：难以治愈。

8.预防调摄

（1）做好优生优育。

（2）控制诱因。

（3）生活调摄。

（4）本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作。

（5）昏不知人时间长者，要特别注意排痰和口腔卫生。

（十五）胃痛

1.概念　胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。又称胃脘痛。

2.沿革　胃痛首见于《黄帝内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述，与肝郁有关，“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。

《备急千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。

明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。

《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。

3.病因病理

（1）病因：①外邪犯胃；②饮食伤胃；③情志不畅；④素体脾虚。

（2）基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。

（3）病位：胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾。

（4）病理因素：寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）、湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）。

4.辨证要点

（1）辨虚实：见表10-3。

表10-3　虚实辨证要点

（2）辨寒热：寒热痛临床表现不同。

寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减。

热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤。

（3）辨在气在血：见表10-4。

表10-4　气血辨证要点

气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱。

5.治疗原则

（1）基本治则：理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）

（2）实证：祛邪为主。寒：散寒；热：清热；气：疏肝理气；湿；化湿；血：活血化瘀；食：消食导滞。

（3）虚证：扶正为主。阴虚：养阴益胃；阳虚：温中健脾。

（4）虚实夹杂：祛邪扶正并举。

6.分证论治

（1）寒邪客胃

症状——胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。

治法——散寒止痛。

方药——良附丸加减。前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞；后方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证。

加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）加苏叶、藿香；②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜；③寒邪郁积化热，寒热错杂：半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）。

（2）饮食停滞

症状——胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，苔厚腻，脉滑。

治法——消食导滞。

方药——保和丸加减。

加减——①脘腹胀甚者加枳实、砂仁、槟榔；②胃脘胀痛而便秘者可合用小承气汤或改用枳实导滞丸；③食积化热成燥，胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤。

（3）肝气犯胃

症状——胃脘胀痛，通连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则舒，脘闷嗳气，善太息，大便不畅，苔薄白，脉弦。

治法——疏肝理气。

方药——柴胡疏肝散加减。

加减——①胃痛较甚者加川楝子、延胡索（理气止痛）；②嗳气频频加沉香、旋覆花（顺气降逆）；③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸加乌贼骨、煅瓦楞。

（4）肝胃郁热

症状——胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。

治法——疏肝泄热和胃。

方药——化肝煎加减。

加减——若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。此时选药应远刚用柔，慎用过分香燥之晶，宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药，也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药，或与白芍、甘草等柔肝之品配合应用。若火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等症者，可用《金匮要略》泻心汤，苦寒泄热，直折其火。

（5）瘀血停胃

症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后或入夜痛甚，或见吐血黑便，舌质紫黯，有瘀斑，脉涩。

治法——活血化瘀。

方药——失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。

加减——①胃痛甚者加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜；②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）加党参、黄芪、仙鹤草；③便黑加三七粉、白及粉；④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）加生地黄、麦冬；⑤血化验中有壁细胞抗体重用活血化瘀药，常用血府逐瘀汤加减。

（6）胃阴亏虚

症状——胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口干咽燥，或口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，五心烦热，舌红少津，脉细数。

治法——养阴益胃。

方药——一贯煎合芍药甘草汤加减。前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛。

加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制酸；②胃脘胀痛较剧，兼有气滞加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）；③大便干结难解加火麻仁、瓜蒌仁（润肠通便）；④阴虚胃热加石斛、知母、黄连（养阴清胃）。

（7）脾胃虚寒

症状——胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，劳累或受凉后发作或加重，时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡，脉软弱。

治法——温中健脾。

方药——黄芪健中汤加减。

加减——①泛吐清水较多加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮）；②泛酸去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞；③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷合里中汤；④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）合附子理中汤；⑤无泛吐清水或手足不温改用香砂六君子汤。

7.转归预后

（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化。

（2）日久不愈，变证丛生。

8.预防调摄

（1）生活规律，养成良好的饮食规律。

（2）保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。

（3）慎用对胃有刺激的药物。

（十六）呕吐

1.概念　呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名，一说认为有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕；另一说认为呕以声响名，吐以吐物言，有声无物曰呕，有物无声曰吐，有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生，很难截然分开，因此无细分的必要，故近世多并称为呕吐。

2.沿革　《金匮要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。

隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。

孙思邈《备急千金要方·卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”

《景岳全书·呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”

3.病因病理

（1）病因：①外邪犯胃；②饮食不节；③情志失调；④病后体虚。

（2）基本病机：胃失和降，胃气上逆。

（3）病位：在胃，关乎肝脾。

（4）病理性质：实证：外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃；虚证：气虚、阳虚、阴虚。

4.辨证要点

（1）辨虚实：见表10-5。

表10-5　虚实辨证要点

（2）辨呕吐物：若呕吐物酸腐难闻，多为食积化热；吐黄水苦水，多为胆热犯胃；吐酸水绿水，多为肝气犯胃；吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；泛吐清水，多为胃中虚寒，或有虫积；只呕吐少量黏沫，多属胃阴不足。

（3）辨应止应吐：一般呕吐当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。

（4）辨可下与禁下：一般呕吐病在胃不宜攻肠（禁下），以免引邪内陷。兼腑气不通可下之（浊气下行，呕吐自止）。

5.治疗原则　和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功；虚实并见者，则予攻补兼施。

6.分证论治

（1）实证

①外邪犯胃

症状——突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

治法——疏邪解表，芳香化浊。

方药——藿香正气散加减。

加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐去白术，加神曲、鸡内金；②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）加荆芥、防风、羌活；③气机阻滞，脘闷腹胀加木香、枳壳；④外感风热：银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗；⑤外感暑湿：黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮）；⑥秽浊之气犯胃：玉枢丹，每次0.3～0.6g，每日3次。

②饮食停滞

症状——呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，苔厚腻，脉滑实。

治法——消食化滞，和胃降逆。

方药——保和丸加减。

加减——①因肉食而呕吐者重用山楂、内金；②因米食而呕吐者加谷芽；③面食而吐者重用莱菔子，加麦芽；④因酒食而吐者加蔻仁、葛花；⑤因食鱼蟹而吐者加紫苏、生姜；⑥因豆制品呕吐者加萝卜汁；⑦因食物中毒而呕吐者：烧盐方探吐，或洗胃。

③痰饮内阻

症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩，心悸，呕而肠鸣有声，苔白腻，脉滑。

治法——温化痰饮，和胃降逆。

方药——小半夏汤合苓桂术甘汤。前方祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者；后方健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者。

加减——脘腹胀满、舌苔厚腻去白术，加苍术、厚朴（或合平胃散）；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁；痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）：温胆汤；呕吐兼耳源性眩晕：泽泻汤加味。

④肝气犯胃

症状——呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁满闷，可因情志不遂而呕吐吞酸更甚，舌质红，苔薄腻，脉弦。

治法——疏肝和胃，降逆止呕。

方药——半夏厚朴汤和左金丸加减。

加减——胸胁胀满，疼痛较甚者加川楝子、香附、郁金、柴胡；呕吐酸水，心烦口渴酌加左金丸、黄芩、栀子；诸药无效，舌有瘀斑加桃仁、红花。

（2）虚证

①脾胃虚寒

症状——饮食稍多即吐，时作时止，面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄，恶寒喜暖，四肢不温，口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱。

治法——温中健脾，和胃降逆。

方药——理中丸加减。

加减——呕吐甚加砂仁、半夏；呕吐清水不止加吴茱萸、生姜；脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖）加附子、肉桂、吴茱萸。

②胃阴不足

症状——呕吐反复发作，或时作干呕，呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

治法——滋养胃阴，降逆止呕。

方药——麦门冬汤加减。

加减——虚火偏盛者（口干、舌红）加黄连；大便干者加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜；伴倦怠乏力，纳差舌淡加太子参、山药。

7.转归预后

暴病呕吐——多属邪实。治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发）。

久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）。病程较长，易反复发作，较为难治。

若呕吐不止，饮食难进——易变生他证，预后不良。

如久病、大病之中，呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象

8.预防调摄

（1）起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。

（2）保持心情舒畅，避免精神刺激。

（3）脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。

（4）呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。

（十七）泄泻

1.概念　泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。

2.沿革　《黄帝内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等，且对本病的病机有较全面的论述。

《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型，并且提出了具体的证治。

《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

3.病因病理

（1）病因：①感受外邪；②饮食所伤；③情志失调；④病后体虚；⑤禀赋不足；⑥命门火衰。

（2）基本病机：脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻。

（3）病理因素：湿邪，病机关键——脾虚湿盛。

（4）病位：在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关。

4.辨证要点

（1）辨寒热虚实：粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。

（2）辨泻下物：大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。

（3）辨轻重缓急：泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。

（4）辨病位：稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。

5.治疗原则

（1）基本治则——运脾化湿。

（2）急性泄泻——湿盛为主：重在化湿，佐以分利，参以淡渗；寒湿：温化寒湿；夹表邪：疏解表邪；湿热：清化湿热；夹暑邪：佐以清暑；兼伤食：佐以消导。

（3）慢性泄泻——脾虚为主：健脾为主；肝郁乘脾：抑肝扶脾；肾阳虚衰：温肾健脾，兼以收敛固涩；中气下陷：益气升提。

6.分证论治

（1）寒湿（风寒）

症状——泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，苔白腻，脉濡缓。

治法——解表散寒，芳香化湿。

方药——藿香正气散加减。

加减——表寒重者加荆芥、防风；湿邪重重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻。

（2）湿热（暑湿）

症状——泄泻腹痛，泻下急迫，势如水注，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，身热烦渴，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法——清热利湿。

方药——葛根芩连汤加减。

加减——有风热表证者（发热，头痛，脉浮）加金银花、连翘、薄荷；湿邪偏盛者加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散；盛夏之季腹泻较重者清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，或新加香薷饮合六一散；夹食滞者加神曲、麦芽、山楂。

（3）食滞肠胃

症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，嗳腐吞酸，泻下伴有不消化食物，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法——消食导滞。

方药——保和丸加减。

加减——食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸；食积化热加黄连；兼脾虚加白术、扁豆。

（4）脾胃虚弱

症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复，食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法——健脾益胃。

方药——参苓白术散加减。

加减——若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒；若久泻不愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。

（5）肾阳虚衰

症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

治法——温肾健脾，固涩止泻。

方药——四神丸加减。

加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）加黄芪、党参、升麻、术。

（6）肝气乘脾

症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少，抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。

治法——抑肝扶脾。

方药——痛泻要方加减。

加减——久泻不止加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草；胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）；脾虚甚（神疲乏力，纳呆）加党参、茯苓、扁豆、鸡内金。

7.转归预后

（1）急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈；少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、呕吐、热甚者尤其多见）；急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻。

（2）泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄。

8.预防调摄

（1）起居有常，调畅情志，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭。

（2）饮食有节。

（3）急性泄泻予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；泄泻耗伤胃气者予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。

（十八）痢疾

1.概念　痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

2.沿革　《黄帝内经》称本病为“肠游”，对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述。

汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治。

宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名。

《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”。

3.病因病理

（1）病因：①时邪疫毒；②饮食不节。

（2）基本病机：外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。

（3）病理因素：有湿、热（或寒）、毒、食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。

（4）病位：在肠腑，与脾胃有关。

4.辨证要点

（1）辨实痢、虚痢：起病急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

（2）识寒痢、热痢：痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色黏冻涕状，或赤少白多者属寒。痢下黏稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属寒。

5.治疗原则

（1）祛邪导滞。

（2）调气和血。

（3）顾护胃气。

（4）虚证痢疾应扶正祛邪。

6.分证论治

（1）湿热痢

症状——腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，黏稠如胶胨，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法——清热解毒，调气行血。

方药——芍药汤加减。

加减——痢疾初起，去肉桂，加金银花、穿心莲等加强清热解毒之力；有表证者，加荆芥、防风解表散邪，或用荆防败毒散，逆流挽舟；兼食滞者，加莱菔子、山楂、神曲消食导滞；痢下赤多白少，肛门灼热，口渴喜冷饮，证属热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮直清里热；痢下白多赤少，舌苔白腻，证属湿重于热者，去黄芩、当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等运脾燥湿；痢下鲜红者，加地榆、牡丹皮、仙鹤草、侧柏叶等凉血止血。

（2）疫毒痢

症状——发病急骤，腹痛剧烈，里急后重频繁，痢下鲜紫脓血，呕吐频繁，寒战壮热，头痛烦躁，精神极其委靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，惊厥抽搐，瞳仁大小不等，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者，突然出现高热，神昏谵语，呕吐，喘逆，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。

治法——清热凉血解毒。

方药——白头翁汤加味。

加减——临床可加金银花、牡丹皮、地榆、穿心莲、贯众等以加强清热解毒的功效；高热神昏，热毒人营血者，合犀角地黄汤，另服神犀丹或紫雪丹以清营开窍；痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明、生地黄等熄风镇痉；壮热神昏，烦躁惊厥而下痢不甚者，合大承气汤清热解毒，荡涤内闭；症见面色苍白，四肢厥冷而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉细欲绝，加用生脉（或参麦）注射液、参附青注射液静脉滴注或推注，以益气固脱。

（3）寒湿痢

症状——腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法——温化寒湿。

方药——胃苓汤加减。

加减——兼有表证者，加荆芥、苏叶、葛根解表祛邪；挟食滞者，加山楂、神曲消食导滞；若湿邪偏重，白痢如胶冻，腰膝酸软，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。

（4）虚寒痢

症状——久痢缠绵不已，痢下赤白清稀或白色黏冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜按喜温，肛门坠胀，或虚坐努责，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法——温补脾肾，收涩固脱。

方药——桃花汤或真人养脏汤。

加减——肾阳虚衰者，加附子、破故纸温补肾阳；肛门下坠者，去木香，加黄芪、升麻益气举陷；下痢不爽者，减用收涩之品；滑脱不禁者，加芡实、莲米、龙骨、牡蛎收敛固脱。

（5）休息痢

症状——下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大便次数增多，便中带有赤白黏胨，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法——温中清肠，佐以调气化滞。

方药——连理汤。

加减——若大便呈果酱色而量多者，用鸦胆子仁治疗效果较好；若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，治宜温中导下，方用温脾汤加减。

（6）阴虚痢

症状——痢下赤白，或下鲜血黏稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红少苔，或舌光红泛津，脉细数。

治法——养阴清肠。

加减——驻车丸加减。

加减——本方宜加白芍、甘草、乌梅等以酸甘化阴，和营止痛；若阴虚较甚，口渴尿少，舌干者，宜加石解、沙参、麦冬、干地黄滋阴生津；痢下血多，宜加牡丹皮、赤芍凉血止血；烦热，口苦，肛门灼热，为湿热来清，宜加黄柏等以清湿热；泻病日久，沿脱难禁者，可用石榴皮、诃子以收敛止痢。

7.转归预后　急性痢疾，治疗及时得当，体质强壮者，一般在2周左右痊愈，症状在3～5d消失。若病邪重，或素体正气亏虚，或失治误治，致使痢疾长期不愈，转为慢性。

感受疫疠毒邪甚重，失治误治，未能控制病势而出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁，或下纯血，如屋漏水，高热神昏，或手足厥逆，内闭外脱，气急息粗或气息微弱，或噤口不食等危急症者，须积极抢救，否则预后很差。

预防调摄：

（1）做好水、粪的管理，饮食的管理，消灭苍蝇等。

（2）药物预防。

（3）痢疾的调护，应做好床旁隔离，视病情适当休息，宜食清淡易消化之食品，忌食荤腥油腻难消化之物。

（十九）腹痛

1.概念　腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。

2.沿革　《黄帝内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛。并提出腹痛的发生与脾胃大小肠等脏腑有关。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点和方剂。

李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。

王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。

3.病因病理

（1）病因：①外感时邪；②饮食不节；③情志失调；④阳气素虚；⑤气滞血瘀。

（2）基本病机：脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛；脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛。

（3）病位：在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关。

4.辨证要点

（1）辨寒热虚实：腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满，肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，为寒痛；腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，为实痛。

