医者倾听技巧

如何进入患者的内心世界是一门高深的听说艺术，需要丰富的知识、合作处世方面的技巧，也需要真诚、耐心、理解、同情及方方面面的知识和经验。如何引导患者敞开心扉，畅所欲言，最大限度地倾听，更多的靠的是严格的训练和正确的策略。只要采取合理、科学的对策，就可以避免倾听障碍的发生。

（一）倾听的基本要求

根据卡尔·罗杰斯和理查德·法森的观点，一个好的倾听者必须要满足四个前提条件，才能与倾诉者之间形成良好的互动关系：①倾听者必须具备想要“倾听”的意愿；②倾听者在倾听的过程中应做到暂不决断，即倾听者首先要接受对方；③倾听者必须允许和鼓励倾诉者尽量说出自己的感受；④倾听者在倾听的过程中必须与倾诉者形成良好的互动。因此，在倾听中要做到以下基本要求：

1．用心倾听 倾听不仅是指听对方说话这样一种单纯的生理过程，而且是包括生理的、认识的情感过程。高质量的主动倾听要求我们调动尽可能多的感官，来获取一切信息含义，包括语言所能表达的意思以及言下之意，即通过所谓的“第三只耳”的“倾听”来帮助我们理解全部的信息。理查德·威莱尔认为：为了保证倾听的效果，我们要注意观察别人的动作、肢体语言、姿势、面部表情、着装，注意与他们进行眼神交流，同时甚至要注意对方的音质、语言用词、节奏、语调和音量等。在与患者交谈过程中，医务人员要聚精会神，不能一心二用同时做其他的事情。

2．听清楚，听完整 实际上，任何语言所造成的影响都是双向甚至是多向的，它可以控制听众，同时也对语言主体的内心世界施加着影响。在诊断和治疗的过程中，患者的语言也会对医生的思维产生直接影响。临床中常见有的患者为了引起医生的重视而夸大病情，或者由于某种无法启齿的原因而掩饰病情。所以，在倾听时一定要听清楚对方所说的话，不要自作聪明。要学会澄清、核实对方所说的话的真实含义，一定要听完整，反复鼓励对方说下去，允许对方有思考的余地，帮助对方梳理思路，引导对方从各个方面去思考问题，直至把心里的话都说出来。有经验的医生绝对不会仅仅依据患者的主诉就急于表明自己的观点或轻易妄下诊断。

3．不要打断对方 不随意打断对方的话，因为这样不仅很不礼貌，不尊重对方，而且还会打断对方的思路，造成思维上的混乱，更会让对方感到紧张和不安。不随便插话，不立即插话，不急着去反驳，不急于去否定、更正。如果真的有很重要的话要说，首先应该说：“对不起，我能打断一下吗？我能理解你的心情，我明白你的意思”，委婉而有余地的咨询对方的意见。

4．认真记录 要把重要的话题记录下来，好记性不如烂笔头。认真记录不仅仅是服务的需要，更代表一种态度，表示你对对方的意见很重视，愿意接受。一边听，一边记，一边反馈，这样可以鼓励对方一直说下去。

5．运用身体语言 医生传递给对方的信息不仅仅是语言，还有一点非常重要的是非语言信息。倾听时，双方一般会相互观察：75%利用视觉，13%利用听觉，6%利用触觉，3%利用味觉，3%利用嗅觉。所以在倾听时医生应与患者保持目光接触，身体稍前倾，双手放在桌子上面，不时作记录，及时调整身体姿势，时而点头，表示理解、同意和赞许。当对方高兴时，可以微笑；当对方悲伤时，也要适当地表示同情。

（二）倾听中的信息核实

核实就是证实自己的感觉。是医务人员在倾听过程中，为了校对自己理解是否准确时所采用的技巧。核实本身便能体现一种负责精神。核实应保持客观，不应加入任何主观感觉。医生核实信息的方法有：

1．重述 是把患者的话再重复说一次。通过这种方法，医生可以帮助患者再检查一下他说的话，待对方确认后再继续交谈。重述直接确认了对方的观点，可加强其诉说的自信心，使其有一种自己的诉说正在生效的感觉，从而受到了鼓励继续诉说。使用这种方法时应注意不要对患者所说的话做判断，即重述是一种不加任何判断的重复。举例如下。

患者：“昨天半夜我觉得胸很闷，难受得睡不着觉……”

医生：“你刚才说你半夜感到胸闷，是吗？”

患者：“是的……”

2．改述 也称作意译。是医生将患者所说的话用不同的说法说出来，但意思不变，即将患者的言外之意说出来，但要注意保持原句的意思以及应该重复对方所说的重点。如医生：“你是说最好不动手术，想靠吃药治疗，是吗？”

