脏腑经络辨证为核心，多种辨证方法相结合

脏腑经络辨证是根据不同脏腑及其经络的生理功能及病理反应，对所出现的疾病证候进行分析，并归纳其在异常状态时的病变规律，借此用以推究病机，判断病位，核定病性，权衡病势，判别预后以做出确切的诊断，为治疗提供依据的一种辨证方法。这种辨证方法导源于《内经》，实际具体应用于《金匮要略》。《金匮要略》主要针对内伤杂病，运用脏腑经络辨证，随证选用合适的治法方药，从而形成了脏腑经络辨证为核心的辨证论治体系。全书讨论内伤杂病病因病机、诊法、预防、治则、预后等，可以说无处不贯穿这一精神。

张仲景在《金匮要略》首篇开宗明义，首先以“肝病传脾”之论，概括其辨证论治的整体思维，简要论述了脏腑辨证方法的精粹。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇云：“上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”因为肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的传变。故“肝病传脾”是从人体内部脏腑相关的整体观念出发得出的认识，而“当先实脾”“四季脾旺不受邪，勿补之”，则以肝脾关系为例论述五脏间的亢害承制，体现中医整体观与辨证论治的统一。

《金匮要略》针对多种疾病，随证选方，也可以看出张仲景非常重视脏腑辨证。如《金匮要略》在治疗：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”与在《妇人杂病篇》中治“转胞不得溺”同用肾气丸主之，皆源于腰为肾之外候，二者同为肾阳不足，无力蒸腾水液，气不化水，膀胱癃而为闭，故该方专以温补肾间之阳，肾气充旺，气化水行，则自无便溺不利之证，体现了脏腑表里的关系。再如《金匮要略》治疗消渴病，论厥阴消渴，论阳明胃热消渴，论男子消渴肾气丸证，也体现了辨脏腑辨证选方的思路。而对于虚劳，《金匮要略》则从五脏气血虚损立论，将复杂的虚劳病概括为气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚，以及虚中夹实等类型，尤其重视脾肾。综合全书心系疾病诸证候，有主治心阳虚的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，有主治心肺阴虚的百合地黄汤证，有主治心阴阳两虚的炙甘草汤证，有主治脏躁阴虚的甘麦大枣汤证，有主治心肝血虚的酸枣仁汤证，有主治心阳虚痰阻心窍的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，有主治寒痰凝滞、心脉痹阻的瓜蒌薤白桂枝汤证等。现代临床常见的心系疾病证候几乎都被包含在内。

在病证分类方面，《金匮要略》也非常重视以脏腑病变为依据而命名病。如《金匮要略》论饮证，不仅有水走肠间、走四肢、留胁下、停胸膈之分，而且还分列了水走五脏的证候。指出：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸”。论述了水在不同内脏的不同表现，其表现皆是相应内脏功能失调及其经络循行部位的症状，体现了《金匮要略》重视脏腑经络辨证的精神。而《金匮要略》论水气病，也有五脏水之名，实际上都体现了《金匮要略》重视脏腑辨证的精神。

《金匮要略》判别疾病预后，也常根据在脏在腑分别论之。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》篇指出：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏则死，入腑则愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知身和，汗自出，为入腑，即愈……脉脱入脏即死，入腑即愈。”以脉领证，认为寸脉沉大而滑，沉脉提示为邪实，滑脉提示有气机逆乱，邪实与气逆相搏击，就可以导致卒厥。至于卒厥之预后，一般说来，血气入脏，病位深则死，邪气入腑，病位浅可愈。临床观察发现：唇口发绀，身冷，或有冷汗淋漓者，提示血气入脏故死；身体无冷凉、知觉正常，自然正常汗出，提示血气入腑，故为可治。若脉有脱象，也提示邪气入脏故死。这种以邪气脏腑深浅判断疾病预后的思路，在中风等急症救治中，至今仍具有重要的指导意义。

另外，《金匮要略》还有一篇是专门论述五脏病变及其五脏死证表现者，即《五脏风寒积聚病脉证并治》篇。可以说是脏腑经络辨证之奠基。所谓中风、中寒，并不真正是风邪、寒邪所伤，实际上是张仲景对脏腑疾病分阴阳的另一种表述方法。或为偏于阳邪所伤、偏于阴邪所伤所见症状的归纳。