（2）辨在气在血：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。

（3）辨急缓：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。

（4）辨部位：大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛，多为肾、膀胱病变；绕脐疼痛，多属虫病。

5.治疗原则　基本原则：以“通”立法。实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）；虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）；热者寒之；寒者热之；滞者通之（气滞、寒滞、食积）；瘀者散之（血瘀）。

6.分证论治

（1）寒邪内阻

症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚，形寒肢冷，手足不温，小便清长，大便清稀或自可，或便秘，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

治法——温中散寒。

方药——良附丸合正气天香散加减。

加减——寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者加附子、肉桂；肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）加吴茱萸、小茴香；腹中冷痛，兼便秘加附子、大黄。

（2）湿热壅滞

症状——腹痛拒按，胀满不适，烦渴引饮或不欲饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短赤，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治法——泻热通腑。

方药——大承气汤加减。

加减——燥热不甚，湿热偏重，大便不爽去芒硝，加黄芩、栀子；痛引两胁加郁金、柴胡；腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）用大柴胡汤；右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）：大黄牡丹皮汤。

（3）饮食积滞

症状——脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，腹痛而泻，臭如败卵，泻后痛减，或大便秘结，苔厚腻，脉滑实。

治法——消食导滞。

方药——轻者用保和丸，重者用枳实导滞丸加减。

加减——腹痛胀满加厚朴、木香；兼大便自利，恶心呕吐去大黄，加陈皮、半夏、苍术；伤于肉食加山楂、鸡内金；伤于面食加莱菔子、炒麦芽。

（4）瘀血内停

症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移，甚则尿血有块，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

治法——活血化瘀，理气止痛。

方药——少腹逐瘀汤加减。

加减——腹部术后作痛加泽兰、没药、三七、血竭；瘀血日久化热加丹参、牡丹皮、王不留；跌仆损伤加三七粉、炮山甲（代）、王不留行。

（5）中虚脏寒

症状——腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，面色无华，胃纳不佳，大便溏泻，舌淡，苔薄白，脉沉细。

治法——温中补虚，和里缓急。

方药——小建中汤加减。

加减——腹中攻痛不止加吴茱萸、乌药、川椒；胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹加葫芦巴、荜澄茄；血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗加当归、黄芪。

（6）肝郁气滞

症状——腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止，得嗳气矢气则舒，遇忧郁恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

治法——疏肝解郁，理气止痛。

方药——柴胡疏肝汤加减。

加减——气滞较重胸胁胀痛加郁金、川楝子；痛引少腹、睾丸加荔枝核、橘核、川楝子；肝郁日久化热加牡丹皮、栀子、川楝子。

7.转归预后

急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证。

湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰；术后气滞血瘀→腑气不通，气滞血瘀日久→积聚。

8.预防调摄

（1）饮食有节。

（2）解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。

（3）密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。

（4）如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。

（二十）胁痛

1.概念　胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。

2.沿革　本病证早在《黄帝内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。

《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。

《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

3.病因病理

（1）病因：①肝气郁结；②跌仆损伤；③饮食所伤；④外感湿热；⑤劳欲久病。

（2）基本病机：肝络失和。病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

（3）病理因素：气滞，血瘀、湿热。

（4）病位：胁肋，与肝胆、脾胃相关。

4.辨证要点

（1）辨外感、内伤：外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。

（2）辨在气在血：气滞以账痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜甚，或胁下有积块。

（3）辨虚实：实证由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。

5.治疗原则　以疏肝和络止痛为基本治则。实证之胁痛，宜用理气、活血，清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法。

6.分证论治

（1）肝气郁结

症状——胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及背、肩、臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

治法——疏肝理气。

方药——柴胡疏肝散加减。

加减——若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、牡丹皮，黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞子、菊花、何首乌、牡丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加牡丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。

（2）肝胆湿热

症状——胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法——清热利湿。

方药——龙胆泻肝汤加减。

加减——若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅安蛔，然后除蛔。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。

（3）瘀血停着

症状——胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法——祛瘀通络。

方药——旋覆花汤加减。

加减——若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲（代）、络止痛；若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、之力，或配合服用鳖甲煎丸。

（4）肝阴不足

症状——胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法——养阴柔肝。

方药——一贯煎加减。

加减——若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子，合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地黄等；若阴虚火旺，可酌配黄柏，知母、地骨皮等。

7.转归预后　肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛。

湿热蕴结胁痛日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛。

邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证。

虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚湿热之虚实并见证。

若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为臌胀重证。

无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、臌胀者，治疗较为困难。

8.预防调摄

（1）精神愉快，情绪稳定。

（2）胁痛属于肝阴不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。

（3）胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不洁之品也应注意。

（二十一）黄疸

1.概念　黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，或者由于饮食劳倦内伤等因素，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

2.沿革　《黄帝内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载。

汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机制、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。

《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。

《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。

程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。

清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。

3.病因病理

（1）病因：①外感湿热疫毒；②饮食内伤、劳倦；③脾胃虚弱；④积聚日久不消。

（2）基本病机：由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄，小便黄之病证。

（3）病理因素：有湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血6种，但其中以湿邪为主。

（4）病位：主要在脾胃肝胆。

4.辨证要点

（1）辨阳黄与阴黄：阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿证候。

（2）辨阳黄中湿热的偏重：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。

（3）辨急黄：急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏、吐血衄血等危重证候，预后较差。

5.治疗原则　化湿邪，利小便，健脾疏肝利胆。

6.分证论治

（1）阳黄

①热重于湿证

症状——身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

治法——清热利湿，佐以泄下。

方药——茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。

加减——如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊，可加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃。

②湿重于热证

症状——身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

治法——利湿化浊，佐以清热。

方药——茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并冶的方剂。

加减——如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿、行气和胃。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄。

③疫毒炽盛证（急黄）

症状——发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法——清热解毒，凉血开窍。

方药——《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的急黄。

加减——如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草以通利小便。

（2）阴黄

症状——身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

治法——健脾和胃，温化寒湿。

方药——茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。

加减——若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

7.转归预后

阳黄——病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。

急黄——为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。

阴黄——病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。

总之黄疸以速退为顺，若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、臌胀之可能。

8.预防调摄

（1）要讲究卫生，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，戒酒类饮料。

（2）隔离传染病人。

（3）起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。

（4）发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。

（二十二）积聚

1.概念　积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤，以及其他它病日久不愈等原因引起的，以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。

2.沿革　《黄帝内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。

《难经·五十五难》明确了积与聚的病理。

《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。

《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。

《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。

3.病因病理

（1）病因：①情志抑郁，气滞血瘀；②酒食内伤，滋生痰浊；③邪毒侵袭，留着不去；④它病转归，日久成积。

（2）基本病机：气机阻滞，瘀血内结。

（3）病位：主要在于肝脾。

（4）病理变化：气滞、血瘀、痰结。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。

4.辨证要点

（1）辨积与聚：积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻。

（2）辨部位：脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、，呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。

（3）辨虚实：积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

5.治疗原则　积证治疗宜分初、中、末三个阶段，积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，应消补兼施；后期以正虚为主，应养正除积。

聚证多实，治疗以行气散结为主。

6.分证论治

（1）聚证

①肝气郁滞证

症状——腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。

治法——疏肝解郁，行气消聚。

方药——逍遥散加减。

加减——如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。

②食滞痰阻证

症状——腹胀或痛，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，腹部时有条状物聚起，舌苔腻，脉弦滑等。

治法——导滞通便，化痰理气。

方药——六磨汤为主方。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证。

加减——若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。

（2）积证

①气滞血阻证

症状——积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。

治法——理气活血，通络消积。

方药——以金铃子散和失笑散为主方。

加减——若兼见风寒表证，症见寒热，身痛，苔白，脉浮弦大等，可用五积散宣表理气，通滞消积。

②瘀血内结证

症状——积块明显增大，硬痛不移，消瘦乏力，纳差，时有寒热，女子或见月事不下，舌边暗或质紫，或见瘀斑，脉细涩。

治法——祛瘀软坚，兼调脾胃。

方药——膈下逐瘀汤加减。

加减——如积块大而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸，以化瘀软坚。

③正虚瘀结证

症状——久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢水肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

治法——大补气血，活血化瘀。

方药——八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。

加减——若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地黄、北沙参、枸杞子、石斛；牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、牡丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

7.转归预后　聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。

积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。正气愈亏，气虚血涩，则积症愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一此严重并发症。如出血、黄疸、腹满肢肿等症。

8.预防调摄

（1）正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤。

（2）饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鲜蔬菜。

（3）注意劳逸适度，避免过劳。

（4）如有胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗。

（二十三）臌胀

1.概念　臌胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。

2.沿革　《内经》对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。

晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法。

隋代的《诸病源候论·水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起臌胀病，并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。

金元时期《丹溪心法·臌胀》认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了臌胀的研究。

3.病因病理

（1）病因：①情志所伤；②酒食不节；③感染血吸虫；④黄疸、积证失治；⑤脾肾亏虚。

（2）基本病机：肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。

病位：肝、脾、肾。

4.辨证要点

（1）辨缓急：若臌胀在半月至1个月不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若臌胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。

（2）辨虚实的主次：臌胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主；臌胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主。

（3）辨气滞、血瘀、水停的主次：以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主，腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，

5.治疗原则　标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。

6.分证论治

（1）气滞湿阻

症状——腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦。

治法——疏肝理气，行湿散满。

方药——柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

加减——若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加牡丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，可加制何首乌、枸杞子、女贞子等。

（2）寒湿困脾

症状——腹大胀满，按之如囊裹水，面浮或下肢微肿，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，精神困倦，畏寒懒动，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻，脉缓。

治法——温中健脾，行气利水。

方药——实脾饮加减。

加减——水肿重者，可加肉桂、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹参；脘腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄芪、党参。

（3）湿热蕴结

症状——腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。

治法——清热利湿，攻下逐水。

方药——中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。

加减——湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加栀子、虎杖。舟车丸每用3～6g，应视病情与服药反应调整服用剂量。

（4）肝脾血瘀

症状——腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，手掌赤痕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩或芤。

治法——活血化瘀，行气利水。

方药——调营饮加减。

加减——大便色黑可加参三七、侧柏叶；积块甚者加穿山甲（代）、水蛭；瘀痰互结者，加白芥子、半夏等；水停过多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。

（5）脾肾阳虚

症状——腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

治法——温补脾肾，化气行水。

方药——附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。

加减——食少腹胀，食后尤甚，可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力者，酌加淫羊藿、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。

（6）肝肾阴虚

症状——腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。

治法——滋养肝肾，凉血化瘀。

方药——六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤；偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀汤。

加减——若津伤口干，加石斛、天花粉、芦根、知母；午后发热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿；齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄加茵陈、黄柏；若兼面赤颧红者，可加龟甲、鳖甲、牡蛎等。

7.转归预后　臌胀病情易于反复，预后一般较差。气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。

早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。

晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。

若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神志昏厥之变。

8.预防调摄　加强对病毒性肝炎的早期防治，避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触，及时治疗黄疸、积证患者。

注意保暖，避免反复感邪。

注意劳逸结合，病情较重时应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累。

注意营养，避免饮酒过度，病后应忌酒及粗硬饮食，腹水期应忌盐。

宜安心静养，避免郁怒伤肝。

（二十四）头痛

1.概念　头痛是指由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。

2.沿革　殷商甲骨文就有“疾首”的记载。《内经》称本病为“脑风”、“首风”。

《素问·风论》认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。《素问·五脏生成》还提出“是以头痛巅疾，下虚上实”的病机。

《伤寒论》在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病中较详细地论述了外感头痛病的辨证论治。

《东垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。

3.病因病理

（1）病因：①感受风、寒、湿、热等外邪，以风邪为主；②情志郁怒；③先天不足或房事不节；④饮食劳倦及体虚久病；⑤头部外伤或久病入络。

（2）基本病机：邪阻脉络，清窍不利；精血不足，脑失所养。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛之病机多与肝，脾、肾三脏的功能失调有关。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。头痛因子肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛；或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。若因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。

（3）病理因素：风、火、痰、瘀、虚。

4.辨证要点

（1）辨外感内伤：外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。

（2）辨疼痛性质：掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥；刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢；隐痛绵绵或空痛者，多精血亏虚；痛而昏晕者，多气血不足。

（3）辨疼痛部位：一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颞。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。

（4）辨诱发因素：因劳倦而发，多为内伤，气血阴精不足；因气候变化而发，常为寒湿所致；因情志波动而加重，与肝火有关；因饮酒或暴食而加重，多为阳亢；外伤之后而痛，多属瘀血。

5.治疗原则　外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝，化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

6.分证论治

（1）外感头痛

①风寒头痛

症状——头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮。

治法——疏散风寒。

方药——川芎茶调散加减。

加减——若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒；若寒邪侵于厥阴经脉见巅顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛；若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经敞寒止痛。

②风热头痛

症状——头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法——疏风清热。

方药——芎芷石膏汤加减。

加减——烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津；黄芩、山栀清热泻火；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。

③风湿头痛

症状——头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。

治法——祛风胜湿。

方药——羌活胜湿汤加减。

加减——若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心，呕吐者，可加半夏，生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。

（2）内伤头痛

①肝阳头痛

症状——头眩胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦有力。

治法——平肝潜阳。

方药——天麻钩藤饮加减。

加减——若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞子、白芍、山萸肉。

②血虚头痛

症状——头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法——养血为主。

方药——加味四物汤加减。

加减——若因血虚气弱者，兼见乏力气短，畏风怕冷，汗出气短者，加黄芪、党参、白术；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加入天麻、钩藤，石决明、菊花等。

③痰浊头痛

症状——头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

治法——化痰降逆。

方药——半夏白术天麻汤加减。

加减——若痰郁化热显著者，可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。

④肾虚头痛

症状——头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

治法——养阴补肾。

方药——大补元煎加减。

加减——若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸；若头痛畏寒，面色白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。

⑤瘀血头痛

症状——头痛经久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或头部有外伤史，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。

治法——活血化瘀。

方药——通窍活血汤加减。

加减——头痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪，活络止痛；久病气血不足，可加黄芪、当归以助活络化瘀之力。

7.转归预后　外感头痛之病性多属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，预后较好。

内伤头痛大起病较缓，病程较长，病性较为复杂。一般来说，气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳，痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化。

8.预防调摄　避免感受外邪，勿情志过激，慎劳倦、过食肥甘。

急性发作期应适当休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，同时限制烟酒。

若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪，适当保证环境安静，有助缓解头痛。

（二十五）眩晕

1.概念　眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

2.沿革　《黄帝内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝。”

严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说。

《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”

《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等。

3.病因病理

（1）病因：①情志内伤；②饮食不节；③体虚、久病、失血、劳倦过度；④外伤、手术。

（2）基本病机：不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。

（3）病位：头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。

（4）病理因素：风、火、痰、瘀。

4.辨证要点

（1）辨脏腑：肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等；肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。

（2）辨虚实：眩晕以虚证居多，夹痰夹火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。

（3）辨体质：面白而肥多为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。

（4）辨标本：眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少，舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性黏滞，瘀性留著之不同。

5.治疗原则　眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。

6.分证论治

（1）肝阳上亢

症状——眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。

治法——平肝潜阳，滋养肝肾。

方药——天麻钩藤饮加减。

加减——若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地黄、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、牡丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。

（2）气血亏虚

症状——头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法——补养气血，健运脾胃。

方药——归脾汤加减。

加减——若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆，当归炒用健脾利水；气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状，加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色白无华，加熟地黄、阿胶、紫河车粉（冲服）等养血补血，并重用参芪以补气生血。若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。

（3）肾精不足

症状——眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软滑泄，耳呜齿摇；或颧红咽干，五心烦热淡嫩，舌红少苔，脉弱尺甚。少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。

治法——偏阴虚者补肾滋阴，偏阳虚者补肾助阳。

方药——阴虚者左归丸加减，阳虚者右归丸加减。

加减——若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠，多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、淫羊藿、肉桂。若兼见下肢水肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。

（4）痰浊中阻

症状——眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心滑，呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

