（一）静脉血栓
1．原因
（1）静脉血流速滞缓：卧床患者下肢活动受限，关节患者关节疼痛，活动障碍，致肺血管瓣生理功能退变或器质性改变，胸腔负压减少，心排血量相对减少，静脉回流减慢，使下肢血流处于滞缓状态；其次由于卧床，下肢肌肉萎缩，骨骼肌收缩的肌泵作用减低，肌肉的静脉血液回流减少，使下肢血流缓慢、淤滞，局部缺氧，细胞代谢障碍，局部凝血酶聚集，纤溶酶活性下降，形成局部静脉血栓。术中患者制动、仰卧和麻醉可使周围静脉舒张，术后卧床、牵引制动和膝下衬垫等，都能使下肢血流减慢；AS患者活动量小，术后需要较长时间的恢复过程，这也增加了血栓形成的可能；左髂静脉解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧血液回流相对较缓慢，这也是临床上左下肢静脉血栓较右下肢多见的原因。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成分停滞于血管壁，最后形成血栓。
（2）静脉壁损伤：静脉壁损伤，有利于凝血激活酶的形成和血小板积聚，促使血栓形成。暴露髋臼时前板拉钩的不当使用是造成股静脉局部挫伤、撕裂伤，导致静脉血栓的主要原因之一。髋臼前入路也可增加深静脉血栓的发生。组织缺氧、既往静脉血栓史、手术史和直接的血管损伤均能破坏血管内皮结构，促使血栓形成。髋关节前入路较后入路发生股静脉血栓的机会多。为了显露和操作的方便，使髋膝过度的屈曲内收，内旋，使切口附近的动、静脉间接受压损伤及下肢静脉血回流受阻，血流减慢、淤滞。髋关节置换后复位过度的牵引和肢体的旋转都能直接损伤血管，与深静脉血栓形成有明显关系。
（3）血液高凝状态：这是酿成静脉血栓的基本因素之一。大手术本身可引起血液的高凝。手术期间，血小板受到许多因素的刺激而发生集合，血小板黏附性增大，数量增加。失血过多或过量输血，也是深静脉血栓的危险因素之一。
2．预防措施
（1）机械性预防
①弹力袜，弹力绷带，术后即穿弹力袜或弹力绷带，可促使下肢血液回流，预防组织内血液淤滞。
②CPM下肢功能锻炼器，可协助膝髋关节肌肉活动，促使血液回流，防止血液淤滞。
③足底静脉泵协助促使下肢血液回流，防止血液淤滞。这些办法都能有效的增加下肢静脉血液回流，改变局部代谢的内环境，增加内源性纤溶酶活性，能有效的预防和减少深静脉血栓的发生率。
（2）药物预防
①普通肝素用法：首次术前16h皮下注射4 000U，以后每8h皮下注射500U。术后12h皮下注射500U，每8h1次。用量根据凝血活酶时间，保证其在参考值1～2s上。
②低分子量肝素：首次术前12h皮下注射41U每千克体重，术后12h再皮下注射一次，以后每个早晨注射一次，术后第4天，剂量增加至62U每千克体重。
两种方法都能有效地降低深静脉栓塞的发生率。英国有报道用速避凝预防后发生率为12．6%，比未预防用药前的40%～70%降低了31%～55%。国内作者报道，用此药预防后发生率为4%，比未预防前的15．1%，降低了37%。我们认为，机械和药物同用是预防人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞有效的方法。
（二）假体松动下沉
1．定义
（1）放射学松动，有以下几种情况。
①X线摄片显示假体移位，此为肯定松动；
②假体四周出现＞2mm宽的连贯性X线放射透亮区，尤其连续追踪摄片透亮区不断增宽，此为松动可能极大；
③另一种为不连贯X线透亮区，有可能松动。
（2）临床松动：指出现放射学松动征象同时，患者至少具有以下四大主诉症状中一个症状，即疼痛、肢体缩短、畸形重现、髋关节功能减退。
