强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫正术前应该注意的几个问题

（一）强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫正术的手术目的与原理

严重屈曲畸形的患者手术治疗本身不能改变疾病的进程，只能达到矫正畸形的目的。脊椎截骨手术的主要目的是矫正患者重心力线前移，恢复脊柱矢面曲线与平衡。强直性脊柱炎患者一旦畸形已经形成，那只有靠手术矫正。原理为增加腰椎前凸程度，从而代偿性矫正患者双目俯视及重心力线前移等症状。

具体地说包括：恢复直立姿势与行走，增加身高；代偿性矫正患者双目俯视，保持视线水平；改善形体外观，消除患者的自卑心理。直立后促进内脏功能的正常化，有效纠正胸廓后凸畸形引起的限制性肺通气不足，改善肺通气功能和膈肌的运动，使呼吸和心搏功能得到明显改善，增加肺活量。延长剑突至耻骨联合之间的距离，缓解远端肋缘对腹腔脏器的压迫，改善腹式呼吸，使病人胃纳和食欲大大增加，消化吸收功能和营养状况得到改善，促使全身情况从病态恢复到正常，提高生存质量，延长患者寿命。

（二）手术时机的选择

手术治疗的目的是矫正畸形，而不是阻止其病程发展，且手术本身还可激活已经停止活动的病变。因此手术最好在病变停止活动后进行。

脊柱后凸畸形并髋关节强直者有人主张应先行人工髋关节置换术。在髋关节功能恢复后，再行脊柱矫正（一般需间隔4个月），避免因脊柱前倾造成错觉，导致后凸纠正过度；又可因纠正脊柱后凸后造成脊柱前倾复发。但是这种病人髋关节往往呈骨性融合，笔者认为术前做好正确的角度测量与估计，可先行脊柱后凸截骨矫正后行人工髋关节置换术，可避免髋关节术中髋臼植入角度偏差，并可减少术中术后搬动病人时引起的髋关节脱位。

对于脊柱后凸畸形并膝关节强直者，目前尚无明确的手术先后顺序选择要求。

（三）手术指征

通常要求符合：①年龄＜50岁，对于全身情况好者，年龄可放宽至60岁。②早期疼痛等症状已基本消失，病变过程趋向静止，病情稳定，一般血沉＜40mm／h，否则易复发。③后凸畸形Cobb′s角＞40°，X线片上表现小关节突骨化和自发性融合，保守治疗无效者。④合并髋、膝关节强直者可先行人工关节置换术。⑤重要脏器功能良好，心、肺、肝、肾功能正常，能够耐受手术。中度肺功能减退，不是手术禁忌证。术后腹腔容积扩大，膈肌运动幅度提高，肺功能可望明显改善。⑥无严重的骨质疏松。⑦对于高血压、糖尿病患者应积极治疗，好转后再手术。对于中度以上贫血患者应积极矫正，术前充分备血、术中做好自体血回输准备。无其他手术禁忌证。

需说明的是，没有绝对的后凸畸形角度作为手术指征的限制，只要患者存在不能接受的背部外观、不能满意的平视和生活质量降低或自信心严重受损，患者及其家属积极要求手术，就可考虑行截骨矫正术。但需让患者及其家属明白：脊柱截骨矫形术是高风险手术，以免出现医疗纠纷。

（四）禁忌证

截骨矫正术的禁忌证有：①原发病尚在活动期，不能用药物控制者；②年老体弱，严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全；③严重的骨质疏松者；④曾行腹腔深部X线放疗、主动脉硬化及脊柱结核患者，有可能发生大血管与脊柱粘连，血管伸缩性差的患者；⑤腹部曾行大手术者，可能出现肠粘连者亦在禁忌之列。

对腹主动脉钙化者，以往列为手术禁忌，原因为当时采用Smith－peterson椎板截骨法，术中产生强大纵向牵拉力，易损伤椎前大血管。对前柱严重骨化、腹主动脉钙化者，现多采用多节段后柱截骨或椎弓椎体次全三柱截骨术，可避免脊柱矫形过程中纵向过度牵拉。

晚期AS脊柱截骨矫形手术易导致脊髓损伤、腹主动脉撕裂、椎体滑脱和远期矫正角度丢失等严重并发症，手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系，应严格掌握手术适应证。

（五）术前对畸形的评价及手术方案的选择

强直性脊柱炎构成的脊柱畸形，可较均匀地涉及整个脊柱，亦可累及脊柱的某一段或几段，前者虽较为均匀的后凸，而后者在某一部位或某几个部位可能有严重的后凸畸形，有的髋关节亦存在屈曲挛缩，构成髋脊联合畸形。因此，术前必须全面分析考虑有关因素，只有仔细测量，认真设计，方能取得良好的手术效果。