论曰：“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肺中寒，吐浊涕。肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。”指出肺中风病的表现，可见口中干燥，气喘，身体沉重，眩冒，肿胀。肺中寒的表现，可见咳吐浊痰涕唾。肺死脏的表现，可见脉浮无根，浮取无力，按之弱如葱叶，提示肺气将绝，故而主死。所论皆肺之主气，主宣发肃降，通调水道功能失职所致。

论曰：“肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。”肝中风的表现，头摇目跳，两胁疼痛，行走失常，喜食甘甜。肝中寒的表现，两臂不能上举，舌根干燥，善太息，胸痛，转侧不能，食则呕吐、汗出。肝死脏的表现，可见脉浮取无力，按之如索摆动，或曲行蛇形，提示肝之真脏气衰故死。此“如索不来”，王暴魁教授认为是河南土语，即“如绳索摆动”之意。所论皆肝主风，开窍于目，经络循于胸胁，主情志，主筋功能失职所致。

论曰：“心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰为癫，阳气衰为狂。”指出心中风的表现，翕翕发热，身不能起，心中饥饿感，食即呕吐。心中寒的表现，患者心中不舒，心中如啖蒜状，甚至心痛彻背，背痛彻心，像有虫钻一样。脉浮者，得吐可解。心伤者，其人疲乏易倦，头面红赤，自觉下重，心中痛而烦，发热，当脐跳动，脉见弦象。心死脏的表现，浮取实脉如麻豆，按之躁疾异常者，提示心气将绝，故死。不正常悲哭，魂魄不安，是血气不足所致，血气不足属于心，心气虚者，患者容易恐惧，合目欲睡眠，则可梦见远行而精神离散，是魂魄妄行所致。至于“阴气衰为癫，阳气衰为狂”与《难经》“阴盛则癫，阳盛则狂”相抵触，可能是癫狂发病的两个方面。《难经》言其常，《金匮要略》言其变。狂多热实，日久可以伤阴，转而为癫；癫多阴盛，阴盛虚阳浮越也可致狂。即《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证之类。所论皆心主神明，主血脉诸功能失职的表现。

论曰：“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯，洁结状如摇者，死。”意思是说，脾中风，临床可表现为发热、行动不利如醉酒，腹中烦闷沉重，气短，皮肤眼目震颤跳动。脾死脏的表现，脉轻取大坚无柔和之意，重取像压着杯子，脉也见动摇不定之象，提示脾气将绝，故死。在此原文未及脾中寒之证候，当有阙文。

论曰：“肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。”意思是说，肾死脏的脉象，轻取则坚，重取则乱如转丸，在沉取仅见于尺中，提示肾气将绝，故死。在此原文仅论及肾著的表现与治疗以及肾死脏的表现，未及肾中风、中寒之证，当有阙文。《金匮要略》原书于此篇应该是全面系统论述了肺肝心脾肾五脏中风、中寒以及死证的典型脉证。可以说是后世脏腑辨证的奠基之论。影响深远，至于今日，甚至有诊病必论脏腑之势。

但是，应该指出的是，《金匮要略》虽然重视脏腑经络辨证方法，而临床实际应用的辨证方法还包括多种，如病因辨证、三阴三阳辨证方法等，在《金匮要略》所论病证诊治中均有应用，包括后世医家归纳的所谓八纲辨证方法、三焦辨证方法、分期辨证、卫气营血辨证方法等，在《金匮要略》其实也有论及。

对于病因辨证，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒伤于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。”明确指出不同病邪致病部位和临床特点不同。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》篇则具体分别论述湿邪、风湿、暑热、暑湿诸邪所致的不同疾病及其治疗方法。属于病因辨证方法的具体应用。

而《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》所谓“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉……太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之……太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”分别论述了太阳卫阳亢实和卫阳不足体质之人，感受风邪导致刚痉和柔痉的不同表现和治法方药，具体应用的是典型的三阴三阳辨证方法。《金匮要略·水气病脉证并治》篇也指出：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”认为太阳卫阳亢实体质之人，感受外邪，可以引起风水发病。其治疗，《金匮要略》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”认为可行即疏风散邪、宣肺利水之汗法。对于少阴肾虚水肿，则不可发汗。《金匮要略》指出：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便则难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死……水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤。”认为水病脉沉，提示少阴阳虚，治疗当以麻黄附子汤以温肾阳兼以宣肺利水。可见，《金匮要略》治疗杂病也常用三阴三阳辨证方法。