严格而论，上述两种定义尚有欠缺。从力学角度，由于金属或聚乙烯假体材料与骨组织弹性模量存在差异，受同一外力载荷时，假体与骨组织的变形或应变量并不完全相同，故即使固定良好的假体植入后它与骨界面之间也会产生微量活动。有一组人工关节尸体标本做力学测试，发现临床上固定成功的假体标本，在生理负重下亦可产生＜100μm的活动，显然这种微动不能视为松动。因此从力学角度来看，Goodman等人认为，人工假体松动应指假体与宿主骨之间存在大于两者因弹性模量差异所致的微量异常界面活动。从组织学角度，假体松动是指假体植入物与骨面之间丧失骨整合状态（osseointegration）。所谓骨整合，指假体与骨组织紧密接触在光镜下观察，界面之间无纤维组织嵌入，力学载荷可在假体植入物与骨之间直接传递。而失骨整合状态，指力学不能很好直接传递，造成两者之间剪切应力增加，界面相对过度活动，从而导致假体松动。
2．影响因素
假体失败与患者相关因素资料分析显示，不同性别、不同年龄与术前诊断，非感染性的假体松动发生率是不同的。除了年龄与诊断外，性别的差异，反映在THR翻修手术率也不相同。骨关节病变，男性与女性相比，前者非感染性假体松动而需要翻修手术明显增高。这可能与假体的负荷因素有关，越年轻，活动量越大，发生假体失败需要翻修手术病例数越高，这可能是机械性原因，男性年轻患者更容易发生机械性失败。
假体设计与类型对手术成败至关重要，瑞典统计资料显示Charnley和Lubinus类型假体设计较合理，翻修手术率很低，术后10年，成功率达90．5%以上，采用第二代骨水泥技术，术后7年统计随访，成功率98%。统计资料也表明那些生物功能低下的假体，特别是老一代Müller、Brunswik、Christiansen假体，由于设计不合理而遭淘汰，这类假体显示较高的假体失败率，Exerter假体，失败率也高，该假体也不再使用。根据北欧的统计资料分析显示，生物学固定假体的失败率比骨水泥固定来得高，1992年，芬兰统计局，对生物学固定和骨水泥固定假体资料进行比较，术后9．5年，骨水泥固定假体成功率为87%，而生物学固定假体仅为70%，失败的主要原因是假体的松动。生物学固定假体中，螺旋式固定的髋臼假体有较高的失败率，这类假体设计应予以淘汰。挪威统计局资料表明，年轻男性患者使用生物学固定假体，失败率较高，可以预计第一代生物学固定假体在未来的10年中将在翻修手术中占重要比例，生物学固定假体失败的主要原因是骨溶解、假体松动，术后第一个10年内，其发生率为5%～30%。
骨水泥固定操作技术明显影响假体松动发生率：国外10年随访结果，采用第一代骨水泥技术，X线松动发生率为29．9%～40%。采用第二代骨水泥固定技术，随访10～20年，总失败率不超过10%。采用第三代骨水泥固定技术，极大改善临床效果，失败率极低，7年随访失败率为0%。上述资料显示，随着骨水泥固定技术的改善，手术成功率明显提高。第二代与第一代骨水泥固定技术的区别主要在于使用高压骨水泥枪，假体柄尖端、远端放置垫塞。而第三代骨水泥技术在第二代技术基础上更注重髓腔植入床的准备，包括髓腔壁洗刷、脉冲加压冲洗、骨水泥注入前髓腔纱布填塞、保持干燥、骨水泥搅拌真空离心、注入后髓腔近端加压，此外假体柄备为中置装置，保持中和位植入，假体表面经预涂层处理，使假体植入后表面涂层与骨水泥紧密混为一体。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠二种不同固定方式：大块填充固定和显微内锁固定。骨水泥在假体的固定中是起到嵌合剂而非黏合剂的作用，而且骨水泥壳的厚度不应当超过2mm，否则，其脆度增加，容易断裂。临床研究发现：髋臼侧骨床与骨水泥界面结合状况直接影响手术效果，骨与骨水泥之间显微内锁固定大于界面面积90%时，10年松动率为2．7%，如小于70%，则10年以上髋臼假体松动率高达18．4%；而且带裙边髋臼假体在骨水泥聚合过程中对骨水泥有施加压力作用，增加显微内锁固定质量，减少假体松动率。