患者术前应常规拍摄胸腰椎及骨盆X线平片，对于整个脊柱后凸，且驼背度数极大的病例，可应用胸腰椎、骨盆重叠交叉摄片，尽量进行准确的测量。也可按1∶1拓成纸样，在纸样上分段测量脊柱矢面不同部位的角度。

为避免术中发生神经系统并发症，理想的后路截骨方法应具备以下条件：①在闭合截骨面时不需施加大的突然外力，如顶椎区的加压力或躯干上下的对抗牵引力；②在后凸畸形矫正中，脊柱的前柱不发生明显的延长；③术中不会造成脊柱明显失稳。

1．髋关节屈曲挛缩度数的测量　正常人直立时，股骨干纵轴与髂前上棘和髂后上棘连线的交角约85°（图12-24），大于该角度者，视为髋关节屈曲挛缩。

2．驼背部位与驼背程度　以后凸涉及的主要部位为标记。

如主要在腰椎者为腰段，T5－T7为胸腰段，T1－T6为上胸段，T7－T12为下胸段，上胸与颈部记为颈胸段。应用Cobb′s法测量表示真正的驼背度数，或某段脊柱后凸的度数，用以作术前术后的对比，说明手术矫正的度数。其实，总后凸角并不能反映畸形脊柱比正常时后凸了多少度数，更不能反映后凸部位。而分段测量矢面不同部位的角度，对确定患者后凸畸形的部位、程度及进一步确定截骨范围有重要的指导意义。

3．矫正角、截骨角度与矫形椎体的确定　术前对X线片进行Cobb′s法准确测量。

图12-24　髋关节屈曲挛缩度数的测量

根据脊柱后凸畸形程度、部位及L2－L3椎体在后凸畸形主弯上的位置、方向及圆锥平面确定手术方案，确定矫形椎及矫正度数。一般截除1mm可纠正1°，矫正要求20°～60°。如患者畸形角度大于60°，且对术后满意程度要求较高者应行双节段或更多节段截骨术，否则易造成局部前凸过大，导致腰椎不稳。然后在纸样上模拟截骨，观察矫形效果，最终确定截骨部位和截骨角度。测出各截骨节段在棘突和椎体水平的截骨宽度，指导术中截骨量。

（1）矫正角：在患者侧位站立X线片上，乳突与截骨部位连线和地面垂线的交角便为矫正角。截骨越接近畸形部位，所需的矫正角越大，反之越小（图12－25）。

颏眉垂线角：患者伸髋伸膝站立、颈于固定位或中立位时，下颏和眉弓的连线与地面垂线的夹角，表示保持平视所需矫正的角度（图12-26）。通常也可作为矫正度数的参考。

图12-25　矫正角的大小
（∠a大于∠b）

图12-26　颏眉垂线角的测量

截骨角度与截骨量要参考颏眉垂线角决定，主要根据后凸Cobb′s角或经验来定。截骨量包括构成截骨角的两边线交叉内的脊椎结构，一般需截去25～30mm的脊柱后部结构，调整体位加压使截骨闭合，有的甚至自动闭合。

节段截骨量存在明显部位差异，单次截骨量于T10－L1段在9～16mm；L2－L4段在15～24mm较安全。截骨限度除此之外还受脊柱的稳定性、脊柱脊髓血管分布、截骨术式等条件限制。高梁斌等通过椎弓椎体截骨矫正驼背的动物模型复制时，首次发现脊柱短缩后脊髓松弛到一定程度（约6mm），会出现神经功能障碍，其范围约波及上下各一个椎体，脊髓以淤血性缺血表现为主。说明截骨过大可致脊髓功能障碍，一般在25mm内较安全，且随着截骨量增加而损伤加剧，截骨量过大会出现脊髓不可逆性损伤。建议临床上不应在单处过大截骨来追求矫正角度，应多节段截骨。

值得一提的是，不能根据单纯的后凸畸形Cobb′s法测量结果决定截骨角度，要重视患者职业及生活中其他问题，如长期伏案工作者、农民及修鞋匠等矫正时要保留一定的后凸角度，而教师则尽可能矫正到挺直的位置，另外要考虑伏案工作者的特殊需要及矫正术后角度丢失的可能。