治法——燥湿祛痰，健脾和胃。

方药——半夏白术天麻汤加减。

加减——若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。

7.转归预后　眩晕各个证候之间可相互兼夹或转化。

若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。

8.预防调摄　保持心情开朗愉悦，饮食有节。注意养生保护阴精，有助于预防本病。

患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。

饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。

眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。

重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

（二十六）中风

1.概念　中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神经受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜等症状。

2.沿革　《黄帝内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述的“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。对本病的病因病机也有一定认识。

刘河间力主“肾水不足，心火暴甚”；李东垣认为，“形盛气衰，本气自病”；朱丹溪主张“湿痰化热生风”；元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”之说，提出“内伤积损”是导致本病的根本原因；明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证，仍为现在临床所应用。

3.病因病理

（1）病因：①内伤积损；②劳欲过度；③饮食不节；④情志所伤；⑤气虚邪中。

（2）基本病机：阴阳失调，气血逆乱。

（3）病位：心脑，与肝肾密切相关。

（4）病性：多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。

4.辨证要点

（1）辨中经络、中脏腑：中经络者虽有半身不遂，口眼斜、语言不利，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

（2）中脏腑辨闭证与脱证：闭旺属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭，口噤不开，两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏蒙无知、目合口开，四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

（3）闭证当辨阳闭和阴闭：阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫，痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻，脉沉滑等。

（4）辨病期：根据病程长短，分为三期。急性期为发病后2周以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2周后或1个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。

5.治疗原则　中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

6.分证论治

（1）中经络

①络脉空虚，风邪入中

症状——肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

治法——祛风养血通络。

方药——大秦艽汤加减。

加减——语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。

②肝肾阴虚，风阳上扰

症状——平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则牛身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。

治法——平肝潜阳，熄风通络。

方药——镇肝熄风汤加减。

加减——夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；腿足重滞，加杜仲，寄生补益肝肾。

（2）中腑脏

闭证：闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

①阳闭

症状——起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

治法——清肝熄风，辛凉开窍。

方药——羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。

加减——若痰热内盛，喉间有痰声，可加服竹沥水20～30ml，或猴枣散0.3～0.6g以豁痰镇痉。肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，削口生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞。

②阴闭

症状——素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

治法——豁痰熄风，辛温开窍。

方药——涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。

加减——寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。

③脱证

症状——突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

治法——益气回阳，救阴固脱。

方药——参附汤合生脉散。

加减——汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。

（3）后遗症

①半身不遂

气虚血瘀，瘀阻脉络

症状——半身不遂，口舌斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

治法——益气活血，扶正祛邪。

方药——补阳还五汤加减。

加减——气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以疏筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软无力者，加川续断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。

肝阳上亢，脉络瘀阻。

症状——半身不遂，口舌斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

治法——滋养肝肾，潜阳熄风。

方药——镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减。

加减——夹有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。

②语言不利

风痰阻络

症状——舌体短胖，强硬不灵，言语謇涩，口角流涎，伴有肢体麻木，肌肤不仁，脉象弦滑，舌苔黏腻。

治法——祛风除痰，宣窍通络。

方药——解语丹加减。

肾虚精亏

症状——舌体瘦小，萎软不用，甚或音喑失语，伴见腰膝酸软，足痿不任履地，心悸气短，舌淡红苔少，脉象细弱。

治法——滋补肝肾，利窍开音。

方药——地黄饮子去桂附加桔梗、木蝴蝶、石葛蒲，郁金、地龙等以补肾填精，开音利窍。

口眼斜

症状——本症多与半身不遂等后遗症同时并见，多由风痰、瘀血阻于络脉所玫。

治法——祛风除痰，化瘀通络。

方药——牵正散以祛除风痰，加荆芥、防风、蜈蚣以祛风通络，桃仁、红花、川芎以活血化瘀。口眼动者，加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风。

7.转归预后　中经络无神志障碍，而以半身不遂为主，病情轻者，3～5d即可稳定并进入恢复期，半月左右可望痊愈；病情重者，如调治得当，约于2周后进入恢复期，预后较好。有少数中经络重症，可在3～7d内恶化，不仅偏瘫加重，甚至出现神志不清而成中脏腑之证。

中脏腑者神志一直昏迷，一般预后不佳。

中风后遗症多属本虚标实，往往恢复较慢且难于完全恢复。若时有头痛、眩晕、肢体麻木，则有复中的危险，应注意预防。

8.预防调摄　慎起居、节饮食、远房帏、调情志。

急性期病人宜卧床休息，尤其是中脏腑患者要密切观察病情，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况，以了解闭、脱的转化。

保持呼吸道通畅和肠道的通畅。防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。

语言不利者，宜加强语言训练，循序渐进。

病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。

（二十七）水肿

1.概念　水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身水肿为临床特征的一类病证。

2.沿革　《黄帝内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述。

《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。

元代《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类。

清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿之大法，“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也”。同时又列举了水肿的分治六法：治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。

3.病因病理

（1）病因：①风邪外袭，肺失通调；②湿毒浸淫，内归肺脾；③水湿浸溃，脾气受困；④湿热内盛，三焦壅滞；⑤饮食劳倦，伤及脾胃；⑥肾气虚衰，气化失常。

（2）基本病机：肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机制上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。

（3）病位：在肺，脾、肾，而关键在肾。

（4）病理因素：为风邪，水湿、疮毒、瘀血。

（5）病理性质：有阴水、阳水之分。

4.辨证要点　水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺，脾，肾，心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。

5.治疗原则　发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。阳水以祛邪为主，应予发汗，利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴，活血，祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。

6.分证论治

（1）阳水

①风水泛滥

症状——水肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑水肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如水肿较甚，此型亦可见沉脉。

治法——疏风清热，宣肺行水。

方药——越婢加术汤加减。

加减——若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。

②湿毒侵淫

症状——眼睑水肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法——宣肺解毒，利湿消肿。

方药——麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

加减——脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛加白鲜皮，地肤子；血热而红肿，加牡丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花。

③水湿浸渍

症状——起病较缓，病程较长，全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

治法——健脾化湿，通阳利水。

方药——胃苓汤合五皮饮。

加减——若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

④湿热壅盛

症状——遍体水肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口黏，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。

治法——分利湿热。

方药——疏凿饮子。

加减——若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

（2）阴水

①脾阳虚衰

症状——身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法——温运脾阳，以利水湿以。

方药——实脾饮。

加减——水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

②肾气衰微

症状——水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔脉沉细或沉迟无力。

治法——温肾助阳，化气行水。

方药——济生肾气丸合真武汤加减。

加减——若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

7.转归预后　水肿病程较短或由营养障碍引起的水肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。

若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。

若肿势较甚，症见唇黑，缺盆平，脐突、足下平，背平，或见心悸，唇绀，气急喘促不能平卧，甚至尿闭，下血，均属病情危重。

如久病正气衰竭，浊邪上泛，出现口有秽味，恶心呕吐；肝风内动，出现头痛，抽搐等症，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。

8.预防调摄

（1）避免风邪外袭。

（2）防止水湿外侵。

（3）注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，忌食辛辣肥甘之品。

（4）保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。

（5）每日记录水液的出入量。

（6）坚持治疗，定期随访。

（7）劳逸结合，调畅情志。

（二十八）淋证

1.概念　淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚，膀胱湿热，气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。

2.沿革　淋之名称，始见于《黄帝内经》。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”

《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机制作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热7种。

《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种，为淋证临床分类的雏形。

3.病因病理

（1）病因：①外感湿热；②饮食不节；③情志失调；④禀赋不足或劳伤久病。

（2）基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

（3）病位：在膀胱与肾。

4.辨证要点

（1）辨明淋证类别：起病急，症见发热，小便热赤，尿时热痛，小便频急症状明显，每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石，或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中，常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋沥不已，时作时止，遇劳即发者为劳淋。

（2）辨虚实：一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足，脾气虚弱之证，遇劳即发者，多属虚证。

（3）辨标本缓急：正气为本，邪气为标；病因为本，证候为标；旧病为本，新病为标等标本关系进行分析判断。

5.治疗原则　实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

6.分证论治

（1）热淋

症状——小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数。

治法——清热利湿通淋。

方药——八正散。

加减——若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地黄、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛；若热毒弥漫三焦，入营入血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。

（2）石淋

症状——尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

治法——清热利湿，通淋排石。

方药——石韦散。

加减——可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，虚实并见，当标本兼治，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。

（3）血淋

症状——实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

治法——实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

方药——实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。

加减——小蓟饮子方中小蓟、生地黄、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地黄以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。

（4）气淋

症状——实证：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。虚证：少腹坠胀，尿有余沥，面色白，舌质淡，脉虚细无力。

治法——实证利气疏导，虚证补中益气。

方药——实证沉香散加减，虚证补中益气汤加减。

加减——沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞子、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。

（5）膏淋

症状——实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

治法——实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。

方药——实证用程氏萆薢分清饮，虚证用膏淋汤。

加减——莲子心宜改用莲米，可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷，滋肾固涩。

（6）劳淋

症状——小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

治法——健脾益肾。

方药——无比山药丸。

加减——若脾虚气陷，症见小腹坠胀，小便点滴而出者，可与补中益气汤同用，以益气升陷；若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数者，可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳，或用鹿角粉3g，分2次吞服。

7.转归预后　初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈，但热淋、血淋有时可发生热入营血，出现高热神昏等重笃证候。

若病久不愈，或反复发作，不仅易转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。

石淋若结石过大，阻塞水道，可成水肿、癃闭、关格。

膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。

8.预防调摄

（1）注意外阴清洁，不憋尿，多饮水。

（2）养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。

（3）避免纵欲过劳，保持心情舒畅。

（4）妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生。

（5）尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影。

（6）积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患。

（7）淋证患者应多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。

（二十九）癃闭

1.概念　癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。

2.沿革　癃闭之名，首见于《黄帝内经》，并对癃闭的病位、病机作了概要的论述。

《诸病源候论·便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致。

《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。

《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。

3.病因病理

（1）病因：①外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱；②饮食不节；③情志内伤；④瘀浊内停；⑤体虚久病。

（2）基本病机：膀胱气化功能失调。

（3）病位：主要在膀胱与肾，与肺、脾、肾、肝、三焦均密切相关。

（4）病性：有虚、实及虚实夹杂之分。

4.辨证要点

（1）辨主因：尿热赤短涩，舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮，咽干，气促者，多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者，多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者，多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者，为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫暗者，属尿道阻塞。

（2）辨虚实：因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰，气化不及州都者，多属虚证。起病急骤，病程较短者，多实；起病较缓，病程较长者，多虚。体质较好，症见尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；体质较差，症见尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱者，多属虚证。

5.治疗原则　以“腑以通为用”为原则，实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。

6.分证论治

（1）膀胱湿热

症状——小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。

治法——清热利湿，通利小便。

方药——八正散。

加减——若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、川牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化；若因湿热蕴结日久，症现小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，系尿毒入血，上攻于心脑，治宜降浊和胃，清热化湿，通闭开窍，佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通，以及清开灵注射液等。

（2）肺热壅盛

症状——全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。

治法——清肺热，利水道。

方药——清肺饮加减。

加减——可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力。若症见心烦，舌尖红，口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象，可加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短，为气阴两伤之象，可合大剂生脉散，以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

（3）肝郁气滞

症状——小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法——调理气机，通利小便。

方药——沉香散加减。

加减——若肝郁气滞症状重，可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红，苔薄黄者，可加牡丹皮、山栀等以清肝泻火。

（4）尿道阻塞

症状——小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。

治法——行瘀散结，通利水道。

方药——代抵当丸。

加减——若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15g置胶囊内吞服，以急通小便，不可多用，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、萹蓄、瞿麦以通淋利尿排石，或参考“淋证”治疗。

（5）中气不足

症状——时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲缺乏，舌质淡，脉弱。

治法——升清降浊，化气利水。

方药——补中益气汤合春泽汤。

加减——若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸，以温补脾肾，化气利尿。小便涩滞者，可合滋肾通关丸。

（6）肾阳衰惫

症状——小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。

治法——温阳益气，补肾利尿。

方药——济生肾气丸。

加减——若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤，以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎钝，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以补养精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴不化，症见小便量少，甚至无尿，头晕头痛，恶心呕吐，烦躁，神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。

7.转归预后　若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志、可能获得痊愈。

若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。

尿闭不通，水气内停，上凌心肺，则并发喘证、心悸；水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿，湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。

8.预防调摄

（1）锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。

（2）保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。

（3）消除外邪人侵和湿热内生的有关因素。

（4）早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。

（5）尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。

（6）保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。

（三十）腰痛

1.概念　腰痛是指腰部感受外邪，或因劳伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。

2.沿革　《素问·刺腰痛》认为腰痛主要属于足六经之病，并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。《黄帝内经》在其他篇章还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围，并提出病因以虚、寒、湿为主。

《金匮要略》已开始对腰痛进行辨证论治，肾虚腰痛用肾气丸、寒湿腰痛用干姜苓术汤治疗。

《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用。

3.病因病理

（1）病因：①外邪侵袭；②气滞血瘀；③肾亏体虚。

（2）基本病机：外感腰痛的主要发病机制是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。

（3）病位：腰部，与肾及任、督、带诸脉相关。

4.辨证要点

（1）辨外感内伤：外感腰痛多有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌扑伤损病史，起病急骤，或腰痛不能转侧，表现为气滞血瘀征象；内伤腰痛多因年老体虚，或具烦劳过度，七情内伤，气血亏虚病史，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候。

（2）辨标本虚实：肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络壅滞为标。

5.治疗原则　感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿，湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。

6.分证论治

（1）寒湿腰痛

症状——腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡苔白腻，脉沉而迟缓。

治法——散寒行湿，温经通络。

方药——甘姜苓术汤加减。

加减——若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。

（2）湿热腰痛

症状——腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法——清热利湿，疏筋止痛。

方药——四妙丸加减。

加减——若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、泽泻、木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补，肾阴，酌加生地黄、女贞子、旱莲草。

（3）瘀血腰痛

症状——腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重紫，舌质暗或有瘀斑，脉涩。轻者俯仰不便，重则不能转侧。部分病人有跌仆闪挫病史。

治法——活血化瘀，理气止痛。

方药——身痛逐瘀汤加减。

加减——若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡，郁金；有跌仆，扭伤，挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。

（4）肾虚腰痛

①肾阴虚

症状——腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

治法——滋补肾阴。

方药——左归丸加减。

加减——肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。

②肾阳虚

症状——腰部隐隐作痛，酸软无力，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，缠绵不愈，局部发凉，反复发作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细。

治法——温补肾阳。

方药——右归丸加减。

加减——肾虚及脾，脾气亏虚，症见腰痛乏力，脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻；如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸补肾。食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以柴胡、白术。

7.转归预后　及时正确的治疗，一般预后良好。但若失治误治，病延日久，痛久入络，气郁血阻于络脉，邪气益痼，营血益虚，腰部筋肉骨节失荣，可能转归、合并腰部强直、萎弱（痿病），瘫痪于床榻，则预后不良。

8.预防调摄

（1）日常生活中要保持正确的坐，卧，行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。

（2）避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。

（3）涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。

（4）急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。

（5）避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。

（三十一）消渴

1.概念　消渴病是由于先天禀赋不足，或情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。

2.沿革　消渴之名，首见于《素问·奇病论》；根据病机及症状的不同，《黄帝内经》还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载。《黄帝内经》认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。

《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药。

《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。

3.病因病理

（1）病因：①禀赋不足；②饮食失节；③情志失调；④劳欲过度。

（2）基本病机：阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。常气阴两虚，阴阳俱虚；日久变证百出。

（3）病位：肺，胃，肾，尤以肾为关键。

4.辨证要点

（1）辨病位：以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

（2）辨标本：本病以阴虚为宅，燥热为标，两者互为因果。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

（3）辨本症与并发症：多饮，多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，后出现并发症。有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证为首发症状。

