空肠与回肠疾病

空、回肠是消化系统中最长的管道，其病变的检出及诊断相对较为困难，检查方法包括：①腹部透视及平片，了解有无异常钙化、小肠扩张和腔内积液、积气及膈下积气等情况；②普通钡剂检查，口服稀钡使小肠显影，可了解小肠有无病变及功能状况；小肠气钡双重造影，将小肠导管插入十二指肠空肠曲处，注入稀钡及气体进行检查，并在透视下连续观察小肠内腔的形态，对小肠有无狭窄、充盈缺损、粘连、憩室、龛影及瘘管有比较满意的效果。但此法操作复杂，病人有一定痛苦；④口服含碘造影剂检查，对疑为胃肠道穿孔、肠梗阻的病人，通过口服76%泛影葡胺进行检查。

（一）小肠憩室

【病理机制】　小肠憩室易发生于上段，空肠较多，其发生原因可以是先天性的，亦可以是由于肠壁薄弱、肠蠕动及肠内容物使肠压力增高而向外突出形成憩室。位于回肠远端的憩室（Meckel憩室）则是由于肠卵黄管部分未闭合而遗留的先天畸形。

【临床表现】　大多数憩室无症状，合并憩室炎时可有腹痛、腹泻和梗阻、出血甚至穿孔等。

【X线表现】

1.钡剂检查时，钡剂进入憩室内可见数毫米至数厘米大小之囊袋状龛影，多位于系膜侧。

2.Meckel憩室则位于距回盲瓣30～100cm的肠壁上。小肠钡剂排空后较大的憩室仍可充钡，此时诊断较为肯定。

（二）腹部结核

腹部结核以肠结核、腹膜结核及肠系膜淋巴结结核常见，它们可同时存在，或以某种为主。绝大多数继发于肠外结核，尤其是肺结核。X线是最常用的诊断方法。

腹部结核的感染方式：①肠源性，是肠结核的主要感染方式，由吞咽含结核菌的痰液或食物所致；②血源性，多由肺结核血行播散而来；③直接蔓延，为腹膜结核的主要感染途径，直接原发灶以肠结核、腹腔淋巴结结核和女性生殖器结核为主。

肠结核

【病理机制】　胃肠道的结核以回盲部最多见，升结肠次之，之后依次为空肠、阑尾、乙状结肠、直肠、十二指肠和胃。肠结核可分为较常见的溃疡型和少见的增殖型。溃疡型多见于回盲部，淋巴结和淋巴滤泡肿大坏死，融合成干酪性病灶，黏膜破坏形成大小不等、边缘不整的溃疡，为多发性，向深层发展可达浆膜，溃疡以环形扩展。病变肠段常与邻近组织粘连而很少穿孔，但可形成脓肿或瘘管。愈合过程中因大量肉芽组织形成可致管腔狭窄。

【临床表现】　常见症状有右下腹痛、腹泻、便秘或二者交替出现，恶心、呕吐及结核中毒症状等，少数病人可有肠梗阻表现。增殖型者右下腹可触及炎性包块。

【X线表现】　肠结核好发生于回盲部，功能变化又较明显，故多以钡餐造影为主，并辅以钡剂灌肠。

1.溃疡型肠结核因炎症及溃疡刺激，激惹现象明显，钡剂造影时相邻的上、下端肠腔充盈而病变肠段无钡剂或仅有少量钡剂呈线状，称“跳跃征”。

2.溃疡表现为不规则的锯齿状，有时可见瘘管形成。病变肠段的黏膜皱襞增粗、紊乱，管腔狭窄。狭窄的早期以痉挛为主，形态可变化；到晚期则为瘢痕性狭窄，形态固定而不规则，其近端肠管淤积、扩张。肠管因瘢痕收缩而短缩，回盲部被牵拉上移。

3.增殖型肠结核主要表现为管腔狭窄变形，黏膜皱襞增粗紊乱及多发的小息肉样充盈缺损，呈绿豆到黄豆大小，较大时可呈肿瘤样。其近端常因狭窄而扩张。增殖型结核激惹征多不明显。

