感染与强直性脊柱炎的相关性

由外源性因素引发AS慢性炎症尚未被证实，尽管这种现象可能是普遍存在的，肺炎克雷伯菌可能是其中的候选因素之一。微生物可能通过肠道起作用，因为60%以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变。AS患者血清IgA抗体水平明显升高，并且IgA血清浓度与C－反应蛋白水平显著相关。抗克雷伯抗体与关于AS患者的肠道损害是密切相关的。

尽管已有大量的研究，但对该类疾病的分子和细胞学机制仍未完全研究清楚。目前普遍为人们接受的是“致关节炎多肽假说”，此假说认为该疾病是从抗原提呈细胞表面的HLA-B27分子将处理的多肽提呈给免疫活性T细胞后开始的。提呈出来的源于细菌的或自身的抗原多肽首先是以一种限制性的HLAB27形式提呈给效应器CD8＋的T细胞，激活了自身反应性T细胞，不过持续的细菌抗原引起的T细胞反应并不能完全解释所有AS的病因。虽然HLAB27在所有的有核细胞中均表达，但解剖学分布与疾病损害的定位等现象均很难以HLA-B27和潜在的细菌诱发因素来解释。病变仅累及某些部位，可能是由于关节／肌腱端部位的特殊结构（包括Ⅱ型胶原）抗原和免疫反应开始时受损局部的细菌抗原存在着交叉免疫反应，从而导致局部自身免疫。从AS骶髂关节活检的研究结果显示，在AS骶髂关节部位存在明显的炎性T细胞浸润和TNF-α及TGF－βmRNA而非IL-1的表达水平升高。HLA-B27阳性个体似乎呈TNF－α低分泌状态，这可能导致对抗某种微生物的免疫功能下降。然而，对这些“缺失”是由基因决定的还是环境因素影响的结果以及它们与疾病的相关程度仍不清楚，对CD4＋T细胞与CD8＋αβ－TCR＋T细胞和γβ－TCR＋T细胞的相对作用也仍不清楚。对肌腱端部位的异常也需要广泛研究。MRI研究结果显示早期肌腱端部位常常有广泛的软组织和骨髓水肿，因此应该更多的在肌腱端而不是仅在滑膜的水平对HLA-B27和微生物所起的作用进行研究。有关进行性的新骨形成以至形成骨融合的机制仍不很清楚，可能与局部骨形成蛋白（bone morphogenetic proteins）包括TGF－β的过度产生有关。

肠道在强直性脊柱炎发病中的作用近年来备受重视。肠道局部免疫防御机制异常及无症状性肠道炎症发生率增加为阐明强直性脊柱炎发病机制提供了依据。一项研究对20例强直性脊柱炎患者进行纤维结肠镜检查及活体组织检查，并对70例强直性脊柱炎患者大便进行肺炎克雷伯菌（KP）培养，以探讨肠道炎症、细菌感染与强直性脊柱炎发生及发展的关系。研究结果显示55．0%的强直性脊柱炎患者有明显的肠道非特异性炎症改变，其中伴随腹泻等肠道症状者仅27．3%，结肠黏膜活检示阳性炎症改变者达65．0%，但炎症程度与病程及关节破坏程度无相关。值得注意的是有人在肠镜下观察到强直性脊柱炎的肠道病变多数（80．0%）位于回盲部或回盲瓣，累及结肠者仅5．0%，该研究累及直肠和结肠者占63．6%，累及回肠或回盲瓣者仅36．4%。强直性脊柱炎以骶髂关节病变及脊柱上行性受累为特点，而上述病变部位恰好直接毗邻盲肠和结肠，这种毗邻关系是否与强直性脊柱炎的发生有关值得进一步探讨。强直性脊柱炎患者肠道肺炎克雷伯菌检出率增高也与病情活动相关的结果提示肠道非特异性炎症可能源于持续性或复发性肠道感染，肠道细菌过量生长，加上黏膜通透性改变，有可能促进细菌抗原或代谢产物进入循环，激发免疫性或非免疫性炎症机制，从而导致关节炎症改变。也有人认为，强直性脊柱炎患者肠道某些细菌抗原成分与宿主HLA-B27存在分子模拟，由此产生的交叉免疫反应是造成强直性脊柱炎病变的基础。强直性脊柱炎患者具有的肠道炎症多数为无症状性，且在有肠道症状的镜检阳性患者，病变并不重于无肠道症状者，大便KP菌检出率亦无明显增高，提示肠道炎症可能在强直性脊柱炎发病早期有重要作用。