5.治疗原则　清热润燥，养阴生津为本病的治疗大法。

本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒，健脾益气，滋补肾阴、温补肾阳等治法。

6.分证论治

（1）上消：肺热津伤

症状——烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

治法——清热润肺，生津止渴。

方药——消渴方加减。

加减——若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。

（2）中消：胃热炽盛

症状——多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

治法——清胃泻火，养阴增液。

方药——玉女煎加减。

加减——可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚，表现口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而于，脉弱者，治宜健脾益气、生津止渴，可用七味白术散。

（3）下消：肾虚。

①肾阴亏虚

症状——尿频量多，浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。

治法——滋阴固肾。

方药——六味地黄丸加减。

加减——阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而浑浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气；若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天冬、鳖甲、龟甲等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。

②阴阳两虚

症状——小便频数，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

治法——温阳滋肾固摄。

方药——金匮肾气丸加减。

加减——尿量多而浑浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。

消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其足对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。

消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨，水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治。

7.转归预后　消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，二是病久入络，血脉瘀滞。

如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏枯；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。

8.预防调摄

（1）除药物治疗外，注意生活调摄。其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食，油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉，鸡蛋等，定时定量进餐。

（2）戒烟酒、浓茶及咖啡等。

（3）保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。

（三十二）痹证

1.概念　痹证指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。痹证有广义、狭义之分。广义的痹证，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹证，包括《黄帝内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹证，即指其中的肢体经络痹，本节主要讨论肢体经络痹证。

2.沿革　《黄帝内经》最早提出了痹证名，并专辟“痹论”篇，对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹证奠定了基础。

仲景《伤寒论》对太阳风湿，在《金匮要略》对湿痹、历节风进行了辨证论治，所创立的桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等至今仍为治痹的常用效方。

《诸病源候论》不仅对痹病的多种临床表现进行了描述，而且在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。

《医宗必读》对痹证治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾补气。

3.病因病理

（1）病因：①正气不足，劳逸不当，久病体虚；②外邪入侵，感受风寒湿热之邪。

（2）基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛。

（3）病理因素：痰浊、瘀血、水湿。

（4）病位病性：病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉，关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。

4.辨证要点

（1）辨病邪偏胜：如游走不定而痛者为风邪胜；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜；重着固定，麻木不仁者湿邪为胜；病变处焮红灼热，疼痛剧烈者热邪为胜；病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。

（2）辨别虚实：一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚；面色白，心悸者多血虚；肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养；骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。

5.治疗原则　以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风，散寒、除湿、清热、化痰，行瘀，兼顾“宣痹通络”。

还宜重视养血活血；治寒宜结合温阳补火；治湿宜结合健脾益气。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾，益气养血是常用之法。

6.分证论治

（1）风寒湿痹

①行痹

症状——肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风，发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。

治法——祛风通络，散寒除湿。

方药——防风汤加减。

加减——若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。

②痛痹

症状——肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法——温经散寒，祛风除湿。

方药——乌头汤加减。

加减——可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿。加姜黄、当归活血通络。寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒。或予验方温经通痹汤。

③着痹

症状——肢体关节、肌肉酸楚、重着，疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。苔白腻，脉濡缓。

治法——除湿通络，祛风散寒。

方药——薏苡仁汤加减。

加减——若关节肿胀甚者，加茇葜、木通、姜黄以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛水肿，加茯苓、泽泻，车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、天南星；久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂。

（2）风湿热痹

症状——游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

治法——清热通络，祛风除湿。

方药——白虎桂枝汤加味。前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

加减——若皮肤有红斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加玄参、麦冬、生地黄以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。

（3）痰瘀痹阻

症状——痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑水肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

治法——化痰行瘀，蠲痹通络。

方药——双合汤加减。

加减——痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七，土鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲（代）、白花蛇、全蝎、蜈蚣，地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、牡丹皮。

（4）肝肾两虚

症状——痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法——培补肝肾，疏筋止痛。

方药——补血荣筋丸加减。

加减——肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟甲、熟地黄、女贞子，或合用河车大造丸加减。

各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。

7.转归预后　其转归规律一般是风寒湿痹日久化热转化为风湿热痹；风、寒、湿、热痹日久不愈，转为虚实夹杂的尫痹以及痰瘀相结、气血亏虚证；久痹不已，内舍其合，转成五脏痹。

一般病程短，全身状况好者，预后良好；痹病反复不已，全身状况差者，治疗较难；若关节变形，肌肉萎缩，或伴见心悸、水肿等脏腑痹症状者，多预后不良。

8.预防调摄

（1）平素应注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。

（2）居住和作业地方保持清洁和干燥。

（3）平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。

（4）痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。

（5）保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。

（三十三）痿证

1.概念　痿证系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有“痿蹙”之称。

2.沿革　《黄帝内经》有许多篇章对痿证进行了讨论，《素问·痿论》还作了专门论述。病因病机方面，主张“肺热叶焦”，筋脉失润；“湿热不攘”，筋脉弛缓。病证分类方面，根据五脏与五体的关系，提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。治疗方面，提出了“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的针灸治痿原则。

《丹溪治法心要·痿》不但立专篇论述痿证，而且指出病因“有热痰、湿痰、血虚、气虚”，明确提出痿证“不可作风治”，从而与张子和一起纠正了“风痿混同”之弊，还通过对脏腑生克补泻之阐述，说明了“泻南方、补北方”的治痿法则。

3.病因病理

（1）病因：①感受温毒；②湿热浸淫；③饮食毒物所伤；④久病房劳；⑤跌仆瘀阻。

（2）基本病机：五脏受损，功能失调，生化乏源，精血津液不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。

（3）病位：筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。

（4）病性：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂音亦不少见。

4.辨证要点

（1）辨虚实：凡起病急，发展较快，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩尚不明显，属实证；而起病缓慢，渐进加重，病程长，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，多属虚证。

（2）辨脏腑：发生于热病过程中，或热病之后，伴咽干咳嗽者，病变在肺；若面色萎黄不华，食少便溏者，病变在脾胃；起病缓慢，腰膝酸软，遗精耳鸣，月经不调，病变在肝肾。

5.治疗原则　痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。

6.分证论治

（1）肺热津伤，筋失濡养

症状——发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。

治法——清热润燥，养肺生津。

方药——清燥救肺汤加减。

加减——若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加金银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退仁、山药，麦芽。

（2）湿热浸淫，气血不运

症状——起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法——清热利湿，通利经脉。

方药——加味二妙散加减。

加减——若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴，茯苓，枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足焮热，心烦口于，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟甲，加玄参、山药、生地黄；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归，桃仁活血通络。

（3）脾胃虚弱，精微不运

症状——起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。

治法——补中益气，健脾升清。

方药——参苓白术散加减。

加减——脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。中气不足者，以补中益气汤健脾益气养血。

（4）肝肾亏损，髓枯筋痿

症状——起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。

治法——补益肝肾，滋阴清热。

方药——虎潜丸加减。

加减——若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加淫羊霍、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味肾气丸；若症见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、何首乌、龙眼肉，当归以补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。

7.转归预后　本病的各证候间常相互转化，如外感湿热，热盛伤津，可转化为肺胃阴虚；若湿热浸淫，迁延日久，下注肝肾，则致肝肾亏损；如肝肾阴虚，日久不复，阴损及阳则出现阳虚证候，或为阴阳两虚之证；痿病日久，影响气血运行，则常夹瘀滞。

本病的预后决定于发病原因、起病经过、病情轻重及治疗当否等。一般外感所致，起病虽急，若治疗及时，诊治无误，部分病例可获痊愈，预后亦佳；若外感致痿，失治误治，以及内伤成痿，缓慢起病，但渐至于大肉脱削，百节缓纵不收，脏气损伤已可概见，虽经多年治疗，效果多欠佳，预后也差。若出现呼吸困难，吞咽困难，为肺脾脏气极虚的表现，预后较差。

8.预防调摄

（1）避居湿地，防御外邪侵袭。

（2）病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，

（3）对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬。在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。

（4）进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢。

（5）注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣。

（三十四）内伤发热

1.概念　内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，以低热为多，或自觉发热而体温并不升高，但有时可以是高热。

2.沿革　《黄帝内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。

《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。

李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。

《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，新拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。

《证治汇补，发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种。

3.病因病理

（1）病因：①久病体虚；②饮食劳倦；③情志失调；④外伤出血。

（2）基本病机：脏腑功能失调，气、血，阴、阳失衡。

4.辨证要点

（1）辨证候之虚实：由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者，则既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。

（2）辨病情之轻重：病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；反之病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

5.治疗原则　属实者，治宜解郁、活血，除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。

6.分证论治

（1）肝郁发热

症状——发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

治法——疏肝解郁，清肝泻热。

方药——丹栀逍遥散。

加减——气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。

（2）瘀血发热

症状——午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽下，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法——活血化瘀。

方药——血府逐瘀汤加减。

加减——发热较甚者，可加秦艽、白薇、牡丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。

（3）血虚发热

症状——发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

治法——益气养血。

方药——归脾汤加减。

加减——血虚较甚者，加熟地黄，枸杞子、制何首乌补益精血；发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉，仙鹤草、茜草，棕榈炭等止血；脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、谷麦芽等健脾助运。

（4）气虚发热

症状——发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。

治法——益气健脾，甘温除热。

方药——补中益气汤加减。

加减——自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗，药调和营卫；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。

（5）阴虚发热

症状——午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

治法——滋阴清热。

方药——清骨散加减。

加减——盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者，加玄参、何首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气体倦乏力者，加太子参、麦冬、五味子益气养阴。

7.转归预后　内伤发热的一些证候可以转化或兼夹出现。

内伤发热的预后，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差。

8.预防调摄

（1）内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。

（2）部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可做适当户外活动。

（3）要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。

（4）注意保暖、避风，防止感受外邪。

（三十五）虚劳

1.概念　虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

2.沿革　《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。

明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。

李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。

3.病因病理

（1）病因：①禀赋薄弱，因虚致病；②烦劳过度，损伤五脏；③饮食不节，损伤脾胃；④大病久病，失于调理；⑤误治失治，损耗精气。

（2）基本病机：脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳。

（3）病位：病变涉及五脏，尤以脾肾为主。

（4）病性：气、血，阴、阳的亏虚。

4.辨证要点

（1）辨五脏气血阴阳亏虚的不同：虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。

（2）辨兼夹病证的有无：①因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在；②有无因虚致实的表现；③是否兼夹外邪。

5.治疗原则　以补益为基本原则。根据病理属性的不同，分别采取益气、养血，滋阴、温阳的治疗方药；密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。

同时应注意以下三点：①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用；②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪；③辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。

6.分证论治

（1）气虚

①肺气虚

症状——咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌淡，脉弱。

治法——补益肺气。

方药——补肺汤加减。

加减——无咳嗽者，可去桑白皮、紫菀；自汗较多者，加牡蛎，麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。

②脾气虚

症状——饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。舌淡苔薄，脉弱。

治法——健脾益气。

方药——加味四君子汤加减。

加减——胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂，炮姜温中散寒。若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。

（2）血虚

①心血虚

症状——心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。舌质淡，脉细或结代。

治法——养血安神。

方药——养心汤加减。

加减——失眠、多梦较甚，可加合欢花，夜交藤养心安神。

②肝血虚

症状——头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉困，妇女月经不凋甚则闭经，面色不华。舌质淡，脉细涩或弦细。

治法——补血养肝。

方药——四物汤加减。

加减——血虚甚者，加制何首乌、枸杞子.鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有癥块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄虫丸祛瘀生新。

脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。

（3）阴虚

①肺阴虚

症状——干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法——养阴润肺。

方药——沙参麦冬汤加减。

加减——咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳。咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血。潮热，加地骨皮、柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗，加牡蛎、浮小麦固表敛汗。

②心阴虚

症状——心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法——滋阴养心。

方药——天王补心丹。

加减——火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泄火，导热下行。潮热，加地骨皮、柴胡、秦艽清退虚热。盗汗，加牡蛎、浮小麦固表敛汗。

③脾胃阴虚

症状——口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。舌质干，苔少或无，脉细数。

治法——养阴和胃。

方药——益胃汤加减。

加减——口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、天花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、谷芽、鸡内金、扁豆、山药益胃健脾。呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气，降逆止呃。大便干结，将原方之冰糖改用蜂蜜，以收润肠通便之效。

④肝阴虚

症状——头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉困，面潮红，舌质干，脉细数。

治法——滋养肝阴。

方药——补肝汤加减。

加减——头痛，眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉困，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、牡丹皮、栀子清肝泻火。

⑤肾阴虚

症状——腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。

治法——滋补肾阴。

方药——左归丸加减。

加减——遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。

（4）阳虚

①心阳虚

症状——心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

治法——益气温阳。

方药——拯阳理劳汤加减。

加减——心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛。形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿、鹿茸温补阳气。

②脾阳虚

症状——面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。

治法——温中健脾。

方药——附子理中丸加减。

加减——腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛。食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。腹泻较甚者，加肉豆蔻、补骨脂、薏苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。

③肾阳虚

症状——腰背酸痛，遗精、阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更腹泻，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。

治法——温补肾阳，兼养精血。

方药——右归丸加减。

加减——遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者，减去熟地黄、当归等滋腻滑润之晶，加党参、白术、薏苡仁益气健脾，渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻。阳虚水泛以致水肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。

7.转归预后　转归及预后，与体质的强弱、脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。

脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。

反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。

8.预防调摄

（1）消除及避免引起虚劳的病因。

（2）避风寒，适寒温。

（3）调饮食，戒烟酒。

（4）慎起居，适劳逸。

（5）舒情志，少烦忧。

二、下列病证的辨证论治规律

（一）肺痿

1.概念　是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。

2.辨证论治

（1）虚热证

症状——咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠或咳痰带血，咳声不扬，甚则音哑，气息喘促，口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。

治法——滋阴清热，润肺生津。

方药——麦门冬汤合清燥救肺汤加减。

加减——如火盛（虚烦，咳呛，呕逆）去大枣，加竹茹、竹叶；咳吐浊黏痰，口干欲饮加天花粉、知母、贝母；津伤甚者加沙参、玉竹；潮热加银柴胡、地骨皮。

（2）虚寒证

症状——咳吐涎沫，其质清稀量多，口不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒肢冷，面白虚浮，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。

治法——温肺益气。

方药——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。

加减——肺虚失约，唾沫多而尿频者加益智仁；肾虚不能纳气，喘息短气者加钟乳石、五味子、蛤蚧粉（吞）。

（二）肺痨

1.概念　肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。

2.辨证论治

（1）肺阴亏损

症状——干咳，咳声短促，或咳少量黏白痰，痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，肺阴耗伤，津不上承，或轻微盗汗，疲倦乏力，纳食不香，舌边尖红，苔薄白，脉细数。

治法——滋阴润肺。

方药——月华丸加减。

加减——痰中带血加仙鹤草、白茅根、白及、藕节；骨蒸潮热、五心烦热加柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知母、柏黄；盗汗多加龙骨、牡蛎、玉米须；咳嗽加马兜铃、杏仁、炙冬花；声音嘶哑加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣；胸痛加郁金、丝瓜络。

（2）阴虚火旺

症状——咳呛气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦失眠，性急易怒，胸胁掣痛，男子遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。

治法——滋阴降火。

方药——百合固金汤合秦艽鳖甲散。

加减——火旺较甚加胡黄连、黄芩、黄柏；咯血加牡丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散；血色紫暗成块，伴胸胁刺痛；盗汗加煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦。

（3）气阴耗伤

症状——咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，肺络损伤，午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数。

治法——益气养阴。

方药——保真汤加减。

加减——方中加百部、白及补脾杀虫，苏子、紫菀、冬花止咳化痰；夹痰湿加半夏、橘红、茯苓；咯血量多加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七；劳热、自汗、恶风加桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表；骨蒸、盗汗加牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、柴胡；纳少、腹胀、便溏加白扁豆、薏苡仁、莲子、橘白。

（4）阴阳两虚

症状——咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，声嘶或失声，面浮肢肿，肢冷，五更泄泻，心悸、唇紫，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法——滋阴补阳。

