强直性脊柱炎的概述

强直性脊柱炎是一种血清反应阴性、病因不明的常见关节疾病；是一种进行性、独立性、全身性疾病，由骶髂关节向髋关节、椎间关节、胸椎关节侵犯性发展性疾病；以侵犯中轴关节及四肢大关节为主，并常波及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残疾，故成为严重危害人类身体健康的疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱，引起强直和纤维化，并有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变，在我国的发病率为0．3%。强直性脊柱炎是西医病名，根据其病情特点，祖国医学将其归属于痹证范畴，也就是说，强直性脊柱炎与中医学的痹证有着相同的病因、病机、病理基础。中医学认为痹证是由于人体脏腑功能偏颇，营卫气血失调，肌表、经络遭受风、寒、湿、热之邪的侵袭，使气血经络为病邪所阻，局部失于营养，而引起经脉、肌肤、关节、筋骨的疼痛、麻木、重着、肿胀、屈伸不利，甚至强直、畸形、损及脏腑为临床特征的一类疾病，包括：骨痹、肾痹、风湿、历节、白虎历节、痛风、顽痹。在中医古典医著中虽没有该病的明确记载，但有关该病的临床表现，症状分析及治疗却不乏论述。

《灵枢·经脉》说：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥”。“髀”指大腿，相当于髋关节部位，其中“病冲头痛”“项如拔”“脊痛”“腰似折”是强直性脊柱炎的典型临床表现，而“髀不可曲”“腘如结”也是强直性脊柱炎的最常见的累及周围关节的症状。“踝厥”是病名，是否就是强直性脊柱炎有待进一步探讨。《素问·痹论》指出：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”“腰下为”指骶髂关节部位；“踵”指足跟；“脊”这里特指上部胸椎。“以代踵，脊以代头”是描述痹证日久不愈，反复发作，深入筋骨所出现的弓背弯曲畸形，符合强直性脊柱炎晚期特征性临床表现。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹。”东汉·张仲景在《金匮要略》中提出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱则为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。”张仲景认为：内虚腰痛，属肾的阴阳两虚，当补阴、补阳，又指出肝肾先虚，复感外邪是发生历节病的主要原因，实乃中医药治疗风湿病补肝肾之基础。隋·巢元方著《诸病源候论·腰痛候》中云：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也，又，邪客于足少阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”在《肾著腰痛候》中又云：“肾主腰脚，肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内着，不能宣通，故令腰痛，其病状，身重腰冷，腰重如带五千钱，如坐于水，形状如水，不渴，小便自利，饮食如故，久久变为水病，肾湿故也。”在《背偻候》云：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气，精则养神，柔则养筋，阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤，若虚则受风，风寒搏于脊臂之筋，冷则挛急，故令背偻。”这是提出肾虚受风，邪伤少阴之络，肾有寒湿之证和腰背弯曲的病机。另《虚劳髀枢痛候》又云：“劳伤血气，肤腰虚疏，而受风冷故也。肾主腰脚，肾虚弱，则为风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也。”“髀”指股骨大关节，即髋关节部位；“枢”转轴，即环跳部位。指出“髀枢”疼痛与劳伤气血，肾气不足，外邪损伤有关。

唐·孙思邈《备急干金要方》中提出“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆表，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰臀腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，地气所伤，是以腰痛，痛不止，引牵腰脊皆痛。”“腰首痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤。”首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中。

《备急干金要方·骨极》中记载：“论曰骨极舌主肾也，肾应骨，骨与肾合。又曰：以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，耳鸣，见黑色，此其候也。若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足冷疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸，以冬壬癸日中邪伤风为肾风，风历骨，故曰骨极。若气阴，阴则虚，虚则寒，寒则面肿垢黑，腰脊痛，不能久立，屈伸不利。其气衰则发堕齿槁，腰背相引面痛，痛甚则咳唾甚。若气阳，阳则实，实则热，热则面色殆，隐曲，膀胱不通，牙齿脑髓苦痛，手足疼痛，耳鸣色黑，是骨极之至也。”说明肾之阴阳虚损，感受外邪是发生腰背痛、骨髓疼痛的主要病因。

在宋代的许多方书中，记载了大量的补肝肾、强筋骨的方剂治疗腰背疼痛为主的痹证。如宋《普济本事方》中云：“祛风补血，益气壮筋，强脚力，虎骨酒。”虎胫骨、萆、牛膝、淫羊藿、薏苡仁、熟干地黄，各二两。上细挫，绢袋盛，浸酒二斗，饮可一盏，入酒一盏，可得百日。妇人去牛膝（另：虎骨现已禁用，可用狼、狗骨代）

