（一）麻醉
大部分AS患者因椎间关节强直，椎间盘钙化、骨化，黄韧带、棘间韧带钙化、骨化，使常规硬膜外穿刺不能施行，如果能够采用气管插管麻醉则更安全。如果颈椎受累患者的颈椎呈屈曲强直，颌柄距（下颌下缘至胸骨柄上缘的距离）变小，患者头后仰受限，无法使用喉镜，有时必须在有弹性的支气管镜的辅助下才能正常插管。如果颞颌关节受累，张口困难，使气管插管非常困难或不可能实现，此时要有经鼻腔气管插管麻醉技术做后盾。另外，高志国等人认为，在不能保证呼吸道通畅的情况下，选用全身麻醉是不安全的，此时可采用椎间钻孔、穿刺后连续硬膜外麻醉或腰麻，这种麻醉方法操作简单，易于掌握，麻醉效果比较肯定。
（二）手术入路
常规的THA具有多种入路，可根据术者的喜好或熟练程度进行选择，一般采用后外侧入路，这个入路具有损伤小、暴露清晰、术中定位准确等优点，但AS患者由于合并严重的髋关节强直畸形，在手术入路上选择较为复杂。手术入路选择不恰当会造成术中暴露困难、软组织松解困难、截骨困难等，甚至会造成手术失败和术后脱位。
对于髋关节屈曲畸形严重的AS患者在行髋关节置换手术时建议采用改良髋关节前外侧与外侧联合入路，使对关节前方挛缩软组织的松解操作更容易。该切口起自髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘后，转向股骨大转子，再沿股骨干纵轴方向延伸至大转子下5cm处，切口长约15cm。切开皮肤及皮下组织，切口上部在骨膜下剥离髂骨外板，切口中下部切开阔筋膜，由阔筋膜张肌与臀中小肌间隙进入，切断股直肌直头及反折头，将臀中小肌牵向后方，阔筋膜张肌、股直肌牵向前方。此时，关节囊的前方及内外侧均可清楚显露。该切口操作方便，显露清晰，术中可充分松解关节前方挛缩的软组织，临床应用证明适用于严重髋关节屈曲畸形的病例。
髋关节外侧入路，其操作简单，解剖层次清楚，对于髋臼侧及股骨侧的手术均容易进行。显露股骨颈后，首先要切除股骨颈，并彻底清除关节囊组织，无需行大转子截骨即可进行髋臼侧手术，同时屈伸下肢可判定髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度。
卢世璧等人认为髋关节强直于屈曲位者后，后外侧入路可以更加清楚的暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。但如果髋臼周围粘连严重者则适合行大转子截骨以显露髋臼上方，充分松解软组织，我们认为后外侧入路对关节前方软组织松解困难，应用不方便，但是如果患髋的屈曲畸形不严重，不需要前路软组织的松解时可以采用。
1．髋关节的前侧入路（Callahan入路）
（1）切口：从髂前上棘起，向远端延伸到髂前上棘与髌骨中点连线的上、中1／3交点处，然后弯向后到肢部上段外侧止（图10-1）。
（2）显露髂胫束并部分横断：分开缝匠肌与阔筋膜张肌，然后顺阔筋膜张肌前缘向远端游离到筋膜处，在切口远端横形切断部分髂胫束（图10-2）。
图10-1 Callahan入路切口
图10-2 显露髂胫束并部分横断
（3）显露髋关节：游离股直肌起点，在髂前下棘0．5cm处切断，翻开所切断的股直肌腱，然后向前内侧牵开髂腰肌，向后侧牵开阔筋膜张肌。显露关节囊前外侧。最后沿图中虚线顺股骨颈切开关节囊，显露股骨头、颈及髋臼上缘（图10-3）。
2．髋关节的前外侧入路（改良的Smith-Petersen入路）
（1）切口：自髂嵴中点沿髂嵴外缘向前经髂前上棘转向髌骨外缘向远端直线延伸至股部中上1／3交界处（图10-4）。
图10-3 显露髋关节
注：1．大转子；2．臀中肌；3．阔筋膜张肌；4．缝匠肌；5．关节囊；6．股外侧肌
图10-4 改良的Smith-Ptersen切口
注：1．髂嵴；2．髂前上棘
（2）游离并保护股外侧皮神经：切开皮肤、皮下组织，沿切口方向剪开阔筋膜张肌肌腱膜，游离并牵开股外侧皮神经（图10-5）。
（3）解剖股直肌：髂骨外板做骨膜下剥离，然后在阔筋膜张肌与缝匠肌之间分离，并向两侧牵开，显露股直肌肌腱（图10-6）。
（4）显露股骨头、颈；切断股直肌肌腱（图10-7），将髂腰肌向内侧牵开，充分显露髋关节囊，沿股骨颈方向切开关节囊，即显露出股骨头、肌骨颈（图10-8）。