方药——补天大造丸加减。

加减——肾虚气逆，喘息加冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气）；心悸加紫石英、丹参、柏子仁；五更泄泻加补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等。

（三）自汗盗汗

1.概念　自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

2.辨证论治

（1）肺卫不固

症状——汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身，某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸面色白少华，苔薄白，脉细弱。

治法——益气固表。

方药——玉屏风散加味。

加减——气虚甚加党参、白术健脾补肺；兼有阴虚，而见舌红，脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；汗多者加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩敛汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。

（2）营卫不和

症状——汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。

治法——调和营卫。

方药——桂枝汤加减。

加减——汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗；兼气虚者，加黄芪益气固表；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗；营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用黄芪建中汤益气建中，调和营卫；由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。

（3）阴虚火旺

症状——夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

治法——滋阴降火。

方药——当归六黄汤加减。

加减——汗出多者，加牡蛎，浮小麦，糯稻根固涩敛汗；潮热甚者，加秦艽、柴胡、白薇清退虚热；兼气虚者，加黄芪益气固表。而火热不甚，潮热，脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

（4）邪热郁蒸

症状——蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。

治法——清肝泄热，化湿和营。

方药——龙胆泻肝汤加减。

加减——里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙九清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。

（四）厥证

1.概念　厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。

2.辨证论治

（1）气厥

①实证

症状——由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

治法——顺气开郁。

方药——五磨饮子加减。

加减——若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤燥热者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰涌气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

②虚证

症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。

治法——补气回阳。

方药——四味回阳饮加减。

加减——若汗出多者，加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效，更能固涩止汗；若心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；若纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

（2）血厥

①实证

症状——多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。

治法——活血顺气。

方药——通瘀煎加减。

加减——可加用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳；若急躁易怒，肝热者加菊花、牡丹皮、龙胆草；若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地黄、枸杞子、珍珠母。

②虚证

症状——因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

治法——补养气血。

方药——急用独参汤灌服，继服人参养营汤。

加减——若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。

（3）痰厥

症状——素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

治法——行气豁痰。

方药——导痰汤加减。

加减——可加苏子、白芥子化痰降气。若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

（4）食厥

症状——暴饮过食，又骤逢恼怒之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实。

治法——和中消导。

方药——食后不久而发厥，先用盐汤探吐祛邪，再用神术散、保和丸加减治之。食后腹胀，大便不通者，可用小承气汤导下。

（五）噎膈

1.概念　是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。

2.辨证论治

（1）痰气交阻

症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌红，苔薄腻，脉弦滑。

治法——开郁化痰润燥。

方药——启膈散加减

加减——嗳气呕吐明显，加旋覆花、代赭石；泛吐痰涎较多，加半夏、陈皮，或含化玉枢丹；大便不通，加大黄、莱菔子；心烦口干，气郁化火，加山豆根、栀子、金果榄。

（2）瘀血内结

症状——饮食难下，或虽下复出，甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血，胸膈疼痛，固着不移，形体消瘦，肌肤枯燥，大便坚如羊屎，难于排出，舌质紫黯，脉细涩。

治法——滋阴养血，破血行瘀。

方药——通幽汤加减。

加减——呕吐物如赤豆汁，另吞云南白药（化瘀止血）；服药呕吐，难于下咽，含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。

（3）津亏热结

症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦，胃脘灼热，口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤，形体消瘦，皮肤干枯，舌质光红，干裂少津，脉细数。

治法——滋养津液。

方药——五汁安中饮加味。

加减——胃火偏甚，加黄连、栀子；大便干结，加火麻仁、全瓜蒌；烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物，改用竹叶石膏汤加大黄。

（4）气虚阳微

症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫，精神疲惫，面浮足肿，腹胀，面色白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。

治法——温补脾肾。

方药——温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。

加减——阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结，加石斛、沙参、麦冬；泛吐白沫，加吴茱萸、丁香、白蔻仁；阳虚明显，加鹿角胶、肉苁蓉。

（六）呃逆

1.概念　是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证。

2.辨证论治

（1）胃中寒冷

症状——呃声沉缓有力，寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓。

治法——温中祛寒止呃。

方药——丁香散加减。

加减——寒气较重，脘腹胀痛加吴茱萸、肉桂、乌药；寒凝食滞，脘闷嗳腐加莱菔子、半夏、槟榔；寒凝气滞，脘腹痞满者加枳壳、厚朴、陈皮。

（2）胃火上逆

症状——呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

治法——清降泻热止呃。

方药——竹叶石膏汤加减。

加减——腑气不通，痞满便秘用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石；胸膈烦热，便秘者用凉膈散加减。

（3）气机郁滞

症状——呃逆连声，抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓，胸胁满闷，脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

治法——顺气降逆。

方药——五磨饮子加减。

加减——心烦口苦，气郁化热者加栀子、黄连；气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止血府逐瘀汤加减。

（4）脾胃阳虚

症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白，手足不温，食少乏力，大便溏薄脾胃虚弱，运化失职，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法——温补脾胃，和中降逆。

方药——理中丸加吴茱萸、丁香。

加减——夹食滞，嗳腐吞酸加神曲、麦芽、山楂；脾虚气滞，脘腹胀满加半夏、陈皮；中气大亏，呃声难续，气短乏力加黄芪、党参；肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子。

（5）胃阴不足

症状——呃声短促而不得续，口干舌燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

治法——养胃生津，降逆止呃。

方药——益胃汤加枇杷叶、石斛、柿蒂等。

加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，加石斛、芦根；神疲乏力，气阴两虚，加党参或西洋参、山药。

（七）霍乱

1.概念　霍乱是以起病急骤，卒然发作，上吐下泻，腹痛或不痛为特征的疾病。因病起于顷刻之间，挥霍撩乱，故以霍乱名之。

2.辨证论治

（1）寒湿证

症状——暴起呕吐下利，初起时有稀粪，继则下利清稀，或如米泔水，不甚臭秽，腹痛，四肢清冷，胸脘痞闷，舌苔白腻，脉象濡弱。

治法——散寒燥湿，芳香化浊。

方药——藿香正气散加减。

加减——如兼心烦口渴，舌苔黄白相兼为寒热错杂，可加黄连、干姜以寒热并用。腹痛较甚，四肢不温为里寒偏胜，可加干姜、丁香、肉桂以散寒降逆，温中止痛。吐泻频繁，津液耗伤，筋失所养，筋脉拘急宜加吴茱萸、白芍、木瓜、蚕砂等以缓急和营，舒通筋脉。

（2）湿热证

症状——吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔水，腹中绞痛，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，心烦，转筋拘急，胸闷尿赤，舌苔黄腻，脉象濡数。

治法——清热化湿，辟秽泄浊。

方药——燃照汤或蚕矢汤为主方。

加减——呕吐酸腐，加神曲、山碴以消食化滞。小便短少，加车前草、泽泻。转筋挛急，加白芍、木瓜、吴茱萸和营缓急，温通筋脉。

（3）干霍乱

症状——卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱；面色青惨，四肢厥冷，脉象沉伏。

治法——辟浊解秽，利气宣壅。

方药——玉枢丹。

（八）便秘

1.概念　便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。

2.辨证论治

（1）实秘

①热秘

症状——大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法——清热润肠。

方药——麻子仁丸加减。

加减——若津液已伤，可加生地黄、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。

②气秘

症状——大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。

治法——顺气行滞。

方药——六磨汤。

加减——若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

（2）虚秘

①气虚

症状——粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

治法——益气润肠。

方药——黄芪汤。

加减——若气虚较甚，可加人参、白术，“中气足则便尿如常”，气虚甚者，可选用红参；若气虚下陷脱肛者，则用补中益气汤；若肺气不足者，可加用生脉散；若日久肾气不足，可用大补元煎。

②血虚

症状——大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。

治法——养血润燥。

方药——润肠丸。

加减——可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。若兼气虚，可加白术、党参、黄芪益气生血，若血虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。

③阴虚

症状——大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。

治法——滋阴润肠通便。

方药——增液汤。

加减——可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效，若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰酸膝软者，可用六味地黄丸。

④阳虚

症状——大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。

治法——温阳通便。

方药——济川煎加减。

加减——若老年人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。

（九）虫证

1.概念　虫证是指由人体寄生虫引起的一类病症，其发病率较高，尤以农村更为多见。

蛔虫病是蛔虫寄生在人体所致的疾病。以脐周腹痛，时作时止，甚或吐蛔，便蛔为主要临床特点。

钩虫病是由于钩虫寄生在人体小肠所引起的疾病，临床主要表现好食易饥，倦怠乏力，肤色萎黄，面足水肿等症状。本病流行相当广泛，在我国南方各省较为多见。

绦虫病是由猪绦虫或牛绦虫寄生在小肠所引起的疾病，临床症状以腹胀、腹泻或腹部隐痛为主，并以大便内或衬裤上发现白色的虫体节片为其特征。

2.辨证论治

（1）蛔虫病

①蛔居肠中证

症状——脐周腹痛，时作时止，鼻孔作痒，睡中啮齿，流涎，不思饮食，面黄肌瘦。

治法——驱除蛔虫，调理脾胃。

方药——化虫丸。

②蛔结阻塞证

症状——腹胀腹痛，不矢气，不大便，腹部可摸及条索状的软包块，恶心呕吐。

治法——通里攻下，行气活血，驱虫导滞。

方药——复方大承气汤。

③蛔虫上扰证

症状——脐腹疼痛，胃脘嘈杂，恶心吐蛔，因寒而扰者，症见便溏溲清，腹痛肠鸣，手足不温；因热而扰者，症见身热烦躁，面赤，口燥，舌红，脉数。

治法——安蛔驱蛔。

方药——因寒而扰者宜理中安蛔汤；因热而扰者宜连梅安蛔汤。

④蛔厥证

症状——突然发作胃脘及右胁部疼痛，痛引背心及右肩，胃脘或上腹有压痛，但腹皮柔软，疼痛阵作，痛剧时弯腰曲膝、辗转不安，痛止则如常人，恶心呕吐，甚或吐蛔。

治法——安蛔定痛，驱除蛔虫。

方药——乌梅丸。

（2）钩虫病

①感受粪毒证

症状——手足接触泥土后，局部出现皮疹、灼热、红肿，奇痒。

治法——解毒止痒。

方药——当感受粪毒后，感染性钩虫在侵入皮肤的24h内，尚有90%以上还停留在局部，可用热敷法和能杀灭钩虫的药物进行局部治疗。如：热敷局部，以不烫伤皮肤为度，一般宜55～60℃，可反复敷10min左右；用士荆芥油涂抹患处；用青矾（即绿矾）研细，泡热水洗痒处。

②脾虚湿滞证

症状——面色萎黄，兼面部水肿，善食易饥，食后腹胀，或异嗜生米、茶叶、木炭等，神疲乏力，懒于作为，舌质淡，苔薄，脉濡。

治法——健脾燥湿，和中补血。

方药——黄病绛矾丸。

③气血两虚证

症伏——颜面及全身肌肤萎黄或苍白，面足甚至全身水肿，脘闷不舒，精神不振，眩晕耳鸣，心悸气短，舌质淡胖，脉弱。

治法——补益气血，健脾除湿。

方药——十全大补汤。

（3）绦虫病

症状——腹胀或腹部隐痛，腹泻，消瘦乏力，白色节片排出体外。

治法——驱除绦虫，调理脾胃

方药——多种中药均有良好的驱绦效果，可酌情选用。（槟榔汤、槟榔南瓜子方、仙鹤草根芽、雷丸、石榴根皮）

（十）痉证

1.概念　痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。

2.辨证论治

（1）邪壅经络

症状——头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗，肢体酸重，甚至口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。

治法——祛风散寒，燥湿和营。

方药——羌活胜湿汤。

加减——若寒甚，宜解肌发汗，用葛根汤治之。若风邪盛，症见发热不恶寒，汗出，头痛等，治宜和营养津，方用括蒌桂枝汤。若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，尿短赤，苔黄腻，脉滑数，为湿热入络，宜清热化湿，通经和络，方用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。

（2）热甚发痉

症状——发热，胸闷，心烦，急躁，口噤，项背强直，甚则角弓反张，手足挛急，腹胀便秘，苔黄腻，脉弦数。

治法——泄热存阴增液。

方药——增液承气汤。

加减——若热伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐，酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风活络之品。烦躁甚，可加淡竹叶、栀子清心除烦。

（3）温热致痉

症状——壮热头痛，呕吐，自汗，口噤，抽搐，角弓反张，甚则神昏，谵语，口渴喜饮，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数或洪数。

治法——清热透络，镇痉止抽。

方药——羚麻白虎汤。

加减——若神志不清，送服安宫牛黄丸或局方至宝丹，以清心泄热，透络开窍，醒神镇痉。

（4）瘀血内阻

症状——头痛如刺，项背强直，形瘦神疲，四肢抽搐，舌质紫暗，边有瘀斑，脉沉细而涩。

治法——益气化瘀，活络止痉。

方药——通窍活血扬。

加减——若胸膈血瘀甚者，用血府逐瘀汤加味。

（5）气血亏虚

症状——素体虚弱，或失血、或汗下太过，症见项背强急，四肢抽搐，头晕目眩，自汗，神疲，气短，舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。

治法——益气补血，缓急止痉。

方药——圣愈汤。

加减——宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。

（十一）瘿病

1.概念　瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

2.辨证论治

（1）气郁痰阻证

症状——颈前结块种大，弥漫对称，肿块光滑、柔软，颈部觉胀，胸闷、太息、胸胁窜痛，病情随情志而波动，脉弦。

治法——理气舒郁，化痰消瘿。

方药——四海舒郁丸。

（2）痰结血瘀证

症状——颈前肿块经久不消，按之较硬或有结节，胸闷，纳差，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉弦或涩。

治法——理气化痰，活血消瘿。

方药——海藻玉壶汤。

（3）肝火亢盛证

症状——颈前轻度或中度肿大、柔软、光滑、无结节，可随吞咽动作而活动，烦热，急躁易怒，面部烘热，口苦，多汗，眼球突出，手指颤抖，舌红苔黄，脉弦数。

治法——清肝泄火，平肝熄风。

方药——栀子清肝汤合藻药散。

（4）心肝阴虚证

症状——颈前轻度或中度肿大、质软、光滑，心悸不宁，心烦少寐，眼干目眩，手指颤动，消瘦乏力，月经量少或闭经，阳痿，舌质红，脉弦细数。

治法——滋养阴精，宁心柔肝。

方药——天王补心丹或一贯煎。

（十二）疟疾

1.概念　疟疾为感受疟邪，邪正交争所致，是以寒战壮热，头痛，汗出，休作有时为特征的传染性疾病，多发于夏秋季。

2.辨证论治

（1）正疟

症状——先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颌，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔一日，又有相同的症状发作。故其症状特点为：寒战壮热，休作有时。

治法——祛邪截疟，和解表里。

方药——柴胡截疟饮。

（2）温疟

症状——寒少热多，汗出不杨，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，尿赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。

治法——清热解表，和解祛邪。

方药——白虎加桂枝汤。

（3）寒疟

症状——寒多热少，口不渴，胸腕痞闷，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。

治法——和解表里，温阳达邪。

方药——柴胡桂枝干姜汤。

（4）热瘴

症状——寒微热甚，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

治法——解毒除瘴，清热保津。

方药——青蒿素合清瘴汤。

（5）冷瘴

症状——寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。

治法——解毒除瘴，芳化湿浊。

方药——青蒿素合不换金正气散。

（6）劳疟

症状——倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳则复发疟疾，寒热时作，舌质淡，脉细无力。

治法——益气养血，扶正祛邪。

方药——何人饮。

（7）疟母

症状——久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉细涩。

治法——软坚散结，祛瘀化痰。

方药——鳖甲煎丸。

加减——本方攻补兼施，寒热并用，具有活血化瘀、软坚消痞的作用，为治疟母的主方。有气血亏虚的证候者，应配合八珍汤或十全大补丸等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。

（十三）遗精

1.概念　遗精是指不因性生活而精液频繁遗泄的病证。多因肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室所致。有梦而遗精，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液流出，称滑精。