3．澄清 是将一些模棱两可、含糊不清和不完整的陈述弄清楚。即对于对方陈述中的一些模糊的不明确的语言提出疑问，以求取得更具体、更明确的信息。是核对自己感觉的另一种方法。澄清常采用的说法如：“刚才你说的这件事，请再说得具体点儿”；“请再说一遍。”“我还不太明白，请您能否具体告诉我……”“根据我的理解，您的意思是不是……”。对一些表述数量的词常常需要澄清，如经常、多数、很多、很少等。如患者说自己尿多，则询问每日尿几次，每次量多少等。其他需要澄清的一些词句是对于一个人具有个别意义的描述。如“我的肚子不舒服”，“我心里觉得别扭”，“我感觉不太好”等。

4．概括 是用简单、概括的方式将患者的叙述重复一遍以核实自己的感觉，表明确实了解对方所要表达的内容，并促使对方进一步说明他的观点，将谈话推向更进一步的话题。如患者对医生说：“上半年住院时，我真是痛苦极了，化疗后吐得一塌糊涂，动也不能动，人像快死了似的，我不敢想象还要再进行两个疗程的化疗。”医生总结道：“上半年住院时，您因化疗吃了很多苦，您现在的感觉是很难再接受化疗了，是吗？”

（三）倾听中的反馈技巧

1．反馈的作用 倾听时不能始终保持沉默，要适当的给予反馈，反应技巧是倾听技术的重要组成部分，倾听后正确的反应能促进与患者的沟通，因为它具有如下重要作用。①表示医生在认真倾听，显示了对说话者的尊重，例如可以发出：“嗯，嗯”，也可以表示惊讶：“真的？”②表明理解鼓励的态度：如“我很理解你心情”。或表示鼓励：“说得对，接着说，这很重要”。③控制晤谈方向：为了有效控制谈话的局面，还可以通过适当的提问、插话的形式来控制晤谈方向。

2．反馈的技巧 医务人员不仅要学会耐心倾听，还要学会积极反馈。

（1）认同：是指沟通中一人对他人所作的承认看法的一种反应。认同反应承认和证实他人的感知，这种反应可使人们充分看到自身的价值。当一个人被他人承认和理解时，就产生了确认。认同的表达方式有：①直接承认。对他人传递的信息给予直接反应，或对他人表示直接关心。如：“你说的很对！”“对你的病，我们全科医生护士都很重视。”②同意有关内容。加强他人所说的内容。例如：“是的，这个问题很重要。”“至少目前我是同意你对这个问题的看法的。”③支持性反应。表达理解、肯定，或努力使他人感到更好。例如：“我想，我明白你的意思”；“我认为这种态度你能做到的”；“你取得的进步给我留下了很深的印象”。④表达积极情感。对他人作肯定的、非批评的情感反应。例如：“我很高兴你告诉我这一切”；“你所说的使我想要进一步了解这个问题。”

（2）阐释：是叙述并解释的意思。患者常常心存许多问题或疑虑，如诊断、治疗的反应、病情的严重程度、预后、各种注意事项等。医生在倾听后应给予阐释。阐释应有助于患者认识无论是主观的或是客观存在的问题，为患者提供新的思维和方法，重新认识问题，从困惑中走出来。阐释的基本步骤和方法是：①尽力寻求对方谈话的基本信息，包括语言的和非语言的。②努力理解患者所说的信息内容和情感。③将自己的观点、诊疗建议、意见用对方能懂的语言阐释给对方听。

（3）沉默：在交谈的过程中，沉默本身也是一种反馈形式，常常出现在高信息内容之间，是超越语言力量的一种沟通方式。即所谓“此时无声胜有声”。因此，恰到好处地运用沉默，可以促进沟通。例如，我们在交谈时面对一个个性强、语言偏激的对象，为了化解紧张气氛，以沉默待之，效果尤佳。在医患沟通过程中，选择适当的时机使用沉默技巧，可以起到如下作用：①给病人时间考虑他的想法和回顾他所需要的信息或资料；②给医生一定的时间去组织进一步的提问及记录资料；③使患者感到你是在真正用心地听他讲述；④有助于患者宣泄自己的情感，使患者感到你能理解他的情感，他的愿望得到尊重。

3．不正确的反馈形式 在护患沟通过程中，欠妥的反应有如下几种：

（1）过于抽象、一般的回答。如“你讲的我都仔细听了，我们再和医生研究研究。”或“你放心，你的病不要紧，很快就会好转出院的。”

（2）过于直率和不适当的坦诚。如“你的病看来很重，不一定能治好，你要有思想准备。”“你的病目前医学上没办法，你准备准备吧。”

（3）过于肯定，未留余地。如“你的病不出10天就能治好”；“手术一定不会有什么问题。”

（4）过于超前、过分的反应。如当新入院患者向医生诉说其对住院的担心时，医生在彼此还不了解的情况下说：“你住进医院，我们就是你的亲人。”这种话对于一个十分陌生的患者来说，效果不佳。

类似这些反馈形式，都不利于医患关系的建立。

（四）倾听中的提问技巧

提问是交谈的基本工具，治疗性交谈中具有十分重要的作用，它不仅是收集信息和核实信息的手段，而且可以引导交谈围绕主题展开。精于提问是一个医生的基本功，提问的有效性将决定收集资料的有效性。