3．髋关节的外侧入路（Watson－Jones入路）
（1）切口：从髂前上棘外下方2．5cm处起，向后下做弧形切口，经过大转子到股骨外侧至大转子基底部下方5cm处为止（图10-9）。
图10-5 游离股外侧皮神经
注：1．股前深筋膜；2．切开线；3．股外侧皮神经
图10-6 显露肌直肌肌腱
注：1．旋股外侧动脉；2．股直肌；3．阔筋膜张肌；4．股外侧皮神经；5．臀中肌；6．缝匠肌
图10-7 切断股直肌肌腱
注：1．股直肌；2．关节囊外侧壁；3．髂腰肌
图10-8 显露髂关节
注：1．髂前上棘；2．髂前下棘；3．髋关节囊；4．股骨头、颈部
（2）入路：在髂前上棘和大转子之间分辨出臀中肌和阔筋膜张肌间隙，沿此间隙分离后向前牵开阔筋膜张肌，向后牵开臀中肌，显露髋关节囊外侧（图10-10）
图10-9 Watson-Jones切口
图10-10 显露髋关节囊
注：1．股外侧肌；2．大转子；3．臀中肌；4．关节囊；5．阔筋膜张肌
（3）显露髋关节：切开关节囊并向前后侧牵开，显露髋关节的外侧，可以显露股骨颈、股骨头，必要时可将臀中肌在大转子处连同骨块一起凿下（图10-11）。
4．髋关节的后侧入路（Moore入路）
（1）切口：从髂后上棘以下l0cm处起，平行臀大肌纤维向外下呈弧形延伸到股骨大转子后缘，再沿股骨向远端延伸5cm为止，做皮肤切口（图10-12）。
图10-11 显露髋关节
注：1．关节囊；2．股外侧肌；3．凿下大转子骨块；4．臀中肌
图10-12 Moore入路的切口
（2）入路：沿图中所示虚线分开臀大肌纤维，在切口远端切开部分髂胫束（图10-13）。牵开臀大肌、阔筋膜、显露附着于大转子上的臀中肌、诸外旋肌、股方肌（图10-14）。进一步分离显露梨状肌及其下缘穿出的坐骨神经和臀下血管。注意保护梨状肌上下缘穿出的血管和神经。内旋股骨，在大转子后缘距附着点0．5cm处切断梨状肌等外旋诸肌（图10-15）。向后牵开切断的外旋诸肌，内旋内收下肢，显露髋关节囊并切开显露髋关节后侧（图10-16）。
（3）显露：剥离关节囊的远侧部分，屈髋、屈膝各90°，大腿继续内旋，将股骨头向后脱出（图10-17）。
图10-13 切开阔筋膜髂胫束
图10-14 显露外旋肌群
注：1．臀中肌；2．臀大肌；3．阔筋膜；4．股方肌；5．股外侧肌
图10-15 切断外旋肌
图10-16 显露髋关节
注：1．臀中肌；2．股方肌；3．臀大肌；4．髂腰肌腱
图10-17 使髋关节脱位
（三）软组织松解
对于髋关节强直在伸直位的患者，可以不行软组织松解，而强直在屈曲位时，关节前方软组织必须松解，否则将影响术后功能的恢复。需要松解的组织包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，有时还应松解内收肌群。对于超过60°的严重屈曲畸形患者，我们建议在术中将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤。待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直，这样可以避免股动、静脉及神经因受牵拉而造成损伤。当然，如果髋关节屈曲畸形严重，也可一期行软组织松解，股骨颈截骨，行患肢牵引，二期畸形行THA。
（四）股骨颈和髋臼的处理
AS晚期因髋关节软骨面被破坏、消失，极易形成纤维性强直及骨性强直。尤其骨性强直的病例，术中很难分辨股骨头与髋臼的真正界限，给截骨和髋臼成形术带来很大的困难。应用传统的截骨方法，不仅很难掌握髋臼的成形方向，而且也不可能一次性将股骨头清理干净。因此，术中宜采取“先截骨后髋臼成形”的方法：先于股骨颈基底部截骨，保留股骨距1．0～1．5cm，沿髋臼缘或股骨头颈结合部切除股骨颈，修整股骨侧截骨面用于安放股骨假体。确定髂前下棘位置，其下方1．5cm处即为髋臼上缘，参照髋臼上缘位置用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头。方向应保持与骨盆横轴呈45°外展，并保持15°～20°前倾。