“益气血，补肝肾，祛风湿，壮脚膝，地黄圆。”熟干地黄一两、牛膝、石斛，各三分，肉苁蓉、荷芋、防风、川芎、五味子、肉桂、附子、薏苡仁，各半两。上为末，炼蜜圆如桐子大，每服三四十圆，酒吞下，空心、食前。

“治肾虚腰痛鹿茸圆。”鹿茸不拘多少切作片子，稣炙黄，末之，酒糊圆如梧子大，空心食前，盐汤下三五十圆。

仔细分析这些方剂，都是补肝肾、益气血、祛风湿之剂，以血肉有情之品补人体肾精督脉之不足，实乃正本之方剂。

元朝《丹溪心法·腰痛七十三》：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。脉大者肾虚，杜仲、龟甲、黄柏、知母，枸杞子、五味之类为末，猪脊髓丸服；脉涩者瘀血，用补阴丸加桃仁、红花；脉缓者湿热，苍术、杜仲、黄柏、川芎之类；痰积作痛者，二陈加南星、半夏；腰曲不能伸者针人中。”

“凡诸痛皆属火，而寒凉峻补药不可用，必用温散之药。”

湿热腰痛者，遇天阴或久坐而发者是也；肾虚者疼之不已是也。瘀血者日轻夜重者也。”又云：“诸痛不可用参，补气则痛愈甚。”“腰者肾之外候，一身所恃，以转移阖僻者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲寒受湿，伤冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与失志作劳，种种腰疼叠见而层出矣。脉若弦而沉者为虚，沉者为滞，涩者瘀血，缓者为湿，滑与伏者是瘀。”

“气痛，一身腔子尽痛，宜用少许木香于药内行气，若寒湿腰痛，见热则减，见寒则增，宜五积散加吴朵英半钱，杜仲一钱。”“肾虚腰痛，转侧不能，以大建中汤加川椒十粒，仍以大大茵香盐炒为末，破开猪腰子作薄片，勿令断，层层撤药末，水纸裹惯熟，纲嚼，酒吃下。”“闪挫腰痛，宜复元通气散，酒调服，或五积撒加牵牛头末一钱，或桃仁七枚。”“久病腰痛，必用官桂开之方止，腹胁痛亦可。”真是要言不烦，朱氏一句话便道出了肾虚是腰痛的根本原因，及治法方药。

明·李中梓《医宗必读》云：“《黄帝内经》言太阳腰痛者，外感六气也，言肾经腰痛者，内伤房欲也。僚令作强伎巧之官，谨其闭蛰封藏之本，则州都之地真气布护，虽六气苛毒，弗之能害，惟以欲竭其精，以耗散其真，则肾脏虚伤，胯肮之腑安能独足？于是六气乘虚侵犯太阳，故分别施治。有寒，有湿，有风热，有挫闪，有疲血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。标急则从标，本重则从本，标本不失，病无遁状矣。感寒而痛，其脉必紧，腰间如冰，得热则减，得寒则增，五积散去桔梗加吴苯莫，或姜附汤加肉桂、杜仲，外用摩腰膏。兼寒湿者，五积散加苍术、麻黄。伤湿如坐水中，肾属水，久坐水湿，或伤雨露，雨水相得，以致腰痛，身重脉缓，天阴必发，渗湿汤、肾吾汤，兼风湿者独活寄生汤。”

王氏是一位注重实践的医学科学家，在《医林改错·论小儿抽风不是风》个说：“元气既虚，必不能达于血管，血管元气，必停留而疲。”所以他在补阳还五汤中重用黄芪，并提出补气活血、逐瘀活血两个治疗原则。补气活血如补阳还五汤、黄芪赤风汤、急救回阳汤等都用补气药黄芪、党参，以补气配以活血化瘀药；逐瘀活血如血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤，少腹逐瘀汤等，直到现在还被医家所沿用，而且收到良好的效果，这也提示我们治疗风湿病，包括强直性脊柱炎久治不愈时，应该考虑用活血化瘀药。

近代对强直性脊柱炎的认识日臻全面、深刻。唐容川著《血证论》，其中包括各种血证的证治，论治用药颇有独到之处。张锡纯著《医学衷中参西录》，对治腰痛用益督丸有新的看法。

强直性脊柱炎的初发部位多在腰部，100%的患者同时伴有骶髂关节炎。“腰者肾之府”明确指出肾居腰之部位。腰，不但是实质的肾脏所在，还有足少阴、足太阳经脉、督脉循行，带脉的环绕，直接或间接地连属于肾。《圣济总录》云：“腰者，一身之要，屈伸俯仰无不由之。”因此肾虚所致之痹，或久痹及肾，说明了骨与肾的密切关系，而腰风之痹是强直性脊柱炎区别于其他痹证的典型特征。这就决定了肾在强直性脊柱炎病因、病机中的主宰地位。