（2）矫形椎骨的确定：强直性脊柱后凸顶点主要在腰背部，以胸腰段或下胸段多见，偶见于颈段及上胸段。

近年来，有的作者主张，不论弧顶在何处，都应在弧顶做多段截骨。理论上，在后凸顶点（顶椎区）截骨矫形最为理想，矫正角度最大。主要畸形在胸腰段、腰段者，应在弧顶截骨，弧顶截骨的优点是驼背畸形直接矫正，能达到最大的后凸纠正和最好的外观改善，术后体态恢复正常。但后凸顶点处椎管狭窄，脊髓容易受压，该处截骨易损伤脊髓。顶椎截骨术最适合先天性或结核性角形脊椎后凸者，也用于顶椎位于T10以下的强直性脊柱后凸的圆形凸背者。顶椎截骨的最佳部位为T10－L3节段，该部位截骨后复位容易也较安全。

胸椎后凸加大也可选择在胸椎截骨。但实践证明，有的患者确因胸肋关节僵硬，在胸段截骨难以对合。对于大角度、主要畸形在上胸段的患者，弧顶截骨需要较大的矫正角，理论上应与畸形的角度相等，故有时难以使病人直立，而且在胸腰段截骨，危险性大，尤其主要畸形在上胸段的患者，所以还是在腰段做代偿性截骨为好。代偿性截骨后，患者虽能直立，但仍有驼背。

在手术部位上，根据几何上颏眉垂线角的测定与矫正原理，越靠近脊柱尾端截骨重建矢面平衡越理想。L1为胸腰椎交界处，L1截骨是矫正胸腰段后凸的理想部位；L3是腰前凸的顶点，L3截骨则是恢复正常腰椎曲度的理想部位。尤其是L2－L3处，此处腰椎椎管粗大，且内容物为马尾，不易损伤脊髓引起难以恢复的截瘫。另一方面，由于胸肋关节僵硬，在胸段截骨，受胸廓限制，畸形难以矫正，在L2－L3处代偿性截骨，可使患者直立。

（3）截骨段数：在截骨段数上亦有争论，主张多段截骨者认为，多段截骨应力分散，不易发生大血管撕裂，且矫正效果好。然而有的作者认为，多段截骨费时，危险性大，且一段截开后，另一段很难截开，矫形效果其实也主要集中在某一段。

对于截骨椎的数量，需根据脊柱后凸严重程度而定，可选择1～3处截骨，每个截骨部位之间需间隔一个椎体。单节段楔形截骨，矫正后凸角度受限，一般可矫正30°左右。如过度矫正易产生脊柱滑脱、周围软组织过度牵垃等严重并发症。后凸40°以下者，可做一处截骨（一般选择在L1或L2）；40°～80°者，可做2处截骨（如选择L1、L3或L2、L4）。对于后凸畸形严重者（如后凸角度大于80°），为了确保手术的安全性，避免创伤过大，可考虑做3节段截骨（如选择T12、L2、L4），或6个月后再行二期手术来完成矫正过程，首先行L1、L3截骨，待截骨处骨性愈合后，再行L2或L2、L4截骨。计算机应用软件的设计，使多处分散截骨快捷、标准统一。

多方向截骨主要是指在矢面和冠状面等两个以上平面进行截骨矫形，矢面不平衡易引起腰背部疼痛。通过测量C7铅垂线与S1后上角的距离，可了解矢面平衡情况，正常在2．5cm范围内。因缺乏客观指标，截骨量掌握不理想后易出现以下情况：截骨过前，产生全脊柱截骨，闭合截骨面时易错位，术后易出现滑脱；截骨过宽，波及椎间隙、椎间孔，因椎间盘、神经根及根动脉的影响使操作困难、出血量大；截骨过窄小，截骨面闭合需用较大力，有用力过度产生错位的可能性；截骨面不平整，形成间隙易积血，而致愈合延迟、假关节形成。所以单处截骨限度亦应考虑到截骨后接触面对脊柱稳定性的影响。椎体楔形截骨时，将底边朝向最凸方向，楔形尖指向凹侧，截骨时应保留少许骨皮质，以保持脊柱连续性，防止脊柱移位。根据脊椎横面解剖可知，通过椎弓根的截骨面最大，即截骨闭合后接触大，稳定性好。

根据实践，在可满足需要情况下，尽量采用单节段，做2段亦可，太多无益。因节段越多，手术时间越长，损伤越大，出血越多，且截骨节段过多可增加假关节形成的可能性和截骨本身的并发症。主要畸形在胸腰段或腰段者，最适用于多段截骨。

以往截骨主要靠术者经验进行，对后凸度数、截骨部位、截骨范围仅作大概估计。新的截骨理念：提高截骨平面、必要时增加截骨节段。要精确截骨，需根据患者站立位脊柱全长侧位X线片分段测量矢面不同部位的后凸角度，确定截骨节段，选择截骨部位。