AS本身因素：AS患者脊柱活动功能不好，弯腰活动时对髋关节的功能要求较高，使髋关节的消耗增大、活动量增加，易导致假体松动；AS患者骨质疏松且长年服用激素类药物抑制骨生长，从而导致假体固定效用减低。
（三）异位骨化的处理
异位骨化分为三类：进行性骨化性肌炎、创伤性骨化性肌炎与局限性骨化性肌炎。Brooker根据异位骨化的严重程度将其分为四级：一级，软组织内有骨岛形成；二级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，二者间距离至少有1cm；三级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，二者间距离小于1cm；四级，有明显骨桥形成。
异位骨化是AS患者行THA后影响髋关节运动功能的因素之一，发生率之间的差异很大，为5．7%～77%。绝大多数作者认为髋关节置换术后异位骨化属于创伤性骨化性肌炎，分析其可能性因素有以下几种。
1．创伤。实验证明，运动可刺激间质细胞转变为骨细胞，故术后运动量多的男性患者异位骨化率较女性患者高。据报道前侧入路髋臼置换术后发生率最高，考虑与术中长时间的关节周围软组织牵拉损害有关。
2．术中关闭伤口前冲洗碎骨屑的程度。
3．骨代谢异常。
4．术前ESR和CRP异常，全身病情未完全控制。
5．术后未给予针对AS病情的对症治疗措施。
非甾体类抗炎药是公认的最为常用的预防性用药，如吲哚美辛等，其作用机制尚不明确。布洛芬、阿司匹林亦能抑制异位骨化形成，效果与吲哚美辛相当。NSAIDs预防异位骨化的有效剂量为吲哚美辛25mg／次，3／d；布洛芬400mg／次，3／d；阿司匹林650mg／次，3／d。一般认为疗程为6周。但Sodemann为THA术后连续服药3周亦能抑制异位骨化形成。Kjaersgaard等报道THA术后服药10～14d可防止重度异位骨化形成，术后第2天应立即给予，如术后5～7d才给药，则不能阻止异位骨化形成。
华法林预防异位骨化：骨钙素占骨中总蛋白的1%～2%，占非胶原蛋白的10%～20%，骨钙素的产生必须依赖维生素K的羧化反应，而华法林可以抑制维生素K的自身还原反应，阻止其参与羧化反应。因此，理论上讲华法林能够抑制骨钙素、骨基质形成及骨质矿化。
异位骨化的放射治疗：放疗可以改变快速分化细胞DNA的结构，从而阻止多能间质细胞转化为成骨细胞。THA术后给予照射10Gy×2Gy，可有效防止异位骨化形成。因此目前倾向于采用24h内单剂量6Gy照射来预防异位骨化发生。
（四）神经损伤
1．股神经 通常的损伤原因有骨水泥或血肿压迫、拉钩损伤和关节囊切除时的直接损伤等。并且在AS患者行THA时，有的关节存在严重的屈曲畸形，且时间较久，股神经已经挛缩，关节置换后如强行伸直髋关节，有可能造成股神经的牵拉性损伤。如果屈曲畸形严重，也可一期行软组织松解，股骨颈截骨，行患肢牵引，二期畸形THA。
2．坐骨神经 AS患者行THA时髋关节多数已强直较久，髋关节后方软组织多纤维化、挛缩、粘连，坐骨神经与周围组织亦粘连难以分清，因此术中分离软组织时容易损伤。纤维化、挛缩的软组织对坐骨神经的保护作用也减弱，股骨相对内移、坐骨神经相对外移，均易导致分离过程中对坐骨神经的损伤。
3．腓总神经 多因术后下肢位置安放不当、皮牵引环及外展三角枕的束带压迫腓骨小头处，致使神经直接受压所致。
（五）股骨骨折
在AS全髋置换中常发生的骨折一般包括大粗隆骨折和股骨干骨折，股骨干骨折有股骨干穿通骨折、股骨干劈裂骨折、股骨干斜形或螺旋骨折等表现形式。