1．提问的方式

（1）封闭式提问（有方向的询问）：是一种将患者的应答限制在特定的范围之内的提问，患者回答问题的选择性很小，有时甚至只要求回答“是”或“不是”。如“你今天还呕吐吗？”“痰中带血吗？”“您的家庭成员中有高血压吗？”有的问题虽然不是单纯的回答“是”与“否”，但答案也是被限制在狭小的特定的范围之内，也应视为封闭式提问。如：“您多大年龄了？”“您的胸痛在哪个部位？”“您昨夜睡了几个小时？”

这种提问方式的优点是：患者能直接坦率地作出回答，使医护人员能够在短时间内获得大量信息，如患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、过去是否住过院或做过手术等，时间效率高。缺点是：在使用这种提问方式时，回答问题比较死板机械；患者处于被动角色，医生处于权威的主动的角色；患者得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自主性；医护人员也难以得到提问范围以外的其他信息。适用于互通信息交谈，特别是收集患者资料，如采集病史和获取其他诊断信息等。

（2）开放式提问（没有方向的提问）：提问的问题范围较广，不限制患者的回答，可引导其开阔思路，鼓励其说出自己的观点、意见、想法和感觉。如：能介绍一下刚发病时的情况吗？”“您对手术有什么想法？”“您这几天的感觉怎样？”“能谈谈后来你的感受吗？”对开放式问题的提出应恰当，如果医生不作任何说明地突然提出一个范围很广的开放式问题，患者会感到莫明其妙，不知从何说起，如“你看起来不太开心，有什么想法吗？”

开放式提问的优点：没有暗示性，有利于患者开启心扉、发泄和表达被抑制的感情，谈出更真实的情况；患者自己选择讲话的方式及内容，有较多的自主权；医护人员可获得有关患者较多的信息。缺点是需要较长的交谈时间。在评估性交谈中尤其是心理评估中广泛应用。两种提问方式在医疗晤谈中常交替使用。

在倾听患者叙述时，一般应多使用开放性问题，通过启发患者，尽可能地收集患者信息；如果面对滔滔不绝的患者，则可适当使用封闭式的提问，以便控制谈话的方向、节奏、时间。但过多的封闭式提问容易造成患者抵触情绪，应该谨慎使用。倾听时应以启发患者自我表述为主，过多提问会适得其反。

2．提问引导时的注意点

（1）避免提连续性的问题：每次提问一般限于一个问题，待回答后再提第二个问题。如果一次就提好几个问题，会使患者感到困惑，不知该回答哪个问题好，甚至感到紧张有压力，不利于交谈的展开。

（2）避免提双重性问题：如“你是想吃面条，还是想吃蛋糕？”也许两者都不想吃，只想吃白粥。

（3）避免提“为什么”之类的问题：如“你肝脏不好，为什么要喝酒？”“你为什么不早点来看病？”这一类问题将迫使患者对自己的行为及生活状态作出解释，而许多人对自己的行为很难解释；而且这类问题往往隐含责备之意，容易使患者反感或紧张。

［思考与练习］

1．思考题

（1）医疗语言分为哪几类？最基本、最常用的是哪一类？它又分为哪几种基本形式？

（2）当前医者言语障碍的主要表现有哪些？原因是什么？

（3）倾听的基本要求是什么？如何才能达到这些要求？

2．案例分析

某日，有一位因车祸受伤的伤员送到某急诊室急救，诊断胫腓骨骨折，伤口流血不止，骨折断端刺破皮肤，伤情惨不忍睹，家属心情十分痛苦、紧张，请求医生赶紧抢救，但接诊医生却慢条斯理地说：“慌什么，死不了！这种事我见多了，流点血有什么大惊小怪的，受了点伤哪能不流血！你没看到我正忙着吗？”当时引起家属极度反感，双方发生争吵直至拳脚相向。请分析这起医疗纠纷的原因是什么？应怎样防止？

3．自我反思

你在日常生活中的语言沟通能力如何？有无言语障碍和倾听障碍？究其原因是什么？结合自身实际，说说你认为应如何防控言语障碍？重点是哪个环节？

4．拓展训练

练习一 医者言语障碍分析会——“言语障碍大揭秘”

（1）目的：了解医者言语障碍的现状，奠定心理基础，树立培养动机。

（2）方法与步骤：学生分成8～10人一组，每人根据自己的亲身经历，列举出你所遭遇过的医生言语障碍的实例以及自己当时的切身感受或（和）对自己的长期影响。

归纳小组讨论结果，每组派一人向全班汇报本组讨论情况。

练习二 语言技巧、倾听技巧训练——谁是“沟通之星”？

（1）目的：促使学生对言语障碍、倾听障碍进行深刻理性思考，掌握言语技巧和倾听技巧。

（2）方法与步骤：让学生2～3人一组，分别扮演患者和医生；

由“患者”倾诉一大篇患病感受和医疗请求，“医生”在倾听中练习“核实技巧”、“提问技巧”、“阐释技巧”、“反馈技巧”，并将语言修养体现其中；

由“患者”给“医生”评分，选出“沟通之星”在全班演示。

（陈景良　李玉萍）