（六）内固定的选择、固定范围与植骨

1．内固定的选择　内固定的使用，不仅可辅助矫正畸形，还可使截骨的脊柱在术中、术后保持稳定，患者能早期活动，所以内固定是不可缺少的。目前内固定技术的发展使截骨后不再需要石膏床矫形。比较合适可靠的内固定是经椎弓根螺钉系统固定，既可防止截骨平面张开，又可防止截骨平面的滑脱与旋转。

在固定方法上，随着生物力学的发展和内固定器材的创新，内固定方法亦不断改进，先后有钢丝、脊柱钢板、Harrington加压棍、Luque′s棒及椎弓根钉。经椎弓根固定，符合生物力学原理，能达到三维固定，效果好，操作简便，通过旋转螺帽，慢慢整复矫正畸形，比较安全，不易发生脊柱滑脱。

2．内固定的固定范围　对于多节段经关节突“V”型截骨，内固定上下应至少超越截骨面一个节段。而对于经椎弓根椎体截骨，内固定上下应超越2个节段。对后凸发生在腰段或胸腰段、有严重骨质疏松或上端椎弓根固定不可靠时，术后内固定的上方可出现交界性后凸畸形进行性加重而致矫正丢失。对此邱勇建议使用偏心椎板钩，使其与下一节段的椎弓根钉构成“钩—钉钳”，而不一定非要延长内固定到上胸椎。生物力学证明，偏心椎板钩可有效保护椎弓根螺钉，防止螺钉拔出和减少断钉的可能，是解决术中内固定困难的有效方法。

3．植骨　在治疗重度强直性脊柱驼背中，自体骨植骨融合术十分重要，因为截骨矫正后凸畸形后，脊柱的支重点从前向后移位，由椎体移至椎弓，则后柱应力加大。椎板植骨融合可起重要支撑作用，截骨时取出的许多自体骨，足以满足植骨的需要。

（七）术前检查与训练

强直性脊柱炎后凸畸形截骨手术治疗患者，术前应进行以下几个方面的准备。

1．除常规检查外，通常应拍摄胸、腰椎及骨盆X线平片、超声心动图、肺通气功能测定，尽量行胸、腰椎MRI检查，确定圆锥位置水平面。并需对患者全身情况进行评估，了解患者心、肺、肝、肾等脏器功能。

2．俯卧训练。应早期练习俯卧，直至能坚持连续俯卧4h以上。强直性脊柱炎驼背的患者，术中俯卧，有的头部几乎悬垂，可能导致脑充血、脑水肿、心肺功能衰竭。术前练习俯卧一是适应，二是为了测定其耐受能力，以免术中影响手术不能顺利进行，甚至出现生命危险，对于局部麻醉患者来说，这一点尤其重要。

（八）麻醉的选择

AS脊柱病变广泛，麻醉方式的选择尤为重要。

1．局部麻醉

（1）主要优点：术中患者清醒，可以随时了解患者脊髓马尾神经的功能状况。不需术中清醒试验，减少手术时间及出血量。

（2）缺点：因为手术时间长，患者在俯卧位下难以忍受，有时麻醉不全，患者疼痛。在俯卧位下手术，如发生意外，抢救困难，故局部麻醉最好用于腰段手术。

（3）修正方法：切皮、剥离肌肉和截骨时用局部麻醉，矫正畸形时加小剂量腰椎麻醉，止痛效果比较满意。小剂量的腰椎麻醉只能达到止痛的目的，不会完全阻滞运动神经，有助于监测神经功能状况。其方法是：用0．5%的普鲁卡因200ml，加肾上腺素1mg，用于切皮剥离肌肉，截骨完成后，直视下向蛛网膜下隙注入2%的普鲁卡因1．5～2ml，然后整复复位。

2．全麻　全身麻醉的主要优点是术中患者无痛感，因而无恐惧感，肌肉松弛，便于矫形。且可以保证呼吸道通畅，充分给氧，能安全控制患者的呼吸循环功能，可延长手术时间，适用于截骨手术时间长的患者。但对于AS颈椎强直，手术选用全麻气管插管时，对麻醉技术要求较高。患者颈椎屈曲畸形严重，无法行气管插管时，可在支气管镜插管麻醉下手术，有的不得不行气管切开。另外，术中不能及时掌握神经的功能状况，故最好采用脊髓诱发电位监护，术中进行清醒试验。

患者脊柱竹节样变、韧带骨化，选用硬膜外麻醉或腰麻时穿刺困难。可在局麻下显露椎板，在椎板上开一小骨孔，置入硬膜外导管。在基础加局部浸润麻醉下手术，脊髓神经损伤可能性小，但麻醉浸润效果不佳，患者较痛苦。