2.辨证论治

（1）君相火动，心肾不交

症状——少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌质红，脉细数。

治法——清心安神，滋阴清热。

方药——黄连清心饮合三才封髓丹。

（2）湿热下注，扰动精室

症状——遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见腕腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

治法——清热利湿。

方药——程氏萆薢分清饮。

（3）劳伤心脾，气不摄精

症状——劳则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄。四肢困倦，食少便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法——调补心脾，益气摄精。

方药——妙香散。

（4）肾虚滑脱，精关不固

症状——梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干、心烦、眩晕、耳鸣、健忘、失眠、低热、颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。部分病人久遗滑精，可兼见形寒肢冷，阳萎早泄，精冷，夜尿多或尿少，水肿，溲色清白，或余沥不尽，面色白或枯搞无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

治法——补益肾精，固涩止遗。

方药——左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。

（十四）耳鸣及耳聋

1.概念　耳鸣、耳聋都是病入自觉听觉异常的一种定状。凡自觉耳鸣响，或如蝉鸣，或如潮声，其声或细或暴，静时尤甚，妨碍听觉的称“耳鸣”；听力减弱，妨碍交谈，甚至听觉丧失，不闻外声，影响日常生活的称耳聋。症状轻的称“重听”。

2.辨证论治

（1）肾精虚亏、不能上承

症状——耳鸣耳聋甚则眩晕，颧赤口干，手足心热，遗精，腰酸膝软，舌红，脉细弱。

治法——滋肾降火、收摄精气。

方药——耳聋左慈丸加减。

（2）清阳不升

症状——耳鸣耳聋神疲、昏愦，食少便溏，懈惰无力，劳则耳鸣加重，脉细弱，苔白腻。

治法——益气升清。

方药——补中益气汤加远志、菖蒲。

（3）气郁、痰火，热壅上窍

①痰火气郁

症状——两耳蝉鸣，时轻时重，有时闭塞如聋，胸中烦闷痰多，口苦，或胁痛，喜得太息，喉中不适如梅核气，耳下胀痛，二便不畅。舌苔薄黄而腻，脉弦滑。

治法——化痰清火，通窍降浊。

方药——涤痰汤。

②肝火

症状——耳鸣或耳聋，头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜寐不安，胸胁胀闷，大便秘结，小溲短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法——清肝泄热。

方药——龙胆泻肝汤。

（4）风邪壅遏

症状——外感热病中，出现耳鸣，或继转耳聋，头痛、眩晕，呕逆、烦闷，或连致耳中作痒、痛连齿龈，脉浮，苔薄腻。

治法——疏风清上，轻清泄降。

方药——翘荷汤加减。

三、下列病证的比较鉴别

1.感冒与温病早期

（1）感冒：发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。

（2）温病早期：初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退热，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。

2.普通感冒与时行感冒

（1）普通感冒：在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发它病。

（2）时行感冒：病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。

3.风寒感冒与风寒咳嗽

（1）风寒感冒；恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体疼痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，吐痰清稀色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽。治以辛温解表，方选荆防败毒散。

（2）风寒咳嗽证：咽痒、咳嗽声重、气急，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗，苔薄白，脉浮紧。以咳嗽为主，可有表证。治以疏风散寒，宣肺止咳，方选三拗汤合止嗽散。

4.风热感冒与风热咳嗽

（1）风热感冒：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏而黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌边尖红，苔薄白微黄，脉象浮数。治以辛凉解表，方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。

（2）风热咳嗽：咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，喉燥咽痛，口渴，伴鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热，苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰，方选桑菊饮。

5.风热咳嗽与肺痈

（1）风热咳嗽：咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，喉燥咽痛，口渴，伴鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热，苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰，方选桑菊饮。

（2）肺痈：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。病理演变过程有四期：①初期（表证期）：恶寒、发热、咳嗽；②成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛；③溃脓期：排出大量腥臭脓痰或脓血痰；④恢复期。

6.肺痈与肺痨

（1）肺痨：是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。四大主症：咳嗽；咯血；潮热；盗汗。

（2）肺痈：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。

7.哮病与喘证

（1）哮：指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病。

（2）喘：指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状。

二者都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮。

8.实喘与虚喘

（1）实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力。

（2）虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱。

实喘治肺，治以祛邪利气；虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。

实喘一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）；虚喘难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）。

9.肺胀与咳嗽、喘证、痰饮

（1）咳嗽：咳嗽为主要症状，不伴喘促。

（2）肺胀：兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程长，缠绵难愈。是多种慢性肺系疾患日久积渐而成的病证，临床表现除咳喘上气外，常伴胸部膨满，胀闷如塞，甚则见有唇甲发绀、心悸、水肿、昏迷、喘脱等危重证候。

（3）喘：以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；是多种急、慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈，不再复发。

三者关系看，哮证与喘证病久不愈，可发展为肺胀；肺胀又可见哮、喘之证。肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证。

10.肺胀与心悸、水肿

（1）肺胀：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体水肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。

（2）心悸：病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

（3）水肿：是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身水肿为特征的一类病证。水肿一证，其病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足，久病劳倦，形成本病的机制为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。

11.虚劳与肺痨　在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。

（1）肺痨：系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咳痰，咯血，潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；

（2）虚劳：由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。

12.苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃　若饮停于胃辨证为脾阳虚弱，表现为胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水人易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。则治以温脾化饮。方药苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓健脾渗湿，半夏、生姜，和胃降逆。若眩冒、小便不利，加泽泻、猪苓以渗湿升清；若脘部冷痛、吐涎沫，酌配于姜、吴茱萸、川椒目、肉桂等温中和胃；若心下胀满加枳实以开痞。

若辨证为饮留胃肠，表现为心下坚满或痛，自利，刹后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。治以，攻下逐饮。方用甘遂半夏汤或己椒苈黄丸，前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。药取甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借遂、草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈，攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以泄满，但不能徒快一时，攻逐太过，损伤正气。

13.自汗与盗汗、脱汗、黄汗、（战汗）

（1）自汗、盗汗：是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

（2）脱汗：表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。

（3）黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中黏苦湿热内郁之症。可以为自汗盗汗中的邪热郁蒸型，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等但汗出色黄的程度较重。

（4）战汗：主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息凋畅，为正气拒邪，病趋好转。与阴阳失调，营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。

说明：大纲未要求战汗

14.相同病理，导致不同血证　各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。从证候的虚实来说，由气火亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。

此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。

血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛，阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这3种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。

（1）热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。

（2）阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧下红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。

（3）气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲缺乏，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。

15相同处方，治疗不同血证

（1）龙胆泻肝汤：①主治鼻衄，辨证肝火上炎型，临床表现：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数；②吐血辨证肝火犯胃型，临床表现：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

（2）归脾汤：①鼻衄辨证气血亏虚型，临床表现：鼻衄或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力；②吐血辨证为气虚血溢型，临床表现：吐血缠绵不止，时轻时重，血色黯淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱；③便血辨证为气虚不摄型，临床表现：便血色红或紫翥，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细；④尿血辨证为脾不统血型，临床表现：久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄、肌衄，舌淡，脉细弱；⑤肌衄辨证为气不摄血型；临床表现：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲缺乏，舌质淡，脉细弱。

16.胸痹与真心痛

（1）胸痹：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

（2）真心痛：为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

17.胸痹与胃痛、胁痛、悬饮

（1）胸痹：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

（2）胸痹与胃痛近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。

胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解；

胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

（3）胸痹与胁痛：与胃痛类似，胸痹不典型者，其疼痛可在胁部，但胁痛以一侧或两侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。

（4）胸痹与悬饮：相同点二者均有胸痛。

胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮：胸胁胀痛，持续不解。

18.惊悸与怔忡　见表10-6。

表10-6　惊悸与怔忡的鉴别

19.内伤发热与外感发热

（1）内伤发热：以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少，不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。属虚证。

（2）外感发热：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛，鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

20.癫、狂、痫证

（1）癫与狂：见表10-7。

癫病：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征

狂病：以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征

共同点：两者均属性格行为异常的精神疾病。

表10-7　癫证与狂证的鉴别

（2）痫证：是反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。

21.中风、厥证、痫证、痉证

（1）痫证：常有先天因素，以青少年多见。病情重者，虽也为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时有叫号、抽搐、口吐涎末、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状类似，醒后如常人。

（2）中风：以中老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者：突然昏倒，仆倒无声，并伴有半身不遂、口眼斜，昏迷持续时间长，苏醒后有偏瘫、口眼斜及失语等后遗症。

（3）厥证：突然昏倒，不省人事，面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症。

（4）痉症：多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发病的存在。

22.中风之中脏腑与中经络　中风的发生有轻重缓急的区别，轻者仅限于血脉经络，重者常波及有关脏腑，所以临床上分为中经络和中脏腑两大类。中经络一般无神志改变而病轻，中脏腑常有神志不清而病重。

23.刚痉与柔痉　痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。

《黄帝内经》以外邪立论，《金匮要略》又分刚痉、柔痉。《金匮要略》在继承《黄帝内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。

24.暑厥、气厥、蛔厥

（1）暑厥：发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪，症见胸闷身热，面色潮红，眩晕、头痛，谵妄，舌红干，脉洪数。治以清暑益气，开窍醒神。

（2）气厥：因肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，因惊恐而发，突然昏仆，呼吸气粗，口噤拳握，头晕头痛，舌红苔黄脉沉弦。

（3）蛔厥：蛔厥证症状是突然发作胃脘及右胁部疼痛，痛引背心及右肩，胃脘或上腹有压痛，但腹皮柔软，疼痛阵作，痛剧时弯腰曲膝、辗转不安，痛止则如常人，恶心呕吐，甚或吐蛔。治以安蛔定痛，驱除蛔虫。方选乌梅丸。

25.头痛与眩晕　头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现。

（1）病因：头痛有外感与内伤两方面；眩晕则以内伤为主。

（2）临床表现：头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

26.诸痛的部位、性质、特点与辨证论治　常见的疼痛有头痛、胸痛、腹痛、胁痛、腰痛、关节痛（痹证）等。

（1）心痛：①寒凝心脉。卒然心痛如绞，形寒，或心痛彻背，心悸，气短，多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄自，脉沉紧。治法：祛寒活血，宣痹通阳。方剂：当归四逆汤。②气滞心胸。心胸满闷疼痛，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时诱发或加重，或兼有脘腹胀满，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方剂：柴胡疏肝汤。③痰浊闭阻。胸闷如窒而痛，闷重而痛轻，肢体沉重，形体肥胖，纳呆，恶心，咳吐痰涎，苔白腻，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方剂：栝楼薤白半夏汤。④瘀血痹阻。胸部刺痛，固定不移，甚则心痛彻背，舌质黯红，有瘀斑，苔薄，脉沉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方剂：血府逐瘀汤。⑤心气不足。心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则尤甚，心悸，倦怠乏力，自汗，舌淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。方剂：保元汤合甘麦大枣汤。⑥心阴亏损。心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸，五心烦热，口干盗汗，颜面潮红，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴清热，活血养心。方剂：天王补心丹。⑦心阳不振。心悸而痛，胸闷气短，畏寒肢冷，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳。方剂：参附汤合桂枝甘草汤。

（2）头痛：①风寒证。头痛起病较急，其痛如破，连及项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。治法：疏风散寒。方剂：川芎茶调散。②风热证。头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数。治法：疏风清热。方剂：芎芷石膏汤。③风湿证。头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。治法：祛风胜湿。方剂：羌活胜湿汤。④肝阳证。头胀痛而眩，心烦易怒，胁痛，夜眠不宁，口苦，舌红苔薄黄，脉沉受有力。治法：平肝潜阳。方剂：天麻钓藤饮。⑤肾虚证。头痛而空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精，带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉沉细无力。治法：补肾养阴。方剂：大补元煎。⑥气血虚证。头痛而晕，心悸不宁，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色白，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治法：气血双补。方剂：八珍汤。⑦痰浊证。头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：健脾化痰，降逆止痛。方剂：半夏白术天麻汤。⑧瘀血证。头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移，或头部有外伤史者，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。治法：通窍活络化瘀。方剂：通窍活血汤。

（3）胃脘痛：①寒邪客胃。胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方剂：良附丸。②饮食停滞。胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方剂：保和丸。③肝气犯胃。胃脘胀痛，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，善太息，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，大便不畅，苔薄白脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方剂：柴胡疏肝散。④肝胃郁热。胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：丹栀逍遥散。⑤瘀血阻滞。胃痛如刺似割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，和胃止痛。方剂：失笑散合丹参饮。⑥湿热中阻。胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小溲色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，理气和胃。方剂：清中汤。⑦胃阴亏虚。胃脘隐痛，饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红，脉细数。治法：滋阴益胃，和中止痛。方剂：一贯煎合芍药甘草汤。⑧脾胃虚寒。胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方剂：黄芪建中汤。

（4）腹痛：①寒邪内阻。腹痛急暴，得温痛减，遇寒尤甚，溺清便溏，苔白，脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方剂：良附丸和正气天香散。②湿热壅滞。腹部胀痛，痞满拒按，烦渴尿赤，大便秘结或溏滞不爽，苔黄腻，脉滑数。治法：通腑泄热。方剂：大承气汤。③中脏虚寒。腹痛绵绵，喜热喜按，饥劳更甚，神疲乏力，气短，畏寒，便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方剂：小建中汤。④饮食停滞。脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，泻后痛减，苔腻，脉滑数。治法：消食导滞。方剂：枳实导滞丸。⑤气机阻滞。脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得暖气矢气赠舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方剂：柴胡疏肝散。⑥瘀血阻滞。少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，甚则尿血有块，经久不愈，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。治则，活血化瘀，方剂：少腹逐瘀汤。

（5）胁痛：①肝气郁结。两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛剧，胸闷.善太息而得嗳气稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方剂：柴胡疏肝散。②瘀血阻络。胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜尤甚，或面色晦黯，舌质紫黯，脉沉弦。治法：活血化瘀，通络止痛。方剂：血府逐瘀汤。③湿热蕴结。胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆、恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化湿，理气通络。方剂：龙胆泻肝汤。④肝阴不足。临床表现：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，、头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋阴柔肝，养血通络。方药；一贯煎。

（6）腰痛：①寒湿腰痛。腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重。静卧痛不减，遇阴雨天则加重。苔白腻，脉沉而迟缓。治法，散寒行湿，温经通络。方药，甘姜苓术汤加味。②湿热腰痛。腰部驰痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法，清热利湿，舒筋止痛。方药，四妙丸。③瘀血腰痛。腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。治法；活血化瘀，理气止痛。方药，身痛逐瘀汤。④肾虚腰痛。腰痛以痰软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细。偏阴虚者，则心烦失眠。口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法，偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药，偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。偏阴虚以左归丸为主方。

27.引起昏迷的常见病证　常见病种：温病、中毒、厥证、中风、眩晕、瘀证、痰饮、血证、胸痹、黄疸、肺胀、腹痛。

常见证型：①热陷心营。表现，神昏谵语，或昏迷不省，呼之不应；高热灼手，斑疹衄血，舌质红绛，苔黄少津，脉滑数或细数，热毒内陷，逆传心包，闭塞清窍。②喘促痰蒙。表现，神志果痴，时昏时醒；抽搐时作，或角弓反张，咳逆喘促，痰诞塞盛，身热不扬，苔腻而厚，脉滔效或滑数，痰湿塞阻，蒙蔽心窍。③腑实燥结。神昏谵语，躁扰不宁，日晡潮热，腹满便秘，壮热夜甚，少腹满痛，苔黄而燥，或起芒刺，脉实有力，大肠积滞，邪热扰心。④瘀热交阻。神昏狂躁，唇甲青紫，黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，置质深绛或紫暗，脉沉实，气营两燔，瘀血阻络。⑤湿热上蒸。神昏谵语，或昏迷不省，或昏而对醒，舌绛，苔腻，脉弦效，气营两燔，瘀血阻络，湿热上蒸，上扰神明，热毒内蹈肝胆，心窍闭塞。⑥肝阳暴张。突然昏倒，不省人事，肢体偏瘫，鼾声对作，舌苔黄而少津，脉弦肝阳上亢，引动肝风，蒙蔽清窍。⑦邪盛亡阳。大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸气微，舌淡苔白，脉微欲绝。