4.小肠结核常有程度不等的粘连而致肠管排列紊乱、动度减低，有时可见境界不清的“肿块”。

【特别提示】　肠结核的病变多为移行性、多发性小息肉样充盈缺损，黏膜增粗、紊乱，激惹征，回盲瓣受累概率高，而与肿瘤及克罗恩病（克隆病）不同。

结核性腹膜炎

【病理机制】　结核性腹膜炎分渗出型、粘连型及干酪型。粘连型最多见，干酪型最少。可混合存在，或以某型为主。

1.粘连型　大量纤维组织增生致肠系膜、肠管相互粘连，严重者可致粘连性肠梗阻。此型可在渗出型的腹水吸收后形成，或初起而为此型。

2.渗出型（腹水型）　以大量浆液性渗出为特点，腹膜充血、水肿，伴多发粟粒样结核结节，也可融合成较大结节。

3.干酪型　以干酪坏死为特征，伴程度不等的粘连。坏死液化可破入肠管形成内瘘或侵犯腹壁形成外瘘。此型由上两型恶化而来，为腹膜结核的严重型。

【临床表现】　一般起病缓，症状轻，常有发热、腹痛、腹胀、有揉面感或可触及包块、压痛。

【X线表现】　随病理类型而不同。

1.粘连型　肠粘连为主。肠曲排列紊乱，活动度受限，肠腔粗细不一，黏膜呈尖刺状纠集成梳齿状，钡剂通过慢，可有部分性肠梗阻，粘连性“肿块”可推压邻近肠管。

2.渗出型　因大量腹水而密度高，肠间距增大，呈漂浮状或被腹水挤聚于腹中部，盆腔密度大且无肠曲，腹膜脂肪线模糊或消失等。

3.干酪型　可见严重的肠粘连，脓肿周围肠壁不整并固定，可伴内、外瘘，可触及“肿块”。

肠系膜淋巴结结核

【病理机制】　肠系膜淋巴结肿大，大小不一，可融合成团或干酪样变，也可与周围组织粘连成团，可致肠梗阻，愈合时常有钙化。

【临床表现】　除结核中毒症状外常有腹痛、腹胀、腹泻。可触及压痛性包块。

【X线表现】　炎性刺激可致小肠不规则的舒张、积气，钡剂造影可见激惹征，粘连性包块可致肠道压迫现象，肠活动度也减低，甚至有部分性肠梗阻，淋巴结钙化呈大小不一、数目不等、散在性分布的斑点或斑块状，可随触诊或体位而移位。

（三）局限性肠炎

【病理机制】　局限性肠炎规范称克罗恩（Crohn）病，是一种非特异性肉芽肿性炎性病变。病因不明，多认为与自身免疫、细胞免疫功能缺陷、感染及遗传等因素有关，或为多源性综合因素所致。好发于回肠，从口腔到直肠的整个胃肠道皆可受累，并可累及所属的淋巴结、肝、肾、眼、关节及皮肤等。

1.早期主要是黏膜及黏膜下层的炎性细胞浸润、巨细胞形成和多发性浅小溃疡形成。

2.病变发展累及肠壁全层并有较长的纵行溃疡形成，溃疡深浅不一，深者可穿破肠壁形成脓肿或与相邻脏器沟通，形成窦道或瘘管。

3.溃疡好发于肠管的系膜侧，其对侧多因痉挛收缩形成一串囊状突出的假憩室。

4.大量纤维组织增生、肠壁增厚及肉芽肿而致肠狭窄、梗阻，狭窄严重者其近端肠管常扩张。

【临床表现】　本症以青壮年为主，男性略多于女性。症状与发病部位及并发症有关。腹痛、腹泻、发热及营养不良等为常见症状。内瘘形成时腹泻加重，营养不良也更为明显，少数病人右下腹可触及包块。大便隐血常为阳性。部分性肠梗阻为常见的并发症。发生穿孔或瘘管时可有局限性腹膜炎或脓肿等临床表现。

