左心室增大二尖瓣反流怎么办

（一）风湿性心脏病

风湿性心脏病是各类心脏病中最常见的一种，平均占常见心脏病的一半左右。

根据我国临床资料统计，单纯二尖瓣病变（包括狭窄及关闭不全）发病率为70%～80%，二尖瓣狭窄伴主动脉瓣病变为20%～30%，单纯主动脉瓣病变为2%～5%，三尖瓣及肺动脉瓣单独受损者极少，多半与其他瓣膜病变并存。

单纯二尖瓣狭窄

约占二尖瓣损害的半数。

【临床表现】　一般为劳累后心悸、气促、头晕、咳嗽、疲乏等，重度狭窄或代偿能力不足后可出现端坐呼吸、咯血、肝肿大及颈静脉怒张等现象。在心尖可扪及震颤及听到舒张期滚筒样杂音，第一心音亢进，二尖瓣拍击音，肺动脉第二心音亢进。

【X线表现】　心影增大，呈梨形心。左心房增大。一般认为除少数先天性心脏病外，这是诊断二尖瓣病变的主要依据。左心室缩小，右心室增大。肺动脉段膨出，主动脉结缩小，这是另一典型改变。肺瘀血、肺水肿。肺门增大、模糊，肺纹理增多，有时呈网状，肺部如同蒙一层薄纱（图3-22）。

【特别提示】　二尖瓣舒张期杂音，梨形心，肺淤血、肺水肿，左心房增大，左室缩小。左心室若不缩小，则可能合并关闭不全或主动脉瓣病变。

图3-22　风湿性心脏病二尖瓣狭窄（正位、右前斜位、左前斜位）：肺淤血，左房增大（右心缘双弓、双心房影、食管受压后移，左主支气管分叉受压抬高）；右室增大，肺动脉段突出，左室缩小，主动脉结缩小

单纯二尖瓣关闭不全

【临床表现】　单纯二尖瓣关闭不全并不多见，可有疲倦、乏力、心悸，体力活动时有呼吸困难。心尖区可听到收缩期吹风样杂音，可伴有收缩期震颤。

【X线表现】　二尖瓣反流较轻，心脏代偿功能良好时，肺淤血不明显，心脏近于正常，仅有左心房轻度增大或左心室轻度增大。二尖瓣反流较重时，心脏显著增大，以左心房及左心室为主，有肺淤血及右心室增大，肺动脉段突出。

【特别提示】　二尖瓣收缩期杂音，梨形心，肺淤血，左心房及左心室增大。

二尖瓣狭窄伴有关闭不全

病变以二尖瓣狭窄为主，则临床表现及X线征象均与单纯二尖瓣狭窄类似。但当关闭不全的程度与狭窄相仿、甚至更重时，则左心房扩大比一般二尖瓣狭窄更明显，且多出现肺动脉高压，临床既可听到舒张期杂音，又可听到收缩期杂音；X线表现除二尖瓣狭窄的征象外，左心室出现增大表现。

主动脉瓣关闭不全

主要表现为主动脉型心脏，左心室增大，主动脉增宽、伸展、迂曲，特征性表现是左心室和主动脉搏动十分强烈。

主动脉瓣狭窄

狭窄程度较轻的病人，心脏无明显增大。如狭窄较重，左心室出现向心性肥大，心尖较圆钝；严重时，心脏左缘向左、下延长，心后间隙缩小。升主动脉可出现狭窄后扩张。还可出现主动脉瓣钙化，这在60岁以下的病人较具特征。

主动脉瓣关闭不全伴狭窄

在慢性风湿性心脏病中，单纯的主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄均较少见，多数病例同时有主动脉瓣狭窄和关闭不全，一般以关闭不全为主。

二尖瓣病变合并主动脉瓣病变

风湿性瓣膜病变中，同时有二尖瓣及主动脉瓣病变者可达30%，远较单纯主动脉瓣病变多见。临床上兼有两种瓣膜病变的体征和X线征象。

三尖瓣病变

风湿性心脏病中三尖瓣病变大多由于其他瓣膜病变后，右心室扩张，引起三尖瓣环扩大而产生的三尖瓣功能性关闭不全。

三尖瓣病变主要表现为右心房扩大。临床上有颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病

因冠状动脉粥样硬化造成的心脏病变，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”。如未合并心肌梗死、室壁瘤及心力衰竭等情况，则心影形态、大小正常或只有轻度增大。确诊主要依靠冠状动脉造影检查。

心肌梗死

【病理机制】　心肌梗死是由于心肌持久而严重缺血引起的部分性心肌坏死，这是一种非常严重而危险的病症。

【临床表现】　临床上产生持久的胸痛，严重心律失常，休克和心力衰竭。急性心肌梗死后，可产生一种以发热、胸痛、心包炎、胸膜炎和肺炎为主要表现的临床症候群，称为心肌梗死后综合征。

【X线表现】

1.透视　梗死区搏动异常。梗死区较大时，可出现典型的矛盾搏动，也可出现搏动幅度减弱或消失。

2.心影增大　只有在广泛或多发心肌梗死或心力衰竭时心室增大。

3.心包和胸膜改变　梗死区附近的心包和胸膜可以产生反应性炎症和粘连。

4.钙化　较陈旧性的心肌梗死和心室内壁血栓可以钙化。

室壁瘤

是心肌梗死的一种并发症，发生在急性梗死后数周或数月，多在左心室和室间隔。

【X线表现】

1.心缘局部浅弧状隆起，直至显著的膨隆或瘤状突起。

2.心影增大，多数为先前存在的高血压、心肌梗死或室壁瘤后反复发作的心力衰竭等原因所致。

3.局部矛盾运动，或搏动减弱或消失。

4.钙化，为环绕在瘤壁内薄壳状钙化，切线位位于边缘内约2mm。

（三）高血压性心脏病

高血压性心脏病由长期动脉血压过高引起，多数舒张压持续在90mmHg以上。症状有头痛、头晕、乏力、心悸等。

【X线表现】

1.早期高血压并不引起明显的心脏增大和外形改变。

2.长期持续高血压，可发生左心室肌肉肥厚，形成“向心性肥厚”；进一步发展，可出现左心室明显增大。

3.主动脉伸展、扩张，为弥漫性增宽或主要局限在升主动脉。

4.心脏影类似靴形，为典型的主动脉型心脏。

【特别提示】　高血压病史和左心室肥厚。