脊柱神经根通道

神经通道包括椎管内段和椎管外段。颈、胸神经根形成后即进入椎间管，故无椎管内段。腰、骶神经根形成平面比相应的椎间孔平面高，神经根在椎管内下行一段（即椎管内段）后才出椎间孔，以后进入椎管外段。腰段椎管外段包括：盘黄间隙、侧隐窝、椎间管和脊神经后支通道等。其中盘黄间隙、侧隐窝、椎间管三者又合称（腰）神经根管。神经根管即神经根自硬脊膜囊发出，斜向外下直至出椎间孔外口所经的管道。神经根从离开硬膜囊到穿行椎间管的骨－纤维性通路中，神经受到压迫，导致腰腿痛或颈肩痛。

（一）椎间管（孔）

颈椎间管前内侧壁为钩椎关节、椎间盘、椎体后面的下外侧部，后外侧壁为椎间关节前面的内侧部，上、下壁为椎弓根下、上切迹，为一骨－纤维性管道。管内有脊神经根、窦椎神经、血管和淋巴管通行，管的外口有椎动、静脉及交感神经纤维纵行通过（图12-4）。

图12-4　颈椎间管

胸椎间管除前壁无钩椎关节外，余皆与颈椎间管相同。其截面亦呈椭圆形，高度和宽度分别为12mm和7mm，长约6mm。

腰椎间管（孔）前壁主要为椎间盘，后壁为黄韧带及上关节突，上、下壁均为椎弓根切迹。椎间管可分上、下两部，上部圆形，下部越靠下位者越扁窄，使椎间管截面呈钥匙眼形。上部续连侧隐窝，下部续连盘黄间隙。内口比外口窄，两口间为管长，L1－L5分别为2．0～3．4cm。神经根通过管的上部，上位者水平向外，下位者渐斜，L5神经根于外口处已斜降至管的下部。

引起椎间管（孔）狭窄的原因可以是发育性的，如椎弓根变短，椎板增厚并有侧隐窝狭窄。但更常见的原因是后天脊柱退行性改变引起，如关节突增生、内聚，黄韧带增生肥厚，椎间盘退变致椎间隙变窄，导致神经根管狭窄。

（二）盘黄间隙

腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称盘黄间隙（图12-5），即椎间盘与黄韧带之间的间隙，其前壁为椎间盘侧部，后壁为上关节突及黄韧带，向外通连椎间管，向下续侧隐窝。盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经，盘黄间隙可因椎间盘后突、黄韧带增厚或上关节突骨质增生内聚而缩窄。

椎间盘髓核突出压迫神经根以L4－L5和L5－S1盘黄间隙处最为常见，但由于L5、S1神经根的硬膜囊外段在较高的平面即已形成，它们的上端可分别出现在L4－L5和L5－S1盘黄间隙内。髓核突出压迫的是下一位甚至下两位的马尾神经，即神经根硬膜囊内段，只有在L4－L5和L5－S1盘黄间隙才可能同时压迫下位神经根硬膜囊外段。由于同序数的神经根并未进入盘黄间隙即转向外出椎间孔，故不受影响。

图12-5　盘黄间隙

（三）侧隐窝

腰椎管的两侧部分平对椎体者称侧隐窝，侧隐窝是椎管向两侧方延伸的狭窄间隙，其平对椎体部，上接盘黄间隙，下外通连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎弓根与椎板连接部，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊。侧隐窝主要存在于L4和L5的三叶形椎管内。

一般认为侧隐窝矢径小于3．0mm即为狭窄，通常在2．5mm以下出现神经根压迫症状。由于盘黄间隙与侧隐窝之间不存在截然界线，侧隐窝后壁的上份也可有黄韧带覆盖，因此临床上把二者的狭窄统称为侧隐窝狭窄。侧隐窝狭窄是腰椎管狭窄的重要因素，绝大多数侧隐窝狭窄合并或继发于椎间盘突出。

（四）腰段脊神经后支通道

腰神经干出椎间孔后分成脊膜支、前支及后支。脊膜支与椎旁交感干神经节发出的交感纤维组成窦椎神经，窦椎神经支配椎管内和椎管壁的各种结构；前支较粗大，形成腰、骶丛，支配下肢感觉、运动；后支主要分布于椎管后方的脊椎结构和椎旁组织。腰神经后支从脊神经干发出，于椎间孔后外方向后行经骨纤维孔，在下位脊椎上关节突外缘分为后内侧支及后外侧支。后外侧支沿横突背面向外下方斜行，其分支主要分布于椎间关节连线以外的结构，如骶棘肌、横突间肌、腰背筋膜及皮肤。后内侧支于上关节突的乳突与横突根部的副突之间形成的沟内进入后内侧支骨纤维管，出管后紧贴着关节突、椎板后面，翻越骨嵴，折曲走行并跨越1～3个椎骨，重叠分布于小关节连线内侧的一些小块肌肉（如多裂肌、棘间肌及骶棘肌中的棘肌等）、韧带、关节囊及皮肤。

后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维性管，在该处神经受到卡压可引起腰腿痛。

1．腰神经后支骨性纤维管　位于椎间孔后外方，横突根部上缘处。L1－L4神经后支的骨性纤维管，其内下骨壁为下位腰椎上关节突根部外侧缘与横突根部上缘之间的骨面组成，外上壁由横突间韧带内缘和纤维膜围成。L5神经后支的骨性纤维管分前后两段：前段的下内侧壁为S1上关节突根部前外侧骨面，上外侧壁为纤维膜；后段的内、下、外壁为S1上关节突和骶骨翼形成的骨沟，上壁为髂腰韧带的一部分。以L5神经后支的内侧支受卡压多见。

2．臀上皮神经骨性纤维管　臀上皮神经来自T11－L3最为恒定，通常位于竖脊肌外缘与髂嵴交点为中心的内外各0．55cm范围内。臀上皮神经跨过髂嵴处有骨性纤维管固定，在该处可受卡压，或于弯腰、扭腰时神经在该管内摩擦引起无菌性炎症，或形成瘢痕组织卡压神经出现腰腿痛症状。该神经定位标志成为有效的神经封闭点。