对于八纲辨证，《金匮要略》虽无其名，却处处强调阴阳表里虚实寒热分治。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”是论病有表里。指出寸脉浮，提示病在表，尺脉浮，提示病在里，可以表现为腰痛背强不能行走，兼见短气疲乏等。又曰：“厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”是论病分阴阳。指出阳盛阴虚则病，有阳无阴，则为厥阳，可致发病甚至可以致死。“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。”是论证有虚实。认为呼吸气促，可由于中焦邪气壅实，也可由于肺肾之虚。虚实不同，治各有别。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇更指出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之……腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”强调治疗腹满应详分寒热虚实，治当根据寒者热之，热者寒之，实则泻之，虚则补之的精神，辨证治疗。类似实例颇多，足见《金匮要略》辨证方法，实际上已经包含了八纲辨证的科学内涵。

至于分阶段、分层次、分期辨证的思路，《金匮要略》也多有论及。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》论肺痈曰：“寸口脉微而数，数则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸气不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”以脉领证，客观叙述了肺痈发生发展的全过程及其病机转变。所谓伤卫、伤营，伤皮毛，伤血脉，与后世温病学家卫气营血辨证可以说是一脉相承。著名中医专家吕仁和教授临床擅长于治疗糖尿病、肾病等，非常强调分层次、分阶段、分期辨证治疗，提出的糖尿病分期分型辨证标准，经中华中医药学会糖尿病分会专家讨论通过，被作为行业标准在全国推广。实际上是受到了《内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”之论和《金匮要略》分阶段辨证治疗思路的启发。

对于三焦辨证方法，《金匮要略》则有上中下分布辨证的论述，与后世三焦辨证颇多相类。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》篇指出：“息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。师曰：息而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”详细描述了病在上中下三焦所致呼吸异常的不同特点，认为病位不同，治疗方法当有不同。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇则指出：“三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗尿失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。”明确指出三焦气竭的不同表现，实际上皆当见于危急重症。《金匮要略》所以说“不须治，久自愈”，当是上下焦气竭而中焦胃气尚存故也。此乃强调中焦胃气较之上焦、下焦之气更为重要之意。并不是说不必治疗。同篇又说：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者多鹜溏；有热者肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”明确了上焦、中焦、下焦有热的不同表现和常见病证。这上中下分证的思想与后世温病学家的三焦辨证方法，不能说不存在学术联系。《金匮要略》于此篇还以进一步以积聚为例，对分布辨证方法进行了系统阐释。指出：“病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气街。脉出左，积在左；脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之。”继承《难经》有关积聚之论，认为积证是脏病难治，固定不移；聚证，是腑病，容易治，其形态可变，发作有时；馨气，表现为胁下痛，按之痛减，时有复发。而对于诸积脉法，典型脉象是脉细而附骨。脉细附骨见于寸口，积证病位在胸中；略微稍出寸口，提示积证病位在喉中；见于关上，提示积证病位在脐旁；关脉偏上，提示积证病位在心下；略微稍下关脉，提示积证病位在少腹；见于尺中，提示积证病位在于气街之部。脉出见于左，提示积证在左；脉出见于右，提示积证在右，脉左右俱见，提示积证在中央，总“上以候上，下以候下，中以候中”“左以候左，右以候右”之意。至于“各以其部处之”，则提示积证部位不同，治疗方法当异。正是分部辨证治疗的思路。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇也指出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分；在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元。脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀。冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。”在此张仲景再一次提出妇女因虚、积冷、结气所致在上、在中、在下诸病及其不同表现，也是上中下分部辨证的方法。至今对于我们临床仍有重要的指导意义。如治疗风湿痹分部用药，上肢用姜黄、桂枝、桑枝，下肢用木瓜、牛膝、萆薢，腰痛用续断、桑寄生、狗脊等，也可以认为是《金匮要略》辨证思路进一步具体化。