充分清除股骨头在髋臼内的残余部分，仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨，尽量去除髋臼软骨面，保留软骨下骨。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，因此术中不能过多地切除，否则术后易发生假体松动或中心性脱位。在锉除原股骨头骨质时会暴露出原髋臼窝内的脂肪，可以此作为参照锉除骨质。如股骨头清除不彻底，术中误将髋臼假体植入到残留的股骨头骨质上，髋臼假体会早期出现松动、脱落，被迫施行翻修术。如果股骨头与髋臼之间通过的骨小梁又很致密，因而术中保留了部分股骨头骨质，将髋臼假体固定在股骨头骨质形成的假臼上，不一定发生假体连同股骨头骨质的松动，而且可能因保留骨量为将来可能的翻修手术带来方便。
（五）假体植入角度
常规THA术时，髋臼假体植入时应保持与骨盆横轴45°外展和20°前倾，股骨假体应保持15°～20°前倾。AS患者的髋关节常伴多种畸形，如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者，术中虽然可矫正至正常，但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体，会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定，术中假体植入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者，可按常规方法安放假体。对合并下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者，术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽然可能会影响髋关节的外展，但可增加关节的稳定性。由于患者一般存在严重的脊柱后凸，需靠髋关节的过度后伸来代偿，所以如果髋关节置换手术中髋臼假体的前倾角仍按正常的10°～20°安放，术后极易出现髋关节的前脱位，所以前倾角的大小是手术成功的关键。应将髋臼窝广泛清理后，找出真臼位置。然后在此真臼位置按合适俯倾角（45±5）°及前倾角（5±5）°打磨髋臼，试模后植入合适臼杯（图10-18至图10-25）。
图10-18 单侧髋关节病变
图10-19 单侧髋关节病变置换术后
图10-20 双侧髋关节病变
图10-21 双侧髋关节病变置换术后
图10-22 典型病例脊柱X线呈现竹节样变
图10-23 双侧髋关节融合，右侧曾于外院行股骨粗隆下截骨内固定术，效果不佳
图10-24 择期取出内固定并行关节置换术
图10-25 择期行对侧关节置换术
（六）骨质疏松的处理对策
骨质疏松是AS常见的合并症。以往将骨质疏松列为人工关节置换的禁忌证。但对AS患者尤其是长期卧床者，要想改善其骨质情况很困难。因此，我们认为只要患者全身情况允许即可行人工关节置换术，患者可以下床活动，增加活动量，骨质疏松会得到相应的改善。对骨质疏松患者施行THA术应注意以下几个问题。
1．术中切忌暴力，尤其在行髋关节脱位、复位及旋转下肢时更应注意，避免发生股骨干骨折。对于合并严重髋关节屈曲畸形的病例，其前方软组织挛缩，髋臼深度增加，股骨颈变短，如按常规方法截骨，往往没有足够的间隙安放假体。因此，术中应尽量松解关节周围的软组织，以获得理想的假体安放间隙，同时应选择与股骨颈部长度合适的假体。
2．术中应尽量保留股骨距，切忌过多切除，否则术后极易发生股骨假体松动、下沉。
3．骨质疏松患者的股骨皮质变薄，髓腔相应较大，扩大髓腔时应注意方向，以免股骨假体穿破股骨上端皮质。
4．尽量选择长柄及柄直径较大的股骨假体。
5．尽量使用骨水泥固定假体，正确掌握骨水泥技术，以降低假体远期松动、下沉的发生率。
（七）自体输血
由于AS患者骨质疏松，关节长期强直畸形缺乏运动，血管壁缺乏弹性，不易收缩闭合，无论术中还是术后出血均较普通患者多，并且AS患者一般营养状况较差，常合并贫血等营养不良情况，围手术期需要血量增加。因此，术中、术后的自体血回输有比较重要的意义。
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