28.以下列方药为主方治疗的病证　龙胆泻肝汤、温胆汤、柴胡疏肝散、归脾汤、金匮肾气丸、失笑散、霍香正气散、葛根芩连汤等。

龙胆泻肝汤：①主治鼻衄，辨证肝火上炎型；②吐血辨证肝火犯胃型；③不寐，辨证为肝郁化火型；④痫证，辨证为痰火内盛；⑤胁痛，辨证为肝胆湿热型；⑥耳聋、耳鸣，辨证为肝胆火盛型；⑦自汗、盗汗，辨证为邪热熏蒸型。

温胆汤：①不寐，辨证为痰热内扰型；②耳聋、耳鸣，辨证为痰火郁结型；③癫证，辨证为痰热交蒸型；④狂证，辨证为痰火上扰型。

柴胡疏肝散：①郁证，辨证为肝气郁结型；②胃脘痛，辨证为肝气犯胃型；③腹痛，辨证为气滞血瘀；④胁痛，辨证为肝气郁结型；⑤鼓胀，辨证为气滞湿阻型。

归脾汤：①鼻衄辨证气血亏虚型；②吐血辨证为气虚血溢型；③便血辨证为气虚不摄型；④尿血辨证为脾不统血型；⑤肌衄辨证为气不摄血型；⑥不寐，辨证为心脾两虚型；⑦郁证，辨证为心脾两虚型；⑧眩晕，辨证为气血亏虚型；⑨内伤发热，辨证为血虚发热；⑩心悸，辨证为心血不足型；瑏瑡郁证，辨证为心脾两虚型。

金匮肾气丸：①哮症辨证为肾虚型；②喘症辨证为肾虚型；③支饮辨证为肾虚型；④消渴，辨证为肾阳亏虚型；

失笑散：①腹痛，辨证为瘀血停滞型；②胃脘痛，辨证为瘀血停滞型。

藿香正气散：①呕吐，辨证为外邪犯胃；②泄泻，辨证为寒邪犯胃；③霍乱，辨证为寒霍乱轻症。

葛根芩连汤：①泄泻，辨证为湿热泄泻；②痢疾，表邪未解而里热已盛。

29.噎膈、反胃、梅核气、呕吐

（1）噎膈与反胃

噎膈：是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。

反胃：是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。

（2）呕吐与反胃：共同点均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现（表10-8）。

表10-8　呕吐与反胃的鉴别

（3）呕吐与噎膈：共同点皆有呕吐的症状（表10-9）。

表10-9　噎膈与呕吐的鉴别

（4）噎膈与反胃：见表10-10。

表10-10　反胃与噎膈的鉴别

（5）噎膈与梅核气：共同点均有咽中梗塞不适的症状。

噎膈：有形之痰气瘀阻结于食管，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入。

梅核气：为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利。

30.呃逆与干呕、嗳气

（1）呃逆与干呕：相同点同属胃气上逆的表现。

干呕：属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。

呃逆：气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

（2）呃逆与嗳气：共同点均为胃气上逆。

嗳气：胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。

呃逆：喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素。

31.泄泻与痢疾　共同点均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛（表10-11）。

表10-11　泄泻与痢疾的鉴别

32.霍乱与泄泻、呕吐

（1）霍乱与泄泻：共同点均有大便稀溏，便次增多。

霍乱：来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱之势，常见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危象。

泄泻：大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好。

（2）霍乱与呕吐：共同点均有呕吐症状。

霍乱：常见腹中绞痛，上吐下泻，吐泻剧烈者可见肢冷、脉沉等危象。

呕吐：以呕吐为主，不伴腹泻。

33.霍乱与疫毒痢　霍乱是以起病急骤，卒然发作，上吐下泻，腹痛或不痛为特征的疾病。

疫毒痢：为热毒炽盛，发病急剧，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重为甚，或壮热口渴，头疼烦躁，甚则神昏痉厥。

34.干霍乱与腹痛　干霍乱症状为猝然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱；面色青惨，四肢厥冷，脉象沉伏。治以辟浊解秽，利气宣壅。方选玉枢丹。

腹痛是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

35.腹痛与疝气、肠痈　腹痛是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处。

肠痈腹痛，多先腹痛后发热，常疼痛剧烈，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛。

疝气之腹痛是少腹痛引睾丸。

36.胃痛与真心痛　见表10-12。

表10-12　真心痛与胃痛的鉴别

37.各种虫证的特异性诊断依据　确定蛔虫病的诊断：脐腹疼痛，时作时止，痛止即能饮食是蛔虫病的临床特点。面部白斑，舌面斑点等体征可供参考。吐出或便出蛔虫，以及大便显微镜检查发现蛔虫卵即可作为确诊的依据。

对钩虫虫病的诊断除根据临床症状（好食易饥，倦怠乏力，肤色萎黄，面足水肿等）外可参考病史，以及进行粪便检查，查见钩虫卵者即可确诊。一时未查见钩虫卵，但临床症状及病史均符合，且居住在钩虫病流行地区者，应疑及本病。

绦虫病是由猪绦虫或牛绦虫寄生在小肠所引起的疾病，临床症状以腹胀、腹泻或腹部隐痛为主，并以大便内或衬裤上发现白色的虫体节片为其特征诊断。

38.急黄、胆黄、瘟黄　急黄为黄疸的危重症，热毒炽盛，营血耗伤，病情急骤，色黄如金，兼见神昏谵语，壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或洪大等。

胆黄：《景岳全书》提出“胆黄”这一病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆汁外泄有关。

瘟黄：指某些黄疸的传染性及严重性。《沈氏尊生方》“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急”。

39.虚证黄疸与痿黄病　虚证黄疸，其主症为身黄，目黄，小便黄，其病机为气血衰败，不华于色。

萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

40.积证与聚证　积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切.故两者往往一并论述。

41.臌胀与水肿　臌胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体水肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等；

水肿为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其水肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹胀满。

四、下列病证的转化与联系

1.感冒与咳嗽　气候突变，寒温失常，六淫及时行之邪肆虐，侵袭人体，卫外之气不能调节应变，则每见感冒的发生；本病为邪在肺卫，外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状，以致卫表不和而见恶寒、发热、头疼、身痛；肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咽痛。病邪从表自上而入，内合于肺，若久治不愈，病邪深入，进一步伤及肺系，肺气耗伤，则表现为咳嗽发作明显。

2.外感咳嗽与内伤咳嗽　咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

外感六淫外邪，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而入，或从皮毛而受。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导。夹有寒、热、燥等邪。

内伤，总由脏腑功能失调，内邪干肺所致。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。

无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致，外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰（痰热）等情况。

内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰，痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。

外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。

3.肺痈、肺痨、咳嗽、喘证、哮证与肺痿

（1）肺痨久嗽，耗伤阴津，虚热内灼，肺痈热毒熏蒸伤阴，消渴津液耗伤，热病邪热伤津。或因误治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。

（2）内伤久咳、久喘、久哮等，耗气伤阳。以致肺虚有寒，气不化津，津反为涎，肺失濡养，萎弱不用。则均可导致肺虚，津气亏损，失于濡养，或为肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，日渐肺叶枯萎而成肺痿。

4.哮证与喘证　哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。

喘证，咳嗽、喘促发作日久，以致肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固。以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引动“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

哮证长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰上贮；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，故可发为喘证。

5.咳嗽与喘证　咳嗽反复发作，久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促，久病迁延不愈，由肺及肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘。若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘者，则属虚中夹实之候。

6.咳嗽、喘证、痰饮与肺胀　肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，每因再感外邪诱使病情发作加剧。久病肺虚如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，气还肺间，日久导致肺虚，成为本病的发病基础。

7.肺胀与心悸、水肿　肺胀起病在于肺，肺主气，久咳久喘，久哮，气虚，痰饮内停，蕴藉不能清肃下行，加之以外邪寒冷内侵反复发作，日久影响心脏，心主血脉，由于气虚，无力推动血脉运行，加以痰湿内阻，血脉不利，形成血瘀，除咳喘外，兼见短气，心悸，胸闷，小便少，水肿，颊赤，口唇发绀，舌质紫暗，脉沉涩等一系列气虚血淤症状，心主营血，肺主卫气，辅心而行血脉，肺气既伤则气虚不能正常推动血液运行，血脉与阻而累及于心，心气不足则血脉不畅，出现心悸，气短加重。心气虚还可以导致淤血内停，血瘀反过来又可以进一步影响气机的通利，二者之间往往形成恶性循环。心脉鼓动无力，血流不畅，瘀阻于心，同时“血不利则为水”，水气凌心，而出现的以心悸，喘促，尿少，水肿等为主要临床表现的危重症。

8.胸痹与心悸　胸痹日久，迁延不愈，引起心体受损，心脉鼓动无力，血流不畅，瘀阻于心，同时“血不利则为水”，水气凌心，则出现心悸，喘促，尿少，水肿等为主要临床表现的危重症。

9.心悸与不寐　心为阳脏，心悸发作日久，心失所养，肾阴耗伤，阴血不足，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢；心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐。

10.泄泻与痢疾　泄泻的主要病变在于脾胃、大肠、小肠，病机关键在于脾胃功能障碍；痢疾的主要病变在于大肠，病机关键在于湿热、疫毒、寒湿之邪阻滞于大肠；泄泻发作日久，迁延不愈，气血津液耗伤严重，肠道卫外防御功能下降明显，易为外邪侵袭，正不胜邪，邪毒侵袭大肠，则可发为痢疾。

11.活人败毒散与葛根芩连汤治疗痢疾　活人败毒散组成，人参、羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、炙甘草、生姜；主治痢疾初起，发热恶寒，头身疼痛，见表证者，治以解表法。用人参补益脾胃，二活、二胡和川芎从半表半里之际领邪外出，此即喻嘉言所言之“逆流挽舟之法”，再以枳壳宣中焦之气，茯苓渗下焦之湿，桔梗开上焦之痹，甘草调和诸药，乃为陷者举之之法，不治痢而治痢之源。

葛根芩连汤组成：葛根、黄芩、黄连，主治痢疾，表现为身热汗出，脉象急促，表邪未解，而里热已盛，旨在解表清里。

12.痢疾的预后与转归　一般来说，痢疾能进食者病情较轻，不能进食者病情较重，泻下物有粪质者病情较轻，无粪质者病情较重，临床表现为，气短、呃逆、口唇鲜红、发热不止，口舌糜烂者病情较重；泻下物颜色如鱼脑、如猪肝、如豆汁色、或泻下纯血，或连续泻下不止，则属于危重症的范畴。

痢疾反复发作，久治不愈，可以转化为慢性，表现为休息痢；病情严重者则可转化为昏迷、湿毒、疫病、瘀证、厥脱等急危重症。

13.呕吐与反胃　呕吐、反胃，都是胃部的病变，但呕吐是以有声有物为特征；反胃是以朝食暮吐为特征；在病位上，呕吐、反胃在胃，在病机上，二者都有胃气上逆的因素存在，故临床特征各异，是不难分辨的。

14.胁痛、黄疸、积聚、臌胀在病理上的联系与转化关系　胁痛病位主要在肝胆，形成胁痛的原因较多，气滞、血瘀、湿热均可引起，胁痛久治不愈，气滞为主日久常可导致血瘀或湿热，湿热煎熬日久，湿阻中焦，脾胃升降功能失常，进一步影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发为黄疸。湿热煎灼日久，结成有形实邪，阻滞气机，或痛或胀，则成积聚、臌胀。

黄疸的发生，主要在于湿邪为患，胆汁外溢，发作日久，缠绵难愈，残湿余邪难清，导致肝脾气血损伤不复，迁延不愈，煎灼日久，形成有形实邪，阻滞气机，则积聚、臌胀成宜。

积和聚均是指腹内有结块，或痛或胀的病证，系由于气血痰湿壅塞，痹阴血络，瘀结为患，积而成块而成，若病邪久稽，脾失转输，三焦决渎不利，血瘀络阻，水湿内聚，则有转为臌胀的可能。

积证见有黄疸，或见吐血、便血，或后期转为臌胀，均属重证。

15.臌胀常见合并症的诊治　本证后期，病势恶化，可见吐血、下血及神志昏迷等危候。

血证：本病合并之出血，多起病急速，出血量大，若救治不及时，常可导致惊厥、气脱等危急之侯。根据其出血的病因、病位、病性和病情的不同，可分为以下几种类型。

（1）胃火上冲：呕血、咯血和衄血多属此因。一般出血量较多，血色鲜红，面赤口渴，苔黄、脉数有力。治宜清胃泻火，佐以止血。方用泻心汤合十灰散加减，药选大黄、黄连、黄芩、茜草、侧柏叶、牡丹皮、大小蓟等。

（2）血热妄行：咯血、衄血、便血、发斑及血溢于内等，多系血热所致。其出血置可多可少，血色鲜，常发于热病之病程中，伴有身热烦渴，邪陷心营的临床表现；治宜清热解毒，凉血止血。方用犀角地黄汤合十灰散加减，药选生地黄、赤芍、牡丹皮、犀角（代）、生大黄、侧柏叶炭、山栀、紫草，连翘等。

（3）阴虚火动：多见咯血、衄血及尿血其出血量虽不多，但反复难愈，色鲜红，常伴目眩耳鸣，手足心热，口干心烦，舌红脉细。治宜滋阴清热止血，方用茜根散加减，药选生地黄、阿胶（烊化冲服）、茜草、玄参、龟甲、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、知母、侧柏叶等。

（4）气不摄血。衄血、呕血、便血及紫癜中，属于此类。其出血置可多可少，但多延久缠绵，血色暗红或淡；治宜补益心脾，摄血止血。方用归脾汤加减，药选党参、黄芪、酸枣仁、龙眼肉、炙草、白术、木香、远志、茯苓、当归、大枣、棕榈炭等。

神志昏迷：①瘀热交阻，神昏狂躁，唇甲青紫，黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，置质深绛或紫暗，脉沉实，治以活血清热开瘀，方用犀角地黄汤合神犀丹；②湿热上蒸，神昏谵语，或昏迷不省，或昏而对醒，舌绛，苔腻，脉弦效，气营两燔，瘀血阻络，湿热上蒸，上扰神明，治以清热开窍醒神，方用茵陈蒿汤合神犀丹加减；③邪盛亡阳，大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸气微，舌淡苔白，脉微欲绝。治以回阳益气固脱，方用参附汤加味。

16.淋证与癃闭　淋证日久不愈，反复发作，导致脾肾两虚，甚则脾胃衰败，肾气亏虚，脾主运化，脾在运化水谷精微的同时，还把人体所需要的水液运送到周身各处，这就是脾的转输作用。若脾失转输，不能升清降浊，也可导致癃闭的发生。而肾主水液而司二便，与膀胱相为表里。肾主水液，是指它在调节体内水液平衡方面起着极其重要的作用，体内水液的分布与排泄，主要靠肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度。在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺盼肃降，而下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液运化，若肾的气化功能失常，关门开阖不利，则可发生癃闭。

17.淋证、癃闭与水肿　淋证日久不愈，反复发作，导致脾肾两虚，甚则脾胃衰败，肾气亏虚，脾主运化，脾在运化水谷精微的同时，还把人体所需要的水液运送到周身各处，这就是脾的转输作用。若脾失转输，不能升清降浊，而肾主水液而司二便，与膀胱相为表里。肾主水液，是指它在调节体内水液平衡方面起着极其重要的作用，体内水液的分布与排泄，主要靠肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度。在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺盼肃降，而下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液运化，若肾的气化功能失常，关门开阖不利，水液不能正常蒸腾气化，泛溢于肌肤，则发为水肿。