1．脱位过程中骨折 髋关节脱位过程中的骨折，对于完全强直的患者，一般先采用股骨颈切骨，造成股骨干骨折的可能性要小，但髋关节发展到强直时，病程多已较长，骨质多有严重疏松，术中旋转肌部操作时亦应十分小心。对于关节未完全强直的患者，如不先采用股骨颈切骨，而直接做关节的脱位，则十分危险。这时必须进行彻底的软组织松解，在做髋关节后脱位时，切断部分阔筋膜张肌、臀大肌止点纤维和臀中肌后缘的紧张部，以及必要时的大粗隆截骨，都有助于减少脱位所需的外力，减少骨折机会。
2．髓腔准备和假体柄插入过程中的骨折 AS患者由于长年活动量较少、服用大量激素等原因，导致骨质严重疏松、骨皮质变薄，且AS患者的股骨髓腔不同于正常人的髓腔，有人描述其为“烟囱”状，在锉髓腔和插入股骨柄假体时，如果方向不正确，就有可能造成股骨干的骨折。
3．复位过程中的骨折 如果髋关节周围软组织挛缩，而未进行彻底的松解，或者原先肢体短缩明显，想延长肢体恢复长度，这时，软组织相对紧张，复位时亦会造成困难。如果不进一步行软组织松解，而使用暴力将股骨头纳入髋臼，就有可能造成髋臼骨折。一期行软组织松解，股骨颈截骨，行患肢牵引，二期畸形THA也可降低骨折的发生率。
（六）感染
AS患者由于长期应用激素等原因而使全身抵抗力较低，抗感染能力较差。虽然由于技术上的进步，术后感染率已由11%～15%下降为现在的0．5%～1%。但感染的后果是严重的，一旦发生，常导致THA术的彻底失败，而且治疗起来非常棘手。因此，应根据感染的不同环节，采取以预防为主的措施。
1．术前预防措施
（1）所有感染病灶均需及时诊治；
（2）尽量缩短术前入院时间，降低院内交叉感染的发生；
（3）及时治疗前列腺炎，防止术后尿潴留而需插导尿管；
（4）术前1d及术前30min给予静脉应用广谱抗生素；
（5）评估全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如糖尿病、应用免疫抑制药等；
（6）仔细检查手术区域，对有局部进展性血管病变、银屑病感染史等，应做出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，减少术后感染。
2．围手术期预防措施
（1）严格手术室无菌状态，包括减少手术室不必要的人员流动，应用层流手术间和让术者穿空气隔离手术衣。
（2）手术操作必须轻柔，减少组织损伤，尽量缩短手术时间，彻底止血减少术后血肿的形成。在关闭创口前，用大量抗生素生理盐水反复冲洗创口。
（3）提倡使用双层手套，以减少手套破损而至手直接与创口或手术器械接触，因为THA术器械较多，手套破损十分常见。
（4）对术中留置尿管的病人，术后应尽早拔除。
（5）用保护贴膜贴好切口周围皮肤。
（6）切口内置引流管，在引流量少于50ml／24h时应尽早拔除。
3．术后预防措施
（1）尽快恢复患者全身的营养状态，提高患者抗炎能力。术后常规复查血常规、血生化、CRP、ESR等指标。
（2）预防血肿发生，术后髋关节及股骨上端可用弹力绷带或髋关节带适度加压包扎，起到加压止血和防止血肿形成的作用。对迅速增大的血肿应及时在手术室行切开清创术，否则血肿将成为细菌的良好培养基，并且血肿的压迫可影响周围组织的血供和抗生素的聚集。
（3）对切口愈合不良、有脂肪液化或持续渗出者应慎重对待，有人报道，这些患者发生术后深部感染的可能性较正常可增加3．2倍。
（4）防止血源性感染，对术后任何部位的感染、手术或插管检查，均需及时使用预防性抗生素。理想的预防性抗生素应是对葡萄球菌及链球菌敏感，组织渗透性好，有效半衰期长足以维持手术整个过程，毒性低和价格便宜等特点。
（5）术后加强护理，防止发生压疮。
现在多数学者倾向于使用二代头孢类抗生素，应用时间，各家报道不一，有人认为在术前2h开始应用，亦有人认为应从术前1～2d开始应用，术后继续使用3～7d。
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