【X线表现】　钡剂造影为首选的检查方法，在估计病变范围、活动程度及并发症等方面有其重要价值。

1.病变早期黏膜皱襞增粗、平坦或消失，痉挛和水肿可致肠管不规则的狭窄，因分泌功能增强钡剂呈斑片状或涂布不良，肠轮廓线模糊。

2.多发性浅小溃疡在切线位上呈尖刺状，双重造影显示为小斑点状龛影，周围环以透明的晕带。

3.随着溃疡的扩大、增多及纵横交错成网状，黏膜及黏膜下水肿与大量纤维组织增生造成息肉状充盈缺损，表现为卵石征。

4.较长的纵行溃疡多见于系膜侧而独具特点。系膜缘对侧见一串大小不一的假憩室形成。

5.肠壁增厚，系膜也同时受累而致肠间隙加大，肠动度受限或消失，蠕动也减弱。

6.后期则表现为细而不整的线状，或表现为局限性环形狭窄，其近端扩张。瘘道形成时，肠与肠之间可见钡剂通过。并发部分性肠梗阻时，可显示气液平。

【鉴别诊断】　克罗恩病应与肠结核、小肠恶性淋巴瘤等鉴别。结肠克罗恩病应与溃疡性结肠炎区别。

【特别提示】　本病好发于青年人，主要累及末段回肠，多发性、节段性肠腔狭窄、管壁僵硬，呈跳跃性分布，即病变段之间有正常肠段间隔且分界清楚。钡剂造影显示卵石征及系膜侧纵行溃疡具有特征性。

（四）小肠腺瘤及腺癌

【病理机制】　为多不规则的肿块突入于肠腔内，也可为偏心性管壁浸润、不规则溃疡等。

【临床表现】　常见症状为腹痛、腹泻，消瘦出血、贫血及肿块等，肿瘤可致肠狭窄而出现部分性肠梗阻，也可致肠套叠。

【X线表现】　主要表现为局限性不规则息肉样或菜花样充盈缺损，黏膜破坏，或者呈肠腔环形狭窄，肠壁僵硬，可出现不规则腔内龛影；癌肿较大时可推压邻近肠管及并发肠梗阻，较小时可出现肠套叠表现。

（五）小肠淋巴瘤

【病理机制】　淋巴瘤是起源于肠壁黏膜下淋巴组织的恶性肿瘤。组织学上可分为：淋巴肉瘤、网织细胞肉癌、霍奇金病和巨滤泡型淋巴瘤等四类，以淋巴肉瘤多见。恶性淋巴瘤可见于小肠的任何部位，而以淋巴组织丰富的回肠远端为好发部位。早期在黏膜下层浸润，向外侵犯浆膜、肠系膜及其淋巴结；向内侵犯黏膜，可发生溃疡及结节状肿块，使肠腔呈中心性环形狭窄；或呈大小不等的肿块突入肠腔，呈现偏心性狭窄，并侵犯肌层、浆膜以及肠神经丛，使肠管张力减低，甚至出现肠麻痹。

【临床表现】　以腹痛为最常见症状，可为阵发性绞痛，常伴腹泻，或腹泻与便秘交替，多有发热，后期多消瘦，肠系膜受累时可有吸收不良综合征。半数病人可触及肿块。常见的并发症有肠套叠、穿孔及局限性腹膜炎。

【X线表现】　以钡剂造影为主，小肠灌肠造影对早期诊断及病变范围的确定帮助较大。常见的X线表现：

1.多发性大小不等结节状或息肉样充盈缺损，可伴有溃疡。

2.肠壁增厚、僵硬，管腔不规则的狭窄，或狭窄与扩张相间存在，或可呈偏心性狭窄。

3.黏膜下神经丛或伴肌层受累使肠张力低下而肠腔扩张，此时可无明显的结节及狭窄，范围一般较长，常无明确界限。

4.病变向外侵犯肠系膜及其淋巴结受累显著者，可表现为肠管外压及侵犯，并伴吸收不良征象。

5.上述表现多同时存在而以某一种表现为主，除此外，受累肠管位置多较固定。有并发症时可有相关征象。

【特别提示】　恶性淋巴瘤范围广泛，多发结节或息肉样充盈缺损，病变肠管可松弛扩张，黏膜破坏较晚等为淋巴瘤特征。病变局限，不规则的偏心性充盈缺损，境界清楚，黏膜于早期即破坏并导致梗阻者多为小肠癌。