癃闭若得到及时而有效的治疗，尿量逐渐增加，这是病情好转的标志，通过治疗完全可以获得痊愈。如果失治或治疗不当，病情可转为严重，此时临床上出现头晕、目糊、胸闷、喘促、恶心、呕吐、水肿，甚至昏迷、抽搐等症，是由癃闭转为关格，若不及时进行抢救，可以导致死亡。诚如《景岳全书·癃闭》篇所说：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

18.消渴与中风、胸痹　消渴的主要病机为阴虚燥热，常见变证百出，阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而为中风偏瘫，若阴津极度耗损，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦躁、恶心呕吐、目眶内陷、唇舌干红等症。最后可因阴竭阳亡而见昏迷、四胨厥冷、脉微细欲绝等危象。

此外，消渴发病常与血瘀有关，阴虚燥热，是消渴血瘀的主要原因。阴虚内热，耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚则寒凝，亦可导致血瘀。血行不畅，瘀阻于心，心阳不振，鼓动无力，则胸痹成易。

19.消渴常见合并症的诊治　消渴的主要病机为阴虚燥热，常见变证百出，肾阴亏损，肝失涵养肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀盲、耳聋。宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝丸。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，化热成脓，则发为疮疡、痈疽；疮疡、痈疽初起，热毒伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒毒饮，久病气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸。

20.头痛与眩晕　内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，如痰浊头痛、瘀血头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、血虚头痛等，反复发作，缠绵难愈，或为有形实邪扰动髓海，髓海不宁，或为久病伤肾，肾主骨生髓，髓海空虚，则可发为眩晕。

21.头痛、眩晕与中风　眩晕病机，归纳起来，不外风、火、痰、虚四方面。各类眩晕，可单独出现，亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊等证。在临床上以虚证或本虚标实证较为多见，须详察病情，辨证治疗。至于治法也有从本从标之异。急者多偏实，可选用熄风、潜阳、清火、化痰等法以治其标为主。缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本为主。

中年以上，肝阳引起的眩晕，如肝阳亢逆，化为肝风，病情严重时可卒然晕倒，有发展为中风的可能。故及时防治眩晕，对中年以上之人，尤为重要。平时宜节肥腻酒食，忌辛辣，戒躁怒，节房事，适当增加体力活动。锻炼身体，服药调治。

22.下列病证的调护特点　胸痹、郁证、水肿、中风、癃闭、消渴、虚劳、痹证、胃痛、泄泻、痢疾及呕吐等。

（1）胸痹：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜。②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠。③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗。④饮食护理，饮食尽量以流质、半流质及易消化的富含纤维饮食，禁烟、浓茶、咖啡等刺激性饮品。严格保证低盐饮食。⑤认真记录每日尿量、饮水量。

（2）郁证：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④饮食以萝卜、麦芽、柑橘等舒肝理气之品为宜。

（3）水肿：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜。②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠。③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗。④认真记录每日出入量，观察水肿发生、消退、及变化情况；如病人存在腹水，则认真测量记录腹围。⑤饮食护理，饮食尽量以流质、半流质及易消化的富含纤维饮食，禁烟、浓茶、咖啡等刺激性饮品。严格保证低盐饮食。

（4）中风：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜。②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠。③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗。④饮食护理，饮食尽量以流质、半流质及易消化的富含纤维饮食，禁烟、浓茶、咖啡等刺激性饮品。严格保证低盐饮食。

（5）癃闭①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜。②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠。③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗。④认真记录每日出入量，观察水肿发生、消退、及变化情况；如病人存在腹水，则认真测量记录腹围。⑤饮食护理，饮食尽量以流质、半流质及易消化的富含纤维饮食，禁烟、浓茶、咖啡等刺激性饮品。严格保证低盐饮食。

（6）消渴：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜。②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠。③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗。④给予低盐低糖低脂高必须氨基酸饮食，饮食护理是其关键环节，向患者反复解释合理饮食的重要性，以取得合作。按医生制定的三餐食谱进食，严格限制主食，适当限制副食，感觉饥饿难忍，可用菜泥充饥。常用食物有南瓜、冬瓜、苦瓜、山药、黄蟮，还可少量食用新鲜瘦肉、鱼、蛋类，这些食物含有丰富的必需氨基酸，食欲差、不进食的病人及时通知医生调整胰岛素用量，以免发生低血糖加重病情。⑤注意体重、尿量的变化。重患每周测体重1次，每餐前测尿糖，随时监测血糖，了解病情控制情况，及时报告医生，调整饮食和胰岛素剂量。⑥保持床铺平整、清洁、干燥，空气清新，勤剪指甲，穿宽松柔软的内衣、袜子，防止皮肤损伤及疮疡的发生。

（7）虚劳：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④饮食以温热熟软、富于营养、易于消化为主，避免加重胃肠道刺激。

（8）痹证：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④观察疼痛的性质、数量，发作、缓解情况，发生变化及时报告医生；

（9）胃痛：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④观察疼痛的性质、次数、发作、缓解情况，发生变化及时报告医生；⑤饮食以温热熟软、易于消化为主，避免加重胃肠道刺激。

（10）泄泻：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④观察泻下物的性质、数量，泻痢的发作、缓解情况，发生变化及时报告医生；⑤饮食以温热熟软、易于消化为主，避免加重胃肠道刺激。

（11）痢疾：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④观察泻下物的性质、数量，泻痢的发作、缓解情况，发生变化及时报告医生；⑤饮食以温热熟软、易于消化为主，避免加重胃肠道刺激。

（12）呕吐：①首先根据病人的具体情况，认真辨证，做到辨证施护，因人制宜；②在一般护理方面，保持病室及睡眠环境安静、舒适、整洁、空气流通、温度湿度适宜，适当减少探视，以充分保证正常的休息和睡眠；③心理护理，针对病人紧张、焦虑、恐惧的心情，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，稳定病人及家属的情绪，消除紧张和恐惧，树立战胜疾病的信心，使病人有安全感，能够充分配合治疗；④观察呕吐物的性质、数量，呕吐的发作、缓解情况，发生变化及时报告医生；⑤饮食以温热熟软、易于消化为主，避免加重胃肠道刺激。

23.湿、水、饮、痰相互转化在中医内科病证发生发展的意义　痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液停积而成，又每可相互转化。如阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸、气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。

痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节一心血的循行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，可见心悸、脉结代，唇、舌、甲床发绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致瘢积。

从上可知，病理因素之间互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊基留。肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

24.外感发热与内伤发热　内伤发热应着重与外感发热相鉴别，从病史及起病特点，和临床表现两个方面加以鉴别。

（1）病史及起病特点：内伤发热由内因引起，起病徐缓，一般病程较长或有反复发作的病史。而外感发热由感受外邪所致，起病较急，病程较短。

（2）临床表现：内伤发热以表现为低热者较多，或仅自觉发热。其热时作时止，或发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则减，通常伴有头晕、神倦、自汗盗汗、脉弱无力等症。而外感发热则多表现为高热，外邪不除则发热不退。发热初期常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减，常兼见头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。在李东垣《内外伤辨惑论》的基础上，《医宗金鉴·杂病心法·内伤外感辨似》对内伤与外感发热的鉴别作了较好的归纳，值得参考。“内伤外感皆发热，内伤之发热，热在肌肉，以手扪之，热从内泛，不似外感之发热，热在皮肤，以手扪之，热自内轻也”。

25.肺痨与虚劳　肺痨是具有传染性的慢性虚损疾患。主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等。病因为感染“瘵虫”，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重，阴伤及阳者，可见阴阳两虚，在临床先后表现各个不同证候类型。一般说来，初起肺体受损，肺阴受耗，肺失滋润，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，阴损及阳。可趋于阴阳两虚严重局面。

26.痿证与痹证　痹证是临床常见的病证，正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。痿证的主要病理机转，总的说来，肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病与肝肾肺胃关系最为密切。痹症日久，气血经络瘀滞严重，化热生痰，化火伤津，痰瘀痹阻，经脉筋骨长期失养，肝肾损伤明显，严重者出现筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而出现肌肉萎缩等类似于痿证的表现。

五、历代著名医家和医著

1.历代医家在内科学发展中的主要成就　春秋战国时期，出现了《脉法》、《五十二病方》、《治百病方》、《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》是一部古典医学巨著，对后世医学的发展产生了深远的影响。汉代张仲景著《伤寒杂病论》，创造性地建立了包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑辨证论治理论体系，为中医内科学的形成奠定了基础。

魏晋至金元时期：隋代巢元方《诸病源候论》是最早的中医病因病理学著作。葛洪著《肘后备急方》对尸注（结核病）、癞（麻风病）、沙虱（恙虫病）等传染病的发病有较深刻的认识。南宋陈无择的《三因极一病证方论》在病因上首分内因、外因、不内外因三类。唐代孙思邈的《备急千金要方》对消渴病易发疮痈有所认识。王熹的《外台秘要》还认识到消渴“每发即小便至甜”的证候特征。北宋有《太平圣惠方》、《圣济总录》收载了大量的内科方药，反映了当时的研究水平和成就。金元四大家——刘完素倡火热学说，而主寒凉法；张从正倡攻邪学说，而善用汗吐下三法；李东垣重脾胃内伤学说，而多用补脾升阳法；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说，而主张滋阴降火为常。

明清时期：薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂著》中指出，外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪，这是对当时内科学术思想的一个很好的概括。王肯堂的《证治准绳》、张介宾的《景岳全书》、秦景明的《症因脉治》、李中梓的《医宗必读》等著作，对内科许多疾病都有深刻的认识，譬如《景岳全书》的阴阳互补学说和《医宗必读》的治泻九法等，对内科的辨证论治直至今日仍具有重要的指导意义。

清代，以内科为主体的著述有《古今图书集成·医部全录》、《医宗金鉴》、《张氏医通》、《辨证录》、《临证指南医案》、《杂病源流犀烛》等。此外，简短实用的还有《证治汇补》、《医学心悟》、《医林改错》、《血证论》等，对中医内科学的发展，均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》热病证治的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通著《温病条辨》，提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。

2.《医学心悟》论咳嗽病理　《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

3.《医学正传》论哮与喘　《医学正传》进一步对哮与喘做了明确的区别，指出：“哮以声响言，喘以气息言。”《医学正传·哮》：“夫喘促喉间水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”

4.《证治汇补》论肺胀　《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、瓜蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈子、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。”

《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。

5.《景岳全书》论血证病理　《景岳全书·血证》对血证的病因病机、辨证论治等内容均作了比较系统的归纳整理，阐述了一些很有见解的观点。如将出血的病机提纲掣领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”相应地在治疗上要掌握“有火无火”及“气虚气实”这两个关键。“凡治血证，须知其要。而血动之由惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。该书对各种出血的论述及治疗方药的采用，具有重要的参考价值。

6.《血证论》论治血四法　清·唐容川《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论抬均有一些精辟的见解。该书提出治疗吐血的止血、消瘀、宁血、补血四法，对整个血证的治疗均有指导意义，正如《血证论·吐血》所说：“四者乃通治血证之大纲。”

7.《先醒斋医学广笔记》　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出于著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，具有临床意义。

8.《医学正传》论九种心痛证治　《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”对胃痛与心痛两病进行了较为明确的区分。

9.《四明心法》论吐酸病理　高鼓峰《四明心法·吞酸》谓：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；毕竞东垣言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣，然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，需蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。然又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是拂郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。然总是木气所致。”

10.《医宗必读》论治泻九法　《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经脸的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。

11.《景岳全书》论痰与饮，泄与痢的异同　《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，喔喔有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同与饮者，饮清澈而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”

《景岳全书·泄泻》：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝肾大肠，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源。”

12.刘河间论痢疾治法　刘河间指出，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，这已成为治疗痢疾的常用法则之一。调气，是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。再者是温中理脾。

13.《金匮要略》论胸痹　《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。《胸痹心痛短气病》篇：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之；”“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”

14.《医宗必读》关于积聚分期论治　《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。《医宗必读，积聚》：“积之成也，正气不足而后邪气踞之……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕。所以去之亦当有渐，太亟伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”

15.《内经》、《丹溪心法》、《景岳全书》关于眩晕的论述　《灵枢·海论》：“脑为髓之海。其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问玄机原病式·诸风掉眩皆属肝木》：“风气甚而头目眩运者，由风木旺。必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动。两动相搏，则为之旋转。”《素问·至真要大论》认为，“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切。《灵枢·卫气》认为，“上虚则眩”。

元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”及“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。

明代张景岳在《黄帝内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤……归脾汤、补中益气汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互相依存原理及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。

16.《内经》、张仲景、朱丹溪、王履、张景岳、王清任等论中风病因病理　中风一病，源于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、风痱等。在病因方面，《内经》记载很多，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关，如《素问，通评虚实论》明确指出：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”至于中风的病变部位，根据《素问·调经论》气血并逆之说，结合《素问·玉机真脏论》“春脉如弦……其气来实而强，此为太过……太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾”，可见中风病变的部位在头部。

正式把本病命名为中风，始自汉·张仲景的《金匮要略》，该书对本病设专篇加以阐述。仲景概括地总结了本病的两个主要特征：①发病急，变化快，病情危重。如《金匮·中风历节病篇》说：“邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”②半身不遂，口眼斜。如该篇指出，“夫风之为病，当半身不遂”，“正气引邪，僻不遂”。认为是由络脉空虚，风邪乘虚入中，贼邪不泻所致。同时，还进一步指出由于风邪入中的浅深和病情轻重的不同，而有在络主经、中腑中脏的区别，为后世辨治本病奠定了基础。

《丹溪心法》：“按内经已下，皆谓外中风邪……东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”

元代王履认真总结了自《内经》以来各家对中风病因的不同认识，首次从病因学角度将中风分为“真中”、“类中”两个类型。《医经溯回集·中风辨》指出：“三子之论，皆不可偏废。但三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不决。殊不知因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”十分明确地将外风所致中风与内伤所致中风区别开来，对临床辨治起到一定的指导作用。

明·张景岳提出“非风”之论，强调“内伤积损”是导致本病的根本原因。《景岳全书·非风》篇开宗明义地指出：‘非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见猝倒，猝倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”对本病的病因病机，他具体提出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或内劳外伤，复有所触，以损一时之元气，或以年力衰迈，气血将离，则积损为颓，此发病之因也，盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，猝然仆倒。”书中还论述了肝邪、痰涎、气血等与中风的关系及其治法。

清代中叶，医家王清任从张景岳之说，专以气虚立论，他在《医林改错·半身不遂论叙》中说“半身不遂，亏损元气，是其本源……非因跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂”，并制定“补阳还五汤”治疗中风后遗症，对辨属气虚血瘀证的偏瘫有明显效果。

17.《外科正宗》论瘿病　《外科正宗·瘿瘤论》认为瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，把对瘿病的病机认识，向前推进了一步，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。其主要治法是：“初起自无表里之证相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬、渐大微痒微痛者，补肾气，活血消坚。”新拟订了体现这一治疗思想的海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等多个配伍较好的处方，至今仍为临床所习用。

18.《丹溪心法》、《景岳全书》、《医宗必读》论水肿　元代朱丹溪在《丹溪心法·水肿》篇，才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阴水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。

李中梓《医宗必读·水肿胀满》也说：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而无元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证，多属火衰。”

《景岳全书》，论亦类似，都认为本病为肺脾肾相干之病，因为水为至阴，故其本在肾，水化于气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾。这些都是命门学说在水肿病机上的具体应用，对于本病的病机理论，无疑是一项重大突破。《景岳全书·杂病谟·水肿论治》认为“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治以温脾补肾，此正法也”。都把温阳补肾作为治疗水肿证之治本要术。

19.《内经》论痹证　论痹首见于《内经》。《素问·痹论》对其病因、发病、证候分类及演变均有记载。如“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；‘湿气胜者为着痹也”。

20.《内经》论痿证　《内经》论痿颇详，《素问·痿论》论述了病因病机、证候分类及治痿大法，如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”其他篇章还就痿与岁运的关系及病因诊断等予以了论述。又据五脏所主，提出了“痿譬”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名和分类；并提出了“治痿者独取阳明”与“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的针刺治痿大法，至今仍指导着临床实践。