强直性脊柱炎后凸畸形诊断与治疗概况

强直性脊柱炎（AS）属结缔组织的血清阴性反应疾病，在脊椎病变中，常常侵犯后部附件，最明显的是小关节强直。主要为脊柱各关节的侵袭性炎症，脊柱病变多从下开始向上发展，病变后期导致继发性姿势改变，脊柱出现特征性畸形——矢面上的后凸畸形，俗称驼背。驼背主要是后凸，部分患者伴有轻度侧弯畸形。除寰枕关节、寰枢关节较少受侵外，脊柱其他部分常随病程的进展而广泛受累，常表现为腰椎前凸减少和（或）胸椎后凸增加。脊柱后凸畸形大致可分为以下3型。①颈椎后凸，出现反弓畸形。②胸椎后凸过大，其中又分为2个亚型：胸椎后凸，但颈部及腰部维持正常生理弯曲；胸椎后凸伴腰椎生理前凸减少或消失。③胸腰椎呈长“C”字后凸。

（一）病理改变与后凸机制

AS病因未明，其病理改变为：早期脊椎关节及关节附近组织呈慢性炎症表现，椎间关节出现增殖性滑膜炎，滑膜增殖肥厚，韧带、肌腱及关节尚未出现钙化、骨化。至中晚期，关节囊、关节面软骨及附近的韧带、肌腱出现钙化或骨化，随着椎间关节周围组织纤维化、钙化或骨化而出现关节骨性强直，关节囊、韧带和肌腱附着部形成骨赘，椎骨间形成骨桥。黄韧带、棘间、棘上韧带及纤维环均可钙化或骨化，成为竹节样脊柱。椎体的其他韧带涉及相对较少，主要是前纵韧带。患者在病变活动期，疼痛严重，难以忍受，因此常采取屈腰姿势，久而久之，椎体的小关节脱位造成后部高度增高。造成了很严重的后凸畸形。弯度最大处一般位于胸腰段，因此胸廓前屈，严重的病例可使胸部靠近耻骨联合前方，上腹壁与下腹壁紧密靠拢，患者屈腰，双目不能直视前方，肋骨横突关节也强直，因此，胸阔的呼吸运动明显受限，肺活量极小。同时对心脏、腹部各器官也形成机械性压迫。

（二）症状

AS早期出现腰背部疼痛不适等症状，前屈、侧弯、后仰三个方向活动均受限。当病变累及胸椎时，可出现胸痛及肋椎关节受累症状。随着病情发展，晚期颈、腰、背活动受限程度加重，逐渐出现明显的脊柱侧弯、后凸畸形。头前伸，颈强直，双眼俯视，不能平视前方，视野缩小，只能看见自己足前几米距离，闻及背后呼叫，只能以整个身体后转，严重者需身体倾斜，只能以眼外眦的余光看人。腰背部不能后伸，不能平卧。胸廓畸形，胸腔容积减小，肋椎关节僵硬，胸式呼吸减弱，引起限制性肺通气不足。胸腰椎后凸畸形加大，上下腹部皮肤皱褶叠加，远端肋缘对腹腔压迫，膈肌运动受限。心、肺、腹等脏器受到不同程度机械性压迫，造成不同程度缺血、缺氧，功能明显下降，机体免疫力也降低，严重影响患者生活质量。

（三）X线表现

AS早期脊柱X线表现为普遍的骨质疏松，可出现椎体压缩性骨折，骶髂关节间隙模糊，颈腰椎因正常前凸弧度消失而变直，胸椎和（或）胸腰段后凸加大；晚期出现椎体变方，骨桥形成，脊柱完全强直呈特征性的“竹节样”改变，后部结构强直呈“电车轨样”外观，出现明显后凸畸形，少部分患者伴有轻度侧凸畸形。

（四）治疗

为预防脊柱后凸的产生，需在疾病活动期进行积极治疗。AS脊柱病变治疗的目标在于：①早期控制炎症，缓解症状；②防止脊柱僵直、畸形，并保持最佳功能位置；③避免治疗所致的副作用。药物治疗可较快地控制症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。近年来更加强调综合治疗，即包括理疗、医学治疗、体育锻炼、药物治疗和外科治疗等方面。目前常用药物有非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素及中医中药等。医学治疗和体育锻炼尤为重要，能维持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好的胸廓活动度，增强呼吸功能，防止或减轻肌肉萎缩、骨质疏松等。

大多数AS病人不需外科治疗，必须手术的是脊柱固定畸形矫正，稳定脊柱骨折和治疗其后遗症，以及脊椎间盘炎。事实上AS病人早期易发生骨折，也是以后出现屈曲畸形的主要因素。

对于中晚期AS出现顽固性脊椎疼痛，服用抗风湿类药物疗效不佳、且存在副作用者，可考虑手术止痛。冯燕翔等采用选择性脊神经后内侧支切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊和（或）骶髂关节囊切除术，治疗64例，有效率为96．9%。

对于AS病变晚期，病情已静止，脊柱存在明显的固定侧弯、后凸畸形（驼背）者，可考虑采用外科手术进行